急性一氧化碳中毒發生遲發性腦病的相關因素分析

劉瑩，盧寧

遼寧葫蘆島市中心醫院急診科，葫蘆島 125000

急性一氧化碳（CO）中毒，也可稱為煤氣中毒，是一種常見內科急癥，在急性中毒疾病中該疾病具有較高的致死率，對人們生命健康危害性較大。一氧化碳由不完全燃燒的有機化合物產生，無色無味，可與血紅蛋白結合，其與氧氣結合的能力更高，解離為氧合血紅蛋白，嚴重者會導致多器官系統受損，最為嚴重的表現為腦、心、肺等對氧敏感器官，嚴重影響大腦皮質功能，輕微癥狀者會出現呼吸困難、頭痛、眩暈等，中度表現為意識不清、昏迷、惡心嘔吐等，嚴重者表現為呼吸抑制、心律失常、心肌受損等情況，甚至可能會死亡[1]。急性一氧化碳中毒引起的死亡在世界范圍內都較常見，具有區域性和季節性，主要是因吸入高濃度一氧化碳引起，調查研究顯示，我國一氧化碳中毒的主要發生在北方城市，原因多為煤氣熱水器使用不當、炭火取暖、燃煤取暖、人工煤氣泄漏等[2]。該疾病的發病機制尚未明確，常規治療主要以保持呼吸道通暢為目的，包括氧療、早期高壓氧治療及藥物輔助治療等，但總體效果不甚理想，重癥CO中毒患者致殘致死率較高，發病后治療周期較長且預后差，為改善預后，需要尋找影響預后的相關因素并進行積極干預。本研究旨在分析急性一氧化碳中毒患者的臨床特征，分析影響因素及患者轉歸結局等，為患者的早期干預提供參考意見，最大限度降低中毒對患者造成的損傷，提高患者后續生存質量。

1 對象及方法

1.1 研究對象 本回顧性研究納入2020 年1 月至2022 年8 月我院177 例符合急性CO 中毒診斷的患者，回顧性分析納入患者CO 中毒病例及隨訪資料。本研究經過我院倫理委員會批準。納入標準：①有CO 接觸史；②化驗動脈血氣碳氧血紅蛋白大于10%或CO定性分析陽性；③CO 中毒前認知功能正常；④于本院接受完整治療。排除標準：①已經確診CO 中毒復診患者；②交流困難；③合并嚴重基礎疾病及心肺功能障礙；④中毒前確診精神分裂、抑郁癥等精神疾病；⑤患者有惡性腫瘤，預計生存時間＜1 年；⑥患者既往存在嚴重腦病創傷史、手術史；⑦患者不能配合完成隨訪。

1.2 方法 采集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、發病時間、地域以及中毒原因等，詢問患者既往是否有冠心病、糖尿病、高血壓、飲酒史和吸煙史等。對患者進行隨訪，記錄終點事件。Spearman 相關性分析與CO 中毒遲發性腦病相關的影響因素。

遲發性腦病診斷標準：參照《內科學》（第9 版）中遲發性腦病的診斷標準，患者在搶救蘇醒后2～60 d內出現癡呆、木僵、定向障礙、行為異常、帕金森綜合征，去皮質狀態及感覺運動障礙，并經頭顱核磁檢查可發現腦部脫髓鞘改變，將符合上述標準者定位遲發性腦病。

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分標準：包括睜眼反應、語言方面、運動方面共3 個方面。3 項合計15 分為正常，12～14 分為輕度昏迷，9～11 分為中度昏迷，8 分以下為重度昏迷，4～7 分提示預后極差，4 分以下提示生存率極低。

1.3 統計學分析 數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計數資料采用例數（n）和率（%）表示，以χ2檢驗對比。計量資料以表示，組間比較行t檢驗。使用Spearman 相關性分析與CO 中毒遲發性腦病相關的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入177 例CO 中毒患者的臨床資料，其中男性91 例（51.41%），發病年齡集中在60 歲以上，共86 例（48.59%）；發病時間集中在凌晨4～ 8 點，共42 例（23.73%）；地域主要集中在農村，共139 例（78.53%）；文化程度主要集中在初中及以下，共113 例（63.84%）；中毒方式以取暖方式不當為主，共107 例（60.45%）；中毒場所主要在家中，其中主要中毒方式為生活燒煤炭供暖，共132 例（74.58%）。見表1。

2.2 與CO 中毒遲發性腦病發生相關的影響因素 177 例患者中死亡2 例，發生CO 中毒遲發性腦病患者18 例（10.17%）。既往有無基礎病（心血管病，高血壓，糖尿病，腦梗死）（r＝0.356，P＝0.027）、就診時間（r＝0.454，P＝0.010）、昏迷時間（r＝0.658，P＜0.001）、GCS 評 分（r＝-0.343，P＝0.029）及早期出現臟器損害（包括急性肝損傷，急性腎損傷）（r＝0.729，P＜0.001）均與CO 中毒遲發性腦病發生相關。既往有基礎病患者發生遲發性腦病可能性更大，CO 中毒后可能會加重原有心腦血管病或新發腦梗死；177 例患者中最長就診時間為發病1 周后，就診時間長短與發生遲發性腦病相關，就診時間越長可能預后越差；研究患者中，昏迷時間最長達36 h，后續發生遲發性腦病，昏迷時間越長或GCS 評分越低，預后越差。

