丁苯酞氯化鈉在3～4.5h時間窗ACI患者中的應用分析

常國寧 康進忠 郭 嚴 時高波

河南省安陽市中醫院腦病科 455000

急性腦梗死(ACI)是血管、血流動力學異常造成大腦動脈狹窄和堵塞,臨床顯示,3～4.5h時間窗給予血流再灌注,能夠降低腦細胞損傷率。rt-PA靜脈溶栓主要用于急性腦梗死超早期治療,通過降解血栓中的纖維蛋白,挽救缺血半暗帶,具有較高的臨床效果,已經成為成熟技術。但臨床調查顯示,rt-PA靜脈溶栓在臨床上的改善率為33%～35%,大部分患者仍不能受益[1]。丁苯酞氯化鈉注射液對急性腦缺血梗死神經功能損傷有修復作用,聯合治療或許能夠更為有效改善患者預后,基于此,本文旨在探討丁苯酞氯化鈉聯合rt-PA靜脈溶栓在3～4.5h時間窗ACI患者的效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2019年7月—2021年3月99例時間窗3～4.5h ACI患者作為觀察對象,以抽簽法分組:對照組49例,其中男25例,女24例;年齡30～70歲,平均年齡(51.64±11.34)歲;梗死部位:前循環19例,后循環30例;收縮壓(122.52±7.61)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓(88.27±3.24)mmHg。研究組50例,其中男25例,女25例;年齡30～70歲,平均年齡(50.61±10.69)歲;梗死部位:前循環20例,后循環30例;收縮壓(124.24±7.26)mmHg,舒張壓(89.19±4.18)mmHg。兩組一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:均符合急性腦梗死診斷標準[2];經腦CT檢測后無顱內出血;溶栓時間<4.5h;經患者及患者家屬同意并簽訂知情權同意書。排除標準:依從性較差;合并凝血功能異常;顱內有腫瘤。

1.2 方法 對照組予rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co,KG,注冊證號S20110052)靜脈溶栓治療,總劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg),總劑量的10%在1min內靜脈推注,剩余的90%在1h內靜脈滴注。溶栓后予以常規溶栓后治療,療程15d。研究組在此基礎上增加丁苯酞氯化鈉注射液(成都市大華藥業有限公司,批準文號H20050299)靜脈滴注,發病后的48h之內開始給藥,2次/d,25mg(100ml)/次,滴注時間需>50min,用藥時間間隔需>6h,療程15d。

1.3 觀察指標 (1)神經功能:于治療前及治療15d后,采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組患者治療前神經功能缺損情況,總分42分,分值高低與患者神經缺損程度呈正相關。于治療15d后采用改良RANKIN 量表(mRS)評價兩組患者。完全無癥狀為1級;有癥狀,無明顯功能障礙,能完成日常工作為2級;殘疾,需部分幫助,但能獨立行走為3級。(2)血管內皮功能指標:采集患者空腹靜脈血5ml,以酶聯免疫分析法檢測兩組患者治療前及治療15d后,一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)水平。(3)出血性轉化(HT)相關指標:觀察兩組患者治療15d HT發生率;HT可分為HTⅠ型和HTⅡ型;HTⅠ型沿梗死灶邊緣的小點狀出血,HTⅡ型梗死灶內多個融合的點片狀出血。采集患者空腹靜脈血5ml,采用邁瑞全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前及治療15d后基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)及血漿細胞纖維連接蛋白(c-Fn)水平。

2 結果

2.1 神經功能 治療后,研究組NIHSS評分較對照組低,無癥狀人數較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經功能評分對比

2.2 血管內皮功能指標 治療后,研究組NO水平較對照組高,ET-1水平較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管內皮功能指標對比

2.3 出血性轉化相關指標 治療后,研究組HT發生率及MMP-9、NSE、c-Fn水平較對照組低,VEGF水平較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后出血性轉化相關指標對比

3 討論

急性腦梗死是腦血管病中較為常見的類型,約占總體腦梗死的70%,多發于中老年人群。臨床研究顯示,在腦梗死發作3～4.5h時間窗挽救缺血半暗帶能夠減少卒中相關的殘疾和死亡率,改善預后[3-4]?，F臨床治療急性輕型缺血性腦卒中超早期患者多采用rt-PA靜脈溶栓,可降低血漿TXB2水平,阻止血栓的形成,從而拯救患者的神經細胞。但仍有部分患者經充分治療后,神經功能改善不明顯,有待進一步改進治療方案。

