中醫推拿在便秘患者中的應用

何傳榮

大連醫科大學附屬第一醫院，大連 116000

隨著社會快速發展，生活方式及飲食文化的改變，受社會支持系統心理應激因素的影響，便秘患者逐漸增多，已經更廣泛地影響到人們的健康與生活，該病的診斷以及治療也越來越受到專家學者的重視，我國的中醫以及中西醫結合等學科也在進行便秘的基礎研究，在診斷及治療方面進行了較為全面的研究及廣泛的臨床實踐，其中中醫推拿在治療便秘方面具有較好的效果，現將中醫推拿在便秘患者中的應用做以綜述，以期為便秘的診治提供思路及依據。

1 便秘的概念、發病率及分型

1.1 概念 便秘是指一種（組）臨床癥狀，表現為排便困難和（或）排便次數減少、糞便干硬[1]。大多國外的“便秘診治指南”認為便秘屬功能性胃腸病[2]，是一種常見[3-4]或良性疾病[5]。中醫對于便秘的名稱除“便秘”外，有“后不利”“脾約”“大便難”“秘結”等，可作為獨立疾病出現，亦可作為多種其他疾病的伴隨癥狀。

1.2 發病率 數據表明，歐美國家便秘的發病率達14%～30%[3，6]，我國成人患病率為7%～20.3%[7]，且隨年齡增長，慢性便秘發病率相應增長，歐美≥65 歲人群中，男性患病率為16%，而女性為26%，年齡＞83 歲人群中，其男、女性患病率可達26%和34%[8]，國內多項調查也顯示，≥60 歲人群患病率達15%～20%[9]，老年住院患者的患病率高達33.5%[10]，農村與城市人口的患病率分別為7.2%和6.7%[11]，農村人口患病率高于城市。

1.3 分型 西醫便秘分型中《便秘外科診治指南》[11]將便秘分為結腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。根據便秘發生部位可分為結腸慢傳輸型、出口梗阻型和功能性排便障礙型[12]。而對于便秘中醫辨證分型主要分為以大便干結及腹脹或腹痛為主癥的熱積秘；以大便艱澀及腹中拘急冷痛，得溫痛減為主癥的寒積秘；以排便不爽及腹脹為主癥的氣滯秘；以排便無力、腹中隱痛，喜揉喜按為主癥的氣虛秘；以大便干結且排便困難、面色少華為主癥的血虛秘；以大便結如羊矢、口干欲飲為主癥的陰虛秘；以大便干或不干但排出困難、畏寒肢冷為主癥的陽虛秘[13]等七種。

2 中醫推拿治療便秘的機制

2.1 分子生物學機制 在推拿手法作用力作用于腹部時，產生生物電及能量轉換等信息傳導，從而刺激機體產生生物學效應，力會以機械波的形式傳入細胞，在細胞質或細胞核的效應部位轉變為生物效應，使細胞形態改變;機械力信號也可能在轉變成生物信號的過程中引起細胞的應答[14]，而影響ICC、腸神經元、腸平滑肌細胞等的增殖和凋亡。

此外，多項研究顯示，中醫推拿治療便秘與使用推拿手法調控腦腸肽表達有一定關系。姜慶宇等[15]研究發現腹部推拿可能改善便秘型腸易激綜合征患者的中樞神經環路致敏化以及腦腸肽表達,下調結腸組織CGRP、VIP、CCK 等腦腸肽的含量，從而有效調控腦腸互動途徑以治療便秘型腸易激綜合征。駱雄飛等[16]通過對腸動力障礙兔結腸組織中ENS 變化及ICC 和SMC 網絡超微結構觀察，分析腹部推拿可干預消化道動力產生與調節的基本功能單位，其調節IBS 胃腸動力障礙的作用可能與其對腸 ENS-ICCSMC 結構的影響有關，一定程度上揭示了中醫腹部推拿防治腸動力障礙性胃腸病的作用機制。此外，李華南等[17]進一步闡明腹部推拿可能是借助腦腸軸，改善大腦功能區，同時以VIP、SP 為橋聯，反饋大腦整合信號，激活離子通道，從而調節平滑肌細胞的收縮，發揮其在腸動力中的調控作用。

由此可見，推拿治療便秘的機制在于兩方面，直接作用是通過手法作用力，促使腸道發生形態及運動功能的改變，從而促進內容物在腸道內的運動與排泄。間接作用則是通過手法刺激神經傳導、反射，促進腸道蠕動，刺激分泌消化液，從而提高腸對于食物的消化吸收。

