醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗的產(chǎn)生與應(yīng)對(duì)研究

摘要：阻抗是醫(yī)療活動(dòng)中常見的會(huì)影響醫(yī)患溝通和診療效果的消極社會(huì)行為。該文以真實(shí)的醫(yī)生與老年患者的會(huì)話為研究對(duì)象，采用會(huì)話分析的研究方法，探究醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗現(xiàn)象的具體表現(xiàn)形式與阻抗話語的序列結(jié)構(gòu)特征，并結(jié)合醫(yī)生的應(yīng)對(duì)策略，分析阻抗及其應(yīng)對(duì)對(duì)醫(yī)生與老年患者之間權(quán)勢(shì)關(guān)系的展現(xiàn)和影響。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在醫(yī)療活動(dòng)中表現(xiàn)出沉默、重復(fù)、反問、質(zhì)疑、答非所問、轉(zhuǎn)移話題、異議、反駁、抱怨等形式的阻抗，醫(yī)生通常以重復(fù)提問、耐心解釋、積極回應(yīng)、認(rèn)可等方式應(yīng)對(duì)阻抗，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間權(quán)勢(shì)關(guān)系的平衡。

關(guān)鍵詞：阻抗;醫(yī)患交際;會(huì)話分析;表現(xiàn)形式;應(yīng)對(duì)策略;健康老齡化

中圖分類號(hào)：H136" " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " "文章編號(hào)：2096-4110（2024）12（a）-0018-06

A Study on the Manifestation of and Coping Strategies for Resistance in Interactions Between Doctors and Elderly Patients

WANG Xueying

（School of Foreign Languages and Cultures， China University of Mining and Technology， Xuzhou Jiangsu， 221116， China）

Abstract： Resistance is a socially negative behavior commonly seen in medical interactions that will negatively affect doctor-patient interaction and treatment outcomes. Based on the data from real-life interactions between doctors and elderly patients， this study explores specific manifestations and characteristics of sequence organization of resistance in interactions between doctors and elderly patients from the perspective of conversation analysis. It also pays attention to doctors' coping strategies for resistance to discuss how resistance and corresponding coping strategies reveal and affect the power relations between doctors and patients. It is found that elderly patients in medical interactions manifest various forms of resistance such as silence， repetition， question， query， evasive answer， topic diversion， different opinion， explicit rejection and complaint. In response， doctors typically employ strategies like repeating questions， patiently explaining， actively responding， and acknowledging patients' concerns to address resistance， striving to achieve a balance in the power relation between doctors and patients.

Key words： Resistance; Doctor-patient interaction; Conversation analysis; Manifestation; Coping strategies; Healthy aging

近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高，人口老齡化程度日益加深，對(duì)人民生活、社會(huì)發(fā)展的各個(gè)方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。加強(qiáng)對(duì)老年人的研究是當(dāng)前亟待解決的問題。醫(yī)患會(huì)話是典型的機(jī)構(gòu)性會(huì)話[1]，其具有的權(quán)勢(shì)不對(duì)等、信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，可能引發(fā)沖突。有學(xué)者指出，醫(yī)護(hù)人員對(duì)溝通的重視不足是導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙的根本原因[2]。重視并采取措施積極應(yīng)對(duì)醫(yī)患溝通問題，有利于構(gòu)建和諧友好的醫(yī)患關(guān)系，也有利于營造良好社會(huì)氛圍。幫助老年人保持較高水平的認(rèn)知狀態(tài)和言語交流能力，比為其提供充沛的物質(zhì)生活條件更為重要。因此，關(guān)注并合理應(yīng)對(duì)醫(yī)生與老年患者的會(huì)話，有利于促進(jìn)老年健康事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)健康老齡化。

阻抗是醫(yī)療就診過程中普遍出現(xiàn)的一種會(huì)影響醫(yī)患溝通和就診效果的消極社會(huì)行為。在醫(yī)患交際中識(shí)別并克服阻抗非常重要，有利于塑造良好醫(yī)患關(guān)系，改善治療效果。

1 會(huì)話分析的研究方法與語料收集

1.1 會(huì)話分析與醫(yī)患交際

會(huì)話分析由美國社會(huì)語言學(xué)家薩克斯（Harvey Sacks）、謝格洛夫（Emanuel Schegloff）和杰弗遜（Gail Jefferson）在20世紀(jì)60年代創(chuàng)立，是“一種以社會(huì)交際為研究對(duì)象的、定性的、經(jīng)驗(yàn)性的、歸納式的研究方法”，以識(shí)別、描述、闡釋交際者完成社會(huì)行為的、有序且重復(fù)出現(xiàn)的方式方法或會(huì)話常規(guī)為目的[3]。