急性腦梗死會導致腦部缺血、缺氧,造成能量耗竭,內環境失衡,細胞內鈣超載,致使腦血管屏障功能改變,腦血管內皮細胞損傷,使動脈血流暫時阻斷再通后,造成血管反應性充血,促使誘導血管發生擴展反應的作用減弱或消失,形成血栓,加重病情進展。NO水平在血管舒張和神經功能改善上起重要作用;ET-1是最強和持續時間最久的縮血管活性多肽;當急性腦梗死發生后,可促使NO水平降低,ET-1水平增高。實驗結果顯示,治療后兩組患者ET-1水平下降,NO水平均升高,且研究組優于對照組,說明丁苯酞氯化鈉聯合rt-PA靜脈溶栓能夠修復患者內皮功能。rt-PA是一種糖蛋白,可激活纖溶酶原成為纖溶酶,改善血液循環,使腦部得到正常血液供應,從而間接減少內皮細胞損傷,提高患者生活質量。但rt-PA靜脈溶栓不能緩解患者體內的過氧化物自由基,致使自由基再次損傷內皮細胞。丁苯酞氯化鈉是消旋正丁基苯酞的一種,能夠通過調節機體花生四烯酸濃度,升高腦血管內皮細胞PGI2、NO水平,同時抑制谷氨酸生產,降低自由基活性,升高抗氧化酶濃度,從而有效改善局部血液循環,抑制血小板聚集,減輕患者腦梗死程度,修復因缺血受損的神經元細胞,有效改善患者神經功能[5]。

腦動脈被栓塞后,經血流沖擊,栓子發生碎裂、溶解,形成較小的栓子,增加腦出血發生率。文獻報道顯示,出血性轉化的發生與溶栓治療、梗死面積、神經功能損害程度及基底膜成分破壞有關[6]。其中MMP-9主要參與降解細胞外基質和血腦屏障的破壞,可間接損害神經功能,造成梗死面積增大,引發側支循環,造成新生毛細血管破裂;c-Fn屬于基底膜成分,減少易出現腦微血管基底膜破壞,通透性增大,引發出血;NSE其活性改變同神經損傷所致的許多神經性疾病關系密切;VEGF丟失會導致血管壁損傷,血管通透性增高,引發出血。實驗結果顯示,兩組患者HT發生率、MMP-9、NSE、c-Fn水平下降,VEGF水平升高,且研究組優于對照組,說明丁苯酞氯化鈉聯合rt-PA靜脈溶栓能夠減少患者出血率。rt-PA靜脈溶栓通過將纖溶酶原分解為纖溶酶,分解血栓及凝血因子Ⅴ和Ⅷ,改善機體血流變學水平,從而溶解較小的栓子,降低血管內壓,防止破裂,但rt-PA靜脈溶栓會降低機體內纖維蛋白原,當纖維蛋白原水平降低>2g/L,易并發出血癥狀,因此在使用時需經常檢測患者纖維蛋白水平,謹慎使用[7]。丁苯酞注射液通過促進患者腦血管內皮的NO、前列環素水平升高,減低細胞內鈣離子濃度,抑制谷氨酸釋放,提高腦部缺血區血流量,保護神經細胞,同時丁苯酞注射液能夠改善機體內血友病因子的水平,介導血小板聚集,在受損血管處迅速形成血凝塊,并不會導致血管再次堵塞。

NIHSS量表和改良RANKIN 量表是評估患者神經功能的工具,為后續的用藥提供參考價值。結果顯示,研究組NIHSS評分、無癥狀人數較對照組高;說明丁苯酞注射液聯合rt-PA靜脈溶栓能夠改善神經功能。聯合用藥能夠在一定程度上改善患者神經功能及腦部血液循環,抑制腦部血栓形成。但本文未對患者的用藥最優劑量進行探討,無法發揮更好的藥效。今后實驗會彌補上述不足,進一步探討。

綜上所述,rt-PA靜脈溶栓聯合丁苯酞氯化鈉在3～4.5h時間窗ACI患者效果好,通過溶栓和保護神經細胞,修復內皮細胞,改善神經功能,避免出血發生率。