超聲多模態評分對原因不明復發性流產妊娠結局的預測價值

仇同菲

天津市第一醫院彩超室 300150

原因不明復發性流產(URSA)是指在妊娠早期或中期曾連續3次或以上發生胎兒丟失,其發病機制復雜,臨床上對其病因尚未明確,URSA患者多次流產后極易造成宮腔粘連,進一步導致不孕癥,對育齡期女性的生理及心理產生極大的傷害[1]。根據早發現、早干預的原則預測URSA的發生對改善URSA史孕婦的妊娠結局具有重要作用。臨床研究發現,URSA的發生與子宮內膜容受性(ER)、子宮動脈血供應密切相關,前者是胚胎在子宮內著床的主要因素,后者是影響胚胎生長發育的關鍵[2]。子宮動脈血供應是評估ER的指標之一,且研究顯示當子宮內膜厚度<7mm時,孕婦的持續妊娠率較低[3]。超聲醫學檢查是目前臨床上常見的產科診斷手段之一,常見的方法為二維超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像,但單一的超聲檢查存在一定的局限性[4]。超聲多模態評分是結合多種超聲檢查方法,多角度、多方面評估病情變化的一種手段,可彌補單一超聲檢查的不足[5]。本研究采用二維超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像對URSA史早孕的82例患者進行隨訪觀察,探討超聲多模態評分對URSA史早孕患者妊娠結局的預測價值,為臨床提供研究數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年5月我院收治的82例具有URSA史早孕的患者,年齡22～37歲,平均年齡(30.57±4.48)歲。納入標準:(1)URSA的診斷參考《婦產科學》[6]中的標準,自然流產史≥3次;月經周期規律,經量屬正常范圍;流產原因未明確;超聲檢查子宮、卵巢及其他附件無異常。(2)患者對本研究知情同意。排除標準:(1)具有傳染性疾病(結核病、艾滋病等)。(2)伴有甲狀腺、糖尿病等分泌類疾病。(3)子宮內存在息肉、子宮肌瘤或子宮畸形者;(4)夫妻任一一方存在染色體異常者。(5)存在家族遺傳病史;本研究符合世界醫學協會赫爾辛基宣言要求。

1.2 方法

1.2.1 子宮內膜超聲多模態檢測方法:所有患者均在孕周7～9周進行彩超檢查,采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE,Voluson型)頻率5～8MHz,RIC6-12-D型陰道探頭。所有研究對象均取膀胱截石位,將避孕套套于超聲探頭上,涂抹適量耦合劑后緩慢放入陰道內直至陰道穹窿處。(1)首先采用二維灰階超聲在子宮正中長軸切面距離子宮宮腔底部約20mm處測量子宮內膜厚度;觀察子宮內膜回聲,確定子宮內膜形態類型(A型、B型、C型);固定探頭于子宮正中長軸切面,查看子宮內膜運動波頻率與類型,保持3min,子宮內膜運動主要分為5個類型正向波、負向波、靜止波、雙向波及局部蠕動波。(2)彩色多普勒超聲模式觀察子宮內膜及內膜下血流灌注情況,主要分為三個類型Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。(3)能量多普勒血流成像調至敏感狀態,仔細觀察子宮內膜血流分支情況,采用三維模式,以VOCAL軟件角度取30°,手動勾畫6個切面的子宮內膜輪廓,軟件計算子宮內膜體積及子宮內膜血管血流指數。所有操作均由同兩名超聲工作經驗豐富醫師獨立完成,并根據工作經驗進行診斷,意見不一致則協商解決。

1.2.2 子宮內膜超聲多模態評分標準:對每個研究對象的子宮內膜厚度、內膜類型、內膜運動等6項指標分別進行賦值,上述所有項的賦分之和即為超聲多模態評分,總分為6～18分,分值越高則表示ER越好,持續妊娠概率越高。賦值標準見表1。

表1 子宮內膜超聲多模態賦值標準

1.2.3 隨訪妊娠結局:每月門診復查觀察研究對象的妊娠結局,根據孕12周內是否發生流產為隨訪結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0軟件分析數據,計數資料用n或“%”描述,兩組見比較用χ2檢驗;兩種檢測方法的一致性采用Kappa一致性檢驗,Kappa系數0.75～1則一致性好,0.4～<0.75則一致性中等,0～<0.4則一致性差;繪制受試者工作特征曲線(ROC)評估預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪妊娠結局結果 在82例具有URSA史的早孕患者中,經過隨訪妊娠結局顯示,有23例發生流產(28.05%),剩余59例未流產(71.95%)。