會(huì)話分析已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，并取得豐碩成果。采用會(huì)話分析的研究方法研究醫(yī)患交際可以從微觀角度探究醫(yī)生和患者在會(huì)話過程中的交際視角和交流細(xì)節(jié)，從詞匯選擇、話輪設(shè)計(jì)、序列組織等方面深入挖掘醫(yī)患交際的細(xì)節(jié)，揭示其中的互動(dòng)規(guī)律和社會(huì)規(guī)范[4]。同時(shí)，會(huì)話分析可以揭示醫(yī)生與患者之間的權(quán)勢(shì)關(guān)系、角色分工及彼此之間的互動(dòng)模式，有助于更好地詮釋醫(yī)患之間的溝通過程，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

1.2 語料收集

本研究采用會(huì)話分析的研究方法，先遵照無先設(shè)審視原則分析收集到的語料，發(fā)現(xiàn)語料中存在阻抗現(xiàn)象，然后將語料中含有阻抗現(xiàn)象的片段提取出來，進(jìn)行深入細(xì)致的分析，探究醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗現(xiàn)象的具體表現(xiàn)形式與應(yīng)對(duì)策略，以及阻抗話語的序列結(jié)構(gòu)特征。本研究對(duì)老年人的定義依照《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》的規(guī)定，即指60周歲以上的公民[5];使用的語料來源于山東省兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與老年患者門診會(huì)話的錄像及轉(zhuǎn)寫（轉(zhuǎn)寫體例見附錄），語料收集過程得到醫(yī)患雙方的知情同意，語料總時(shí)長約60分鐘，轉(zhuǎn)寫后共13 890字，其中包含阻抗現(xiàn)象22例。

2 醫(yī)生與老年患者會(huì)話中的阻抗現(xiàn)象分析

2.1 醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗現(xiàn)象的表現(xiàn)

對(duì)語料中的阻抗現(xiàn)象進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與老年患者門診會(huì)話中的阻抗現(xiàn)象主要表現(xiàn)為沉默、重復(fù)、反問、質(zhì)疑、答非所問、轉(zhuǎn)移話題、異議、反駁、抱怨等形式。

2.1.1" "沉默

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或發(fā)出詢問后，患者可能保持沉默，而不對(duì)其做出任何反應(yīng)。

例1：

話輪1 醫(yī)生：你咳嗽大概多長時(shí)間，到底多長時(shí)間？

話輪2 （2.0）（括號(hào)中的數(shù)字表示停頓時(shí)間，下同）10年？

話輪3 患者：咳嗽啊，這要就是有一點(diǎn)點(diǎn)就咳嗽，到冷天有一點(diǎn)涼就咳嗽，這個(gè)好多好多年

話輪4 醫(yī)生：十年有嗎？

話輪5 患者：有有有有有

醫(yī)生在話輪1對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于病史的詢問，此時(shí)即出現(xiàn)話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置，依據(jù)話輪轉(zhuǎn)換規(guī)則，患者獲得發(fā)言權(quán)，應(yīng)當(dāng)接過話輪，完成話輪轉(zhuǎn)換。然而患者卻在此時(shí)放棄話輪，以沉默應(yīng)對(duì)醫(yī)生的詢問，產(chǎn)生隱性阻抗。醫(yī)生在話輪2再次詢問，并給出提示，患者接過話輪，給予回應(yīng)，會(huì)話得以順利進(jìn)行。

2.1.2" "重復(fù)

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或發(fā)出詢問后，患者可能僅重復(fù)醫(yī)生的話語，而不對(duì)其做出回應(yīng)。