2.2 中醫機制 中醫認為便秘基本病機為大腸通降不利，傳導失司[14]。“夫腎主五液，津液潤則大便如常”，如過度勞累或進食辛辣物質，致使津液減少、大便干結，故陽明燥熱傷津；《癥因脈治?大便秘結論》中指出：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結”，則氣滯腑失通降[13]；《諸病源候論?大便病諸候》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也”，故寒邪凝滯腸腑，氣虛推動無力；此外，血虛腸道失榮、陰虛腸失濡潤、陽虛腸失溫煦[18]均為便秘之病機。除以上病機外，亦有濕、瘀所致的濕秘和瘀血秘。推拿通過手法作用力及穴位刺激，調和氣血、調節氣機樞紐、調理脾胃、行滯通腑、滋陰通便。

3 中醫推拿治療便秘的部位選擇

3.1 腹部推拿 腹內即腸腑，腹部推拿具有調和氣血、調節氣機樞紐、直接調治脾胃及大腸、增強胃腸蠕動，順氣導滯的作用。腹部推拿可整體調動消化系統，在促進胃腸蠕動同時，快速分泌消化液，腸道水分增多，而利于糞便排出。王敏等[19]對老年人功能性便秘開展腹部推拿法治療的研究結果顯示，總有效率達93.33%，高于對照組的63.33%。姜琳飛等[20]研究選擇在患者臍周10 cm 范圍內進行順時針的按摩，同時輔以拇指指腹按摩足底中下部結腸反射區，可有效緩解老年人的便秘癥狀，提升其舒適度。有研究者運用子午流注推拿法對中風后便秘患者50 例進行腹部推拿[21]，比較組間排便情況、大便性狀，均有統計學意義，同時在調節血清白蛋白、血紅蛋白、P 物質、VIP 水平方面，亦有一定作用。多項研究顯示，腹部推拿在不同人群的便秘干預中均具有積極作用，甚至能通過促進中風、多發性硬化等患者的腸道蠕動，來改善便秘癥狀[22]。一項針對慢性功能性便秘的前瞻性研究顯示，腹部推拿治療便秘的效果比進行藥物治療更明顯[23]。

3.2 背部推拿 徐心尉等[24]在文章中指出在針對老年功能性便秘患者的推拿過程中，強調腹背并重，背部推拿過程中，著重刺激背俞穴及脊柱旁神經根處。臟氣入膀胱經背俞穴，與督脈穴會于長強穴，按揉長強穴以松弛肛門括約肌，利于排便。按揉背俞穴，是以機械力的形式刺激內臟植物神經系統，通過神經體液調節促進分泌膠質細胞源性神經營養因子，促進胃腸蠕動。

3.3 四肢推拿 四肢穴位多具有清熱滋陰，增津液潤腸燥的作用，以遠穴治近腑[24]，通過對四肢穴位的推拿刺激，改善患者便秘癥狀。一項針對75 例老年卒中慢性便秘患者的研究[25]表明，行循手陽明大腸經為主的推拿21 d 后，結果顯示觀察組在緩解患者的便秘癥狀，包括糞便性狀、直腸及腹部癥狀等方面均優于對照組，具有統計學意義。

4 中醫推拿治療便秘的穴位選擇及手法

4.1 取穴 腹部推拿治療便秘常選取的穴位有章門、中脘、天樞、氣海[19]等，或取中脘、關元、下脘[21]等穴位，或聯合背部大腸俞穴同時取穴于腹部神闕穴、大橫穴[26]等。天樞為足陽明胃經之腧穴，亦是大腸經之募穴，對應的生理解剖位置為結腸，刺激此穴可調理腸腑，暢通中氣，可刺激腸道運動，治療腸道功能失調所導致的各種疾患[27]。中脘穴為胃經之募穴、八會穴之腑會，故臟腑疾病可選此穴。按摩此穴能理氣和胃，健脾行氣，其所對應的解剖位置有傳入胃腸的神經節段，故點按此穴可加快胃腸蠕動，促進糞便排出[28]。關元是小腸經的募穴，與大小便的調節有關，按壓關元穴能培元固本、補益下焦[29]。大橫穴為足太陰脾經上的腧穴，按摩此穴可治療腹痛和便秘等因腸胃不調所致疾病，有祛除體內寒氣、調理腸胃功能的作用[30]。神闕穴為任脈的經氣之海，按揉此穴可通腹絡、補益氣血、健脾和胃，虛證及實證的便秘均可取神闕穴，同時可根據證候選用相應的背部俞穴[13]。

背部推拿常取穴于大腸經之背俞穴，即大腸俞穴，其具有理氣降逆、調和腸胃的作用。大腸為“傳道之官”，主傳化糟粕，而便秘病在大腸，故可以刺激大腸俞穴調節經氣來達到理氣通腑之功效[31]。