3 討論

急性CO 中毒是人吸入碳燃燒不完全的產物而引起的中毒情況，該疾病會損傷中樞神經系統，發病早期會出現頭暈、頭痛等癥狀，甚至出現心悸、面色潮紅，嚴重時可能導致患者死亡[3]。CO 生活中主要來源有機動車尾氣、汽油或含碳物質不完全燃燒以及吸煙等。生活中在燃燒煤炭取暖，在汽車修理間或車庫長時間工作，使用燃氣熱水器的衛生間和有壁爐的密閉空間，由于通風性較差，均易發生CO 中毒，若未及時發現，極易造成人員死亡。急性CO 中毒后發生遲發性腦病是目前患者費用支出的重要組成部分，估計全球每年造成超過數百億元的醫療支出,由于CO遲發性腦病缺乏早期的診斷標準和有效治療，所以遲發性腦病的發病率、病死率和致殘率仍然很高。由于該疾病的臨床表現是非特異性，而且會隨著患者既往健康狀況、CO 濃度、暴露時間以及個人體質的不同而不同，因此臨床特征也不同，早期重癥急性CO 中毒不易被發現，一旦發生遲發性腦病后致死致殘率較高，且預后差[4]。因此，早期識別可能發生遲發性腦病的急性CO 中毒患者是臨床醫師面臨的一項挑戰。本文旨在探討與遲發性腦病相關的危險因素，以便及早發現高風險患者并對其進行及時干預，防止遲發性腦病的發生。

本研究發現，177 例研究患者中發病年齡集中在60 歲以上，發病時間集中在凌晨4～ 8 點，地域主要集中在農村，文化程度主要集中在初中及以下，中毒方式以取暖方式不當為主，中毒場所主要在家中。60 歲以上人群的基礎疾病較多，這一結果主要由于煤炭取暖為北方主要的取暖方式，且農村人的文化程度偏低，缺乏安全意識，對于急性CO 中毒防治普及率仍比較低，加之人口老齡化，空巢老人獨自居住偏多，居住條件也較差，使用煤炭取暖中毒居多，獨自居住老人更不易被人發現，且農村交通受限，發現CO 中毒后轉運到具備高壓氧艙的醫療機構救治時間均較城市長，因此更易發生急性CO 中毒事件[5]。根據這一結果需對人們進行煤炭取暖的相關宣傳和健康教育，提高人們對CO 中毒的防范意識，減少CO 中毒發生率。

大部分CO 中毒患者在發病早期經過及時的高壓氧治療及藥物輔助治療后可無明顯后遺癥，但仍有一部分急性CO 中毒患者經過及時治療可度過2～60 d的假愈期后再次出現神經系統一系列功能缺損，即遲發性腦病，我國遲發性腦病的發病率為3%～70%［6］，一旦發生遲發性腦病會明顯降低患者生活質量，給患者和其家庭帶來嚴重的經濟和精神負擔。目前高壓氧治療是CO 排出體外最有效的方法，一旦發生急性CO 中毒，需要盡早脫離中毒環境，及時進行高壓氧或高濃度吸氧等治療，盡早使碳氧血紅蛋白解離，同時配合營養神經、抗氧化、糖皮質激素、改善循環等治療措施改善癥狀，需要時刻注意觀察遲發性腦病的發生。急性CO 中毒的臨床癥狀及其嚴重程度與碳氧血紅蛋白濃度無明顯相關性，實驗室檢查結果中碳氧血紅蛋白水平不能代表中毒嚴重程度，這是因為：①血液中的碳氧血紅蛋白飽和度受很多種因素的影響，如CO 中毒后脫離中毒環境過久使碳氧血紅蛋白已解離；②由于CO 對血紅蛋白具有高親和力，擴散到組織中的CO 可能不容易與血紅蛋白分離。即使早期脫離環境或早期氧療降低了碳氧血紅蛋白濃度后，體內仍可能殘留大量CO，但是研究表明碳氧血紅蛋白濃度不是遲發性腦病的危險因素[7]。

急性重癥CO 中毒患者易發生CO 中毒遲發性腦病，涉及氧化損傷、缺氧、免疫損傷等多種因素及病理反應[8]。本研究發現，177 例患者中死亡2 例，CO中毒遲發性腦病患者18 例（10.17%）。既往有基礎病（心血管病，高血壓，糖尿病，腦梗死）、就診時間、昏迷時間、GCS 評分及早期出現臟器損害（包括急性肝損傷，急性腎損傷）均是與CO 中毒遲發性腦病相關的影響因素。當患者合并基礎疾病（心腦血管疾病、高血壓、糖尿病）、就診時間越長、昏迷越久,早期出現臟器損傷（肝臟、腎臟）時，更容易出現CO 中毒遲發性腦病。此外，既往存在心腦血管疾病病史是CO 中毒遲發性腦病的危險因素。因為心腦血管疾患者存在不同程度的心、腦動脈硬化狹窄，這類患者相比于無心腦動脈狹窄的患者腦組織缺氧更為明顯，更容易發生遲發性腦病[9]。國外研究證明CO 中毒引起的遲發性腦病的發病機制與腦組織中碳氧血紅蛋白和CO 積累引起的氧合缺乏有關[10]。有研究顯示，急性CO 中毒患者中，飲酒史、吸煙史、男性、喪偶、重大精神刺激、重度昏迷、昏迷時間長、顱腦CT 異常、病理征陽性等均是遲發性腦病的危險因素。早期意識障礙可導致遲發性腦病的發生，其初始GCS 評分越低（分數越低昏迷越重）發生遲發性腦病的可能性就越大，而GCS ＜9 分可作為獨立危險因素[11]。

綜上所述，為對于急性CO 中毒患者，應盡早完善相關檢查，早期識別遲發性腦病的高危患者，尤其對于合并心血管病、高血壓、糖尿病、腦梗死基礎疾病、就診時間和昏迷時間長、GCS 評分低及早期出現臟器損害的患者進行風險評估及預后判斷，對其盡早進行干預治療，提高治愈率，降低并發癥，改善預后。