例2：

話輪1 醫(yī)生：我又給你開的↑（表語調(diào)上升，下同）（3.0），然后阿莫西林能吃吧↑

話輪2 患者：啊？

話輪3 醫(yī)生：阿莫西林能吃吧↑

話輪4 患者：（2.0）阿莫西林

話輪5 醫(yī)生：嗯，青霉素**過敏吧↑

話輪6 患者：你反正，管胃的都行唄

話輪7 醫(yī)生：得問你過敏不過敏也，它再管胃過敏也不能吃也↑

話輪8 患者：我也不知道，阿莫西林：（表拖長音節(jié)，下同）

醫(yī)生在話輪1和話輪3針對(duì)患者自述“胃里有炎癥”的情況提出診療建議，但因?yàn)榘⒛髁謱儆诳股仡愊姿帲赡芤疬^敏反應(yīng)，醫(yī)生以上揚(yáng)的語調(diào)表達(dá)疑問語氣，詢問患者是否能吃阿莫西林，其深層含義是詢問患者是否對(duì)阿莫西林過敏。患者停頓了2秒后重復(fù)“阿莫西林”，并沒有回答醫(yī)生的問題，表現(xiàn)出消極的阻抗行為。醫(yī)生繼而在話輪5更直接地詢問患者是否對(duì)青霉素過敏（因?yàn)榘⒛髁謱儆谇嗝顾仡惪股兀颊咴俅魏雎葬t(yī)生的問題，強(qiáng)調(diào)自己的需求，即“要能治胃病的藥”，這也屬于消極阻抗行為。醫(yī)生在話輪7對(duì)自己詢問過敏情況的原因進(jìn)行解釋說明，再次得到患者的消極回應(yīng)。

2.1.3" "反問

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或發(fā)出詢問后，患者可能不直接回應(yīng)醫(yī)生的問題，反而向醫(yī)生提出其他問題。

例3：

話輪1 患者：阿莫西林，不過敏

話輪2 醫(yī)生：噢，那就可以吃

話輪3 患者：=（表緊隨話語，下同）阿莫西林管？

話輪4 醫(yī)生：配合著一塊吃，消炎的，專治胃的

話輪5 患者：它不刺激胃吧？

話輪6 醫(yī)生：它是治胃的

話輪7 患者：噢：

醫(yī)生建議患者既然不過敏就可以吃阿莫西林，患者沒有接受醫(yī)生提出的診療建議，而是表現(xiàn)出阻抗，分別在話輪3和話輪5針對(duì)阿莫西林的藥效及其副作用反問醫(yī)生，表達(dá)對(duì)阿莫西林藥效的擔(dān)憂。特別在話輪5，患者采用否定疑問句“它不刺激胃吧？”的表述方式，而并未使用常規(guī)句式“它刺激胃嗎？”，患者用“不”表示強(qiáng)調(diào)，期待得到醫(yī)生的否定回答。面對(duì)這種情況，醫(yī)生耐心地對(duì)阿莫西林的藥效進(jìn)行解釋說明，以消除患者的疑慮。患者以一個(gè)拖長的“噢”作為應(yīng)答，表示對(duì)醫(yī)生提出的治療方案的理解和接受。

2.1.4" "質(zhì)疑

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或治療方案后，患者可能并不接受，而是對(duì)其產(chǎn)生懷疑。

例4：

話輪1 醫(yī)生：給你拿點(diǎn)：管喘的

話輪2 患者：啊？

話輪3 醫(yī)生：管喘的藥↑

話輪4 患者：行嗎

話輪5 醫(yī)生：行

話輪6 患者：行，你給我拿[點(diǎn)]（表重疊話語，下同）

話輪7 醫(yī)生：=[管]喘：管咳嗽的

話輪8 患者：啊行

醫(yī)生在話輪1提出治療方案，即給患者拿點(diǎn)緩解咳嗽氣喘的藥，患者沒有立即接受醫(yī)生的治療方案，而是在話輪4對(duì)醫(yī)生提出的服藥建議表示質(zhì)疑，即藥物是否能夠緩解氣喘，產(chǎn)生了消極阻抗，醫(yī)生在話輪5和話輪7肯定藥效，并對(duì)其作具體說明，使患者較快地接受醫(yī)生提出的治療方案。

2.1.5 答非所問

當(dāng)醫(yī)生發(fā)出詢問后，患者可能會(huì)做出與醫(yī)生詢問內(nèi)容無關(guān)的回答。

例5：

話輪1 醫(yī)生：（48.0）160/94（加下劃線表重音，下同），還高點(diǎn)，再量一遍，再量一遍，吃藥了嗎？

話輪2 患者：這幾天沒吃

話輪3 醫(yī)生：你不吃嘞，[你停干嘛]

話輪4 患者： =[頭兩天]（.）頭兩天吃了

話輪5 醫(yī)生：得吃，天天吃

話輪6 患者：天天吃，這幾天沒吃

話輪7 醫(yī)生：不能停，一停就高了。（29.0）160/93，高壓還高十個(gè)