2.2 超聲多模態評分與隨訪妊娠結局結果一致性分析 二維灰階超聲與彩色多普勒超聲模式均預測42例流產(陽性)、40例未流產(陰性),其中二維灰階超聲15例經隨訪妊娠結局明確為真陽性、32例均為真陰性,彩色多普勒超聲18例真陽性、35例為真陰性,二者與隨訪妊娠結局一致性均一般(Kappa=0.155、0.300,P均<0.05);能量多普勒血流成像預測39例陽性、43例陰性,其中20例經金標準明確為真陽性、40例明確為真陰性,能量多普勒血流成像與隨訪妊娠結局一致性中等(Kappa=0.452,P<0.05)。見表2。根據流產與未流產不同妊娠結局患者,分別統計其超聲多模態評分為(11.04±2.13)分、(15.25±1.96)分,差異具有統計學意義(t=8.528,P<0.05)。

表2 超聲多模態評分與隨訪妊娠結局結果一致性分析

2.3 超聲多模態評分對URSA妊娠結局預測價值對比 超聲多模態模式以12分為最佳截斷值,預測URSA患者妊娠結局的準確度均高于二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒血流成像的準確度(χ2=20.997、13.701、6.722,P均<0.05)。經ROC曲線分析,二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒血流成像與超聲多模態評分預測URSA史早孕患者的妊娠結局的曲線下面積(AUC)分別為0.511、0.682、0.830、0.963,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3和圖1。

圖1 超聲多模態評分預測URSA妊娠結局ROC曲線圖

表3 超聲多模態評分對URSA妊娠結局預測價值對比

3 討論

URSA給育齡期女性帶來較大的身體傷害,頻繁流產極易造成感染、子宮穿孔甚至死亡。臨床研究顯示,復雜性自然流產(RSA)常見病因包括染色體異常、內分泌異常、遺傳因素及子宮結構異常等,但URSA的病因尚無法用上述影響因素解釋,臨床上對URSA的發病機制無法明確[7-8]。有學者指出[9],URSA與子宮內膜厚度、內膜形態、內膜運動、內膜體積及內膜下血流分布等情況有關。二維超聲技術對子宮的體積及血流灌注情況評估準確性相對較低,臨床應用存在一定的局限性。隨著超聲技術的不斷精進,超聲多模態評分在產科診斷中得到應用,彩色多普勒超聲能對內膜血流灌注進行清晰顯像,能量多普勒血流成像能測定內膜體積及內膜血管血流指數[10]。新型超聲技術突破了二維超聲的局限性,提高了病情的診斷率。

本研究隨訪觀察研究對象的妊娠結局,經統計顯示,孕12周內,82例早孕患者中,有23例發生流產(28.05%),與薛娟等[11]報道結果相似。二維灰階超聲已在產科檢查中廣泛普及,以回聲技術呈二維成像對子宮、卵巢及其附件做形態檢查,通過黑白層次反映灰度的分層等級,但受回聲局限性較強,易存在誤診[12]。彩色多普勒超聲在二維灰階超聲的基礎上引入彩色多普勒技術,以彩色顯示血流信號,不受二維圖像限制,被稱為“非創傷性血管造影”,但對掃描角度的變化及血流方向依賴性相對較大。谷美玉等[13]采用彩色多普勒超聲聯合血漿D-二聚體檢測早孕期先兆流產患者的妊娠結果,單一超聲檢查的子宮動脈的PI、RI的準確率分別為84.78%、86.67%,低于聯合檢測準確率95.11%。能量多普勒血流成像較彩色多普勒超聲可檢查更敏感、更微小的血流信號,且沒有彩色混疊現象,更有助于血流灌注的彩色顯像。黃麗英等[14]將能量多普勒血流成像應用于檢查早孕不明原因陰道出血臨床懷疑早孕不全流產患者,對預測早孕不全流產具有較好的診斷價值。

本文將上述三種超聲模式進行整合對有URSA病史的孕早期患者妊娠結局進行預測,其靈敏度95.65%、特異度86.44%,分別有1例漏診、8例誤診,該診斷模式準確率較高達到89.02%,主要原因為:以二維灰階超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像三者結合的超聲多模態模式能更加準確地評估子宮內膜和內膜內血流情況,可多方面、整體性地評估ER,且超聲多模態評分無創、安全、可重復操作,有效避免了單一超聲與單一參數的局限性。吳新榮等[15]研究結果顯示,超聲多模態評分與血流參數聯合預測URSA患者流產的靈敏度為83.33%,特異度為83.87%,具有較好的預測價值。本研究進一步經ROC曲線顯示,超聲多模態評分對URSA患者妊娠結局的預測效能為0.963,優于二維灰階超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像的單一應用,說明超聲多模態評分對URSA患者妊娠結局預測準確度更高,有助于臨床盡早給出針對性治療方案,改善妊娠結局。

綜上所述,超聲多模態評分對URSA患者妊娠結局的準確度較高,有較好的診斷效能,對URSA患者妊娠結局的臨床診斷提供有力的參考,值得臨床廣泛推廣。