手太陰肺經和手陽明大腸經通過經脈的絡屬構成“肺與大腸相表里”關系，基礎研究表明兩者相關調控物質（CCK8、CGRP、SP、VIP）具有相關性[32]。因此有研究選取手陽明大腸經予以干預，上肢取穴商陽、合谷、溫溜、下廉、手三里和曲池[25]，通過循經按摩，有效緩解患者的便秘癥狀。此外，足三里[33]在便秘治療過程中為常選穴位，足三里是足陽明胃經的主要穴位之一，按摩足三里可生發胃氣、燥化脾濕，保持腸道津液滋潤，利于排便。

4.2 推拿手法 用于便秘治療的腹部推拿手法包括揉、摩、推、按及振等的應用。患者取平臥位，腹部放松，沿順時針方向，在臍周10 cm 按摩，以大小魚際肌施力，手指貼于腹壁，以輕推、揉捏為主。雙手拱手成碗狀，掌面重疊，扣放于腹部，腕關節旋轉回繞[19]以揉腹；摩腹時肘關節微屈，腕部放松，五指伸直且自然分開，全掌平伏于腹部皮膚表面，以腕關節帶動手掌做緩和協調的環旋撫摸，頻次以40～60 次/分為宜[34]，治療便秘時以太極手法摩腹，以臍為中心，沿結腸解剖位置，利用掌部力量進行順時針環形推拿；推腹時自巨闕穴為起點到中極穴[26]，可通腑行氣、消積和胃，亦有研究[19]取鳩尾穴，以雙手拇指指腹對置按于此處，余指虛附于兩側，兩指自上而下同時向外側分推；按腹是用食指掌指關節按壓關元、氣海等穴，其他四指平放于腹部，右手小魚際按壓左手食指掌指關節背面，配合患者呼吸，施加一定壓力后微震，雙手緩慢上提，均勻有序、持續連貫；振法以上腹、中腹、下腹為序，雙臂伸直，一手腕關節背伸，五指并攏伸直，全掌貼于皮膚，另一掌疊壓上方，集前臂肌群輕微震動之力向下傳導，使震顫傳至組織深處，此法可激發全身陽氣，刺激脾胃，具有溫中健脾，溫陽補虛之功效。

穴位推拿手法各不相同。楊宇等[35]運用一指禪推法由膻中至關元，跪推施術于患者任脈一條線，然后以一指禪推法分別施于上脘穴、中脘穴、下脘穴、天樞、氣海、關元、內關、足三里、三陰交、太溪、脾俞、腎俞、大腸俞等穴，并結合摩腹手法治療老年性便秘，可有效改善其便秘癥狀，有效率達93.3%。卜云等[21]按照子午流注于中脘、下脘、氣海、關元等穴位進行點法推拿，聯合神闕穴進行隔姜灸，可有效緩解中風后患者的便秘癥狀。倪海平[36]根據老年人便秘辨證分型予以針對性的穴位按摩，拇指指腹按摩天樞、支溝、水道、豐隆、歸來等穴位，熱秘加合谷、內庭，氣秘加太沖、中脘，虛秘加氣海、足三里，冷秘還需按摩神闕及關元，手指略震動，手法用力由輕到重，以患者感到酸麻沉脹為度，100 例患者有效率為93%，高于對照組的75%。循經推拿手陽明大腸經[25]則用拇指的指腹推拿，拇指腹著力于穴位，借助手腕及臂力，由輕到重逐步加力，直至出現熱、酸、麻和脹的感覺后逐漸減壓。

5 討論及展望

通過對中醫推拿在便秘患者中應用的文獻分析，中醫推拿時傳統醫學里中醫外治法的重要組成部分[37]，在便秘患者的治療過程中，其推拿部位、取穴及手法各不相同又彼此相通，與近年中醫推拿對于便秘治療及機制探討、學術傳承等領域的進展息息相關。對于傳統醫學理論，如“肺與大腸相表里”理論認為肺與大腸通過經脈的絡屬構成表里關系，肺臟為里，大腸腑為表，通過動物模型研究[32]表明，在病理狀態下，大腸病模型動物的肺和結腸組織病理形態均出現一定程度的病理改變，而其他臟器無相應變化，說明肺與大腸之間存在同步改變關系。

同時，中醫名家的學術理論的總結與傳承是中醫學可持續發展與創新的重要途徑[38]，推拿學是中醫學術體系不可或缺的一部分，通過對名家學術理論、治療要點的總結，為便秘治療總結傳承經驗、不斷拓展新的思路。

隨著人口老齡化的發展，便秘患者日益增多，中醫藥作為中華文明瑰寶，可以與西醫優勢互補，在便秘患者中的應用，既可以減少疾病帶來的痛苦、改善生活質量，還能夠預防心腦血管疾病等突發事件[39]，從而減少醫療負擔，增強健康品質。

中醫推拿治療便秘的臨床應用及機制研究在不斷進展，但尚未形成統一的原則及機制，推拿部分、手法、穴位及順序各有不同，且支持理論較為廣泛，因此需要進一步完善大樣本的臨床研究，推動推拿在便秘患者治療中的發展。