話輪8 患者：嗯

醫(yī)生在話輪3詢問患者停藥的原因，患者對(duì)此產(chǎn)生阻抗，以逃避的方式應(yīng)對(duì)醫(yī)生的問題，不解釋沒吃藥的原因，而是陳述自己之前吃了藥，并在話輪6進(jìn)行重復(fù)。醫(yī)生在話輪5和話輪7通過話語重音強(qiáng)調(diào)藥必須堅(jiān)持每天吃，不能停，并結(jié)合直觀的血壓數(shù)據(jù)使患者對(duì)自己的身體狀況有更清晰的了解，并意識(shí)到堅(jiān)持服藥的必要性，增強(qiáng)說服力，得到了患者的積極回應(yīng)。患者以“嗯”為應(yīng)答，理解和接受醫(yī)囑。

2.1.6" "轉(zhuǎn)移話題

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或發(fā)出詢問后，患者可能并不回應(yīng)，而將交流轉(zhuǎn)移到其他話題上。

例6：

話輪1 醫(yī)生：你血糖高多少年了？

話輪2 患者：血糖？

話輪3 醫(yī)生：嗯

話輪4 患者：（1.0）一開始吧=

話輪5 醫(yī)生：=嗯

話輪6 患者：我記得是（1.7）03年，2003年，去上海旅游（.）

話輪7 醫(yī)生：=嗯

話輪8 患者：在半路上（.），腳尖、頭上，03年（.），

話輪9 醫(yī)生：嗯

話輪10 患者：2003年

話輪11 家屬：這個(gè)血糖，開始，有多長時(shí)間了

話輪12 醫(yī)生：[03年，03年]

話輪13 患者：[血糖]

話輪14 家屬：昂

話輪15 患者：血糖也得（1.5）十（.）十來八年了吧

該患者具有一定程度的聽力障礙。醫(yī)生在話輪1中詢問患者的高血糖病史，患者在話輪2中發(fā)起疑問語氣類重復(fù)型修正這種隱性阻抗“血糖？”。醫(yī)生將患者的修正發(fā)起處理為對(duì)所聽內(nèi)容的確認(rèn)，通過“嗯”進(jìn)行確認(rèn)。得到醫(yī)生的確認(rèn)后，患者在話輪6和話輪8都在回憶，將對(duì)醫(yī)生提出的關(guān)于病史問題的回答轉(zhuǎn)移到對(duì)自身經(jīng)歷的描述。在此過程中，醫(yī)生一直以“嗯”為應(yīng)答語做積極回應(yīng)，一方面向患者傳達(dá)自己在聽的信號(hào)，另一方面不斷表達(dá)認(rèn)可，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說下去。患者家屬從話輪11開始幫助醫(yī)生重復(fù)問題，并將話語重音落在“血糖”上，表示強(qiáng)調(diào)，直到話輪15才得到患者的正面回應(yīng)，阻抗結(jié)束，醫(yī)生的交際目的達(dá)成。

2.1.7" "異議

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或治療方案后，患者可能并不接受，而是提出不同的意見。

例7：

話輪1 醫(yī)生：別吃韭菜了

話輪2 患者：嗯吃的韭菜包子，剛剛吃弄多

話輪3 醫(yī)生：嗯，再給你拿點(diǎn)。吃一粒，一天兩回↑

話輪4 患者：奧美拉唑？

話輪5 醫(yī)生：對(duì)

話輪6 患者：光吃這個(gè)管？

話輪7 醫(yī)生：管，光吃這個(gè)都行

話輪8 患者：哎？我記得那種叫什么的嘞，一天吃一粒那個(gè)，非常小的小粒那個(gè)，小白粒

話輪9 醫(yī)生：?jiǎn)岫∵?/p>

話輪10 患者：哎對(duì)，嗎丁啉，沒有那個(gè)嗎丁啉了啊

話輪11 醫(yī)生：有

話輪12 患者：拿點(diǎn)那個(gè)，再拿點(diǎn)那個(gè)管吧

話輪13 醫(yī)生：嗯

話輪14 患者：=摻一塊吃管吧

話輪15 醫(yī)生：管

話輪16 患者：再拿點(diǎn)再拿點(diǎn)

話輪17 醫(yī)生：管，那個(gè)是管撐得慌的

話輪18 患者：噢

話輪19 醫(yī)生：我給你拿去，嗎丁啉。這個(gè)吃一粒，一天三回

醫(yī)生提出治療方案（吃奧美拉唑），并將具體的用量告知患者，患者沒有立即接受，而是在話輪6對(duì)其產(chǎn)生疑問，并在話輪8、話輪10和話輪12提出想開別的藥，對(duì)醫(yī)生提出的治療方案進(jìn)行阻抗。醫(yī)生在不影響藥效的情況下依照患者的想法開了患者想要的藥。

2.1.8" "反駁

患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)生的話語表示出明確的反駁。

例8：

話輪1 醫(yī)生：戴個(gè)護(hù)膝啥的

話輪2 患者：護(hù)膝也不管，它已經(jīng)這個(gè)：

話輪3 醫(yī)生：我知道，關(guān)節(jié)那個(gè)[軟骨]

話輪4 患者：=[它]給那個(gè)**樣，少了

話輪5 醫(yī)生：奧關(guān)節(jié)軟骨[還是]

話輪6 患者：=[軟骨]一直軟著，不能磨，疼

針對(duì)患者膝蓋磨損的情況，醫(yī)生在話輪1提出“帶護(hù)膝”的建議，患者在話輪2明確反駁醫(yī)生的建議，進(jìn)行消極阻抗，并在話輪4和話輪6醫(yī)生的話還沒有說完，即話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置還沒有到來時(shí)就進(jìn)行話輪轉(zhuǎn)換，急于搶占話輪，解釋抵觸醫(yī)生建議的原因，這也表現(xiàn)了患者對(duì)醫(yī)生的阻抗。

2.1.9" "抱怨

當(dāng)醫(yī)生提出診療建議或治療方案后，患者可能并不回應(yīng)，而是產(chǎn)生抱怨。

例9：

話輪1 醫(yī)生：片子不拍↑

話輪2 患者：你不是講查支原體就不用拍片子嗎，[我就是嫌煩]

話輪3 醫(yī)生：[我不是想幫你省一點(diǎn)嘛]

話輪4 患者：不是，我是，錢嘛那個(gè)，我主要是嫌煩，拍片子還要到那個(gè)大樓去拍，對(duì)吧

話輪5 醫(yī)生：不用誒，就在下面一樓，走頂就到了吧

話輪6 患者：噢一樓現(xiàn)在也有啦↑

話輪7 醫(yī)生：一直都有吧

話輪8 患者：我不是原來在那棟樓的嗎

話輪9 醫(yī)生：哎一起給你拍掉啦

醫(yī)生在話輪1通過上揚(yáng)的語調(diào)與患者確認(rèn)診療方案，患者在話輪2先轉(zhuǎn)述醫(yī)生的原話反駁醫(yī)生的建議，產(chǎn)生隱性阻抗，接著發(fā)出顯性阻抗，認(rèn)為拍片子太麻煩了，進(jìn)而拒絕醫(yī)生提出的診療建議。醫(yī)生緊隨患者的話語在話輪3解釋提出這一治療方案的原因，患者在話輪4進(jìn)一步直接且明確地表現(xiàn)出對(duì)拍片子這一診療建議的阻抗。

2.2 醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗話語的序列組織特征

話輪設(shè)計(jì)是言語交際的核心環(huán)節(jié)，要求交際者準(zhǔn)確地選擇恰當(dāng)?shù)恼Z言資源來構(gòu)建話輪，以執(zhí)行特定的社會(huì)行為，完成交際任務(wù)。序列組織是言語交際的基本單位，具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)。一個(gè)大的序列組織可以細(xì)分為若干個(gè)不同的相鄰對(duì)（adjacency pair），相鄰對(duì)是最基本的序列組織，也是最基本的會(huì)話單位。然而，在實(shí)際會(huì)話中，相鄰對(duì)并不總是表現(xiàn)為前件后件緊隨出現(xiàn)，且序列組織往往超越簡(jiǎn)單的“前件—后件”結(jié)構(gòu)，通常在根相鄰對(duì)（base adjacency pair）的基礎(chǔ)上，通過前擴(kuò)展、中擴(kuò)展及后擴(kuò)展等復(fù)雜形式展開[6]。

在醫(yī)生與老年患者的門診會(huì)話中，阻抗序列指所有包含老年患者阻抗性應(yīng)答的序列，通常由醫(yī)生的詢問或診斷、老年患者的阻抗和醫(yī)生的回應(yīng)組成。醫(yī)生的詢問或診斷與老年患者的阻抗構(gòu)成根相鄰對(duì)，醫(yī)生的回應(yīng)往往是非最小后擴(kuò)展，對(duì)患者繼續(xù)詢問、做出解釋，或提出建議。非最小后擴(kuò)展通常由兩個(gè)及兩個(gè)以上話輪組成。

例10：

話輪1 醫(yī)生：昂，拿速效救心丸是吧：↑

話輪2 患者：啊？

話輪3 醫(yī)生：速效救心丸

話輪4 患者：奧

話輪5 醫(yī)生：你還有點(diǎn)喘：↑（6.0）速效救心丸（19.0）好了

該例中，話輪1、話輪2和話輪3共同構(gòu)成一個(gè)基本的阻抗序列，這個(gè)基本的阻抗序列又包含一個(gè)擴(kuò)展序列：在話輪3中，醫(yī)生重復(fù)“速效救心丸”，得到患者的肯定，并在話輪5解釋說明，指出患者氣喘的癥狀需要使用速效救心丸緩解。這里的非最小后擴(kuò)展由三個(gè)話輪組成，在第二個(gè)話輪中患者即做出優(yōu)先應(yīng)答，結(jié)束阻抗。但在實(shí)際醫(yī)患交際中，患者不一定會(huì)立刻運(yùn)用優(yōu)先結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)話輪，非最小后擴(kuò)展也可能由多個(gè)（超過三個(gè)）連續(xù)話輪組成。

例11：

話輪1 醫(yī)生：血糖多長時(shí)間沒量了

話輪2 患者：血糖？=

話輪3 醫(yī)生：=[昂]

話輪4 家屬：=[昂]有多長時(shí)間沒量了

話輪5 患者：沒量血（.）血糖？

話輪6 醫(yī)生：=[昂：]

話輪7 家屬：=[昂：]

話輪8 患者：***的

話輪9 家屬：昂你多長時(shí)間你沒量了

話輪10 醫(yī)生：多長時(shí)間沒查了？↑

話輪11 患者：我覺得也不是這幾天

話輪12 醫(yī)生：嗯

話輪13 患者：得有十來八年了

該例中，話輪1、話輪2和話輪3共同構(gòu)成一個(gè)基本的阻抗序列，且包含一個(gè)擴(kuò)展序列。醫(yī)生在話輪3對(duì)患者發(fā)起的疑問語氣類重復(fù)型他人修正“血糖？”做出肯定回應(yīng)，同時(shí)患者家屬也在話輪4幫助醫(yī)生重復(fù)詢問，但患者在話輪5仍然只是重復(fù)醫(yī)生的詢問，依舊發(fā)起疑問語氣類重復(fù)型他人修正，進(jìn)行阻抗。患者家屬與醫(yī)生分別在話輪9和話輪10重復(fù)詢問，患者直到話輪13才做出優(yōu)先應(yīng)答，結(jié)束阻抗。這個(gè)例子中患者通過多個(gè)話輪的阻抗，推遲了優(yōu)先結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，表現(xiàn)了其對(duì)回答醫(yī)生詢問的延宕。

3 討論

在本研究涉及的醫(yī)生與老年患者的會(huì)話中，阻抗現(xiàn)象的出現(xiàn)可以歸結(jié)于多種原因。首先，患者通常缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，這直接導(dǎo)致他們?cè)诨貞?yīng)醫(yī)生提問時(shí)的局限性與不確定性，尤其是面對(duì)如阿莫西林等抗生素藥物的潛在過敏反應(yīng)，患者往往難以自主評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生對(duì)診療建議的阻抗。其次，患者對(duì)藥物療效和副作用可能存在疑慮或擔(dān)憂，這種心理狀態(tài)也可能會(huì)影響他們對(duì)醫(yī)生提出的診療建議的接受，并導(dǎo)致他們對(duì)治療方案產(chǎn)生懷疑，甚至提出異議。此外，患者往往對(duì)醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威心存敬畏，相對(duì)于醫(yī)生主導(dǎo)地位和角色權(quán)力，患者常常處于弱勢(shì)和被動(dòng)地位，在違背醫(yī)囑時(shí)會(huì)感到不安，以至于以阻抗的形式逃避對(duì)醫(yī)生話語的直接回應(yīng)。最后，值得注意的是，相對(duì)于在醫(yī)學(xué)知識(shí)與信息掌握方面的劣勢(shì)地位，患者在關(guān)于自身疾病體驗(yàn)方面具有第一手信息[7]，在描述自己的生病體驗(yàn)和癥狀表現(xiàn)時(shí)具有較高的權(quán)勢(shì)地位和話語權(quán)，這也是他們表現(xiàn)出阻抗的原因之一。

醫(yī)患會(huì)話是一種典型的機(jī)構(gòu)性話語，醫(yī)生并不是以個(gè)人身份進(jìn)行會(huì)話活動(dòng)，而是代表醫(yī)院這一社會(huì)機(jī)構(gòu)，具有機(jī)構(gòu)賦予的話語權(quán)。同時(shí)，醫(yī)生豐富的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能[8]賦予他們較高的職業(yè)權(quán)威，導(dǎo)致醫(yī)患之間具有不平等的權(quán)勢(shì)關(guān)系。權(quán)勢(shì)關(guān)系不對(duì)等是阻抗序列生成的深層社會(huì)原因[9]，阻抗在本質(zhì)上是患者及家屬對(duì)醫(yī)生醫(yī)學(xué)權(quán)威的挑戰(zhàn)[10]。

在面對(duì)不同類型的阻抗現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)生采取多種策略靈活應(yīng)對(duì)。例如，通過循環(huán)提問，醫(yī)生持續(xù)強(qiáng)調(diào)問題，將患者的注意力和對(duì)話焦點(diǎn)重新引導(dǎo)回當(dāng)前討論的問題上，強(qiáng)化信息的傳遞與接收;通過耐心講解醫(yī)學(xué)知識(shí)、解釋藥物療效，醫(yī)生逐步消除患者的擔(dān)憂和疑慮;通過對(duì)患者的話語做出積極回應(yīng)，給予正向反饋與支持，醫(yī)生引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者表達(dá)其真實(shí)感受與需求;在確保藥物療效的情況下，醫(yī)生適度調(diào)整治療方案，認(rèn)可并滿足患者的合理需求等。這些應(yīng)對(duì)策略不僅體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者主體地位的尊重，也是其主動(dòng)調(diào)整權(quán)勢(shì)關(guān)系、降低自身權(quán)力地位、努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間權(quán)勢(shì)關(guān)系的平衡進(jìn)而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要實(shí)踐。

4 結(jié)束語

積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，事關(guān)億萬百姓福祉。隨著人口老齡化的加劇，老年患者數(shù)量增多，醫(yī)療需求也愈發(fā)復(fù)雜，與醫(yī)生的會(huì)話溝通變得尤為重要。阻抗作為醫(yī)療活動(dòng)中一種常見的消極社會(huì)行為，其對(duì)醫(yī)患交流質(zhì)量與相互理解的潛在影響尤為顯著。由于老年人身體機(jī)能的衰退和多種慢性疾病的存在，阻抗在醫(yī)生與老年患者的會(huì)話中表現(xiàn)得尤為明顯。本研究重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)生與老年患者會(huì)話中阻抗現(xiàn)象的具體表現(xiàn)形式與應(yīng)對(duì)策略，以及阻抗話語的序列結(jié)構(gòu)特征，探究阻抗的產(chǎn)生如何展現(xiàn)醫(yī)患間權(quán)勢(shì)關(guān)系的差異，以及醫(yī)生的應(yīng)對(duì)策略如何實(shí)現(xiàn)這一權(quán)勢(shì)關(guān)系的平衡。充分了解并采取合理的策略應(yīng)對(duì)老年患者在醫(yī)患會(huì)話中的阻抗行為，有助于醫(yī)生改善醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升老年患者在醫(yī)療活動(dòng)中的參與度與滿意度，更好地為其提供醫(yī)療服務(wù)。

附錄：轉(zhuǎn)寫體例

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_" " 重音

[]" " 重疊話語

=" " 緊隨話語

↑" "語調(diào)上升

（） 括號(hào)中的數(shù)字表示停頓時(shí)間

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基金項(xiàng)目：江蘇省研究生科研實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目“醫(yī)生與老年患者阻抗話語中權(quán)勢(shì)關(guān)系的建構(gòu)”（項(xiàng)目編號(hào)：KYCX24_2665）。

作者簡(jiǎn)介：王雪瑩（2000-），女，江蘇南京人，碩士（研究生）在讀。研究方向：應(yīng)用語言學(xué)與話語分析。