基于ACSI模型的醫保經辦服務參保人滿意度研究

付興維 徐懷伏

（中國藥科大學國際醫藥商學院 南京 211198）

基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）為參保人提供標準化、規范化的醫保經辦服務[1]，與居民的醫療保障需求緊密相關。在《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等文件的指導下，各地探索經辦服務創新性優化舉措，力圖推動服務規范化、便捷化、適老化[2]。從參保居民角度出發，評估當前醫保經辦服務水平與質量，反映醫保經辦機構優化服務效果，有利于直觀了解醫保經辦服務優化政策的落實情況。

開展醫保經辦服務滿意度調查是實現醫保經辦機構績效考察，并獲得政策實施效果指標的重要途徑[3]。目前國內大多數研究使用的滿意度測量工具未參考權威量表，缺乏規范、標準的制定與驗證流程[4,5]。作為一種國際公認、可靠有效的測量工具，美國顧客滿意度指數（American customer satisfaction index，ACSI）模型在我國公共衛生服務及城鄉居民基本醫療保險的滿意度評價中有著規范合理的應用[6,7]。本研究基于ACSI模型的理論框架構建我國基本醫療保險經辦服務的居民滿意度評價模型，估算醫保經辦服務的整體滿意度指數，并探討影響經辦服務滿意度的關鍵因素及其路徑關系，以期為我國醫保經辦機構服務優化提供參考，同時為我國公共部門服務滿意度相關研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用隨機抽樣方法進行調研，調研員經統一培訓后被分別指派到我國31個省份（不含港澳臺及兵團）尋找參保居民進行面對面調查。受訪者具體納入標準：18歲以上；接受過基本醫療保險經辦服務。受訪者排除標準：無法獨立完成問卷；前后回答矛盾或有嚴重敷衍嫌疑。本研究最終共發放問卷791份，回收751份，問卷回收率為94.94%。經審核獲得有效問卷536份，有效率為71.37%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究框架。ACSI模型是一種用于評價并改善組織績效的測量體系[8]，將六維度因素作為評價指標，并基于偏最小二乘法構建結構方程模型（partial least squares structural equation modeling，PLS-SEM）。美國已有100多個政府部門將其引入公共部門滿意度評估，形成期望、質量、價值、滿意度、抱怨和信任等六維度因素（潛變量）模型框架，并根據具體評價對象屬性下設細分變量（觀測變量）[9]。PLSSEM模型能在明確各變量間路徑關系的前提下，將各級變量納入其中進行迭代運算，適用于公共服務領域的滿意度評價。

本研究借鑒上述模型框架，參考量表開發程序和標準，形成醫保經辦服務居民滿意度評價模型初始測量條目池，并以預調研數據對模型進行檢驗與調整，確定了我國基本醫療保險經辦服務居民滿意度評價模型。本模型共涵蓋6個一級指標和其下各自分屬的24個細分指標，對各個一級指標的解釋如下。

（1）居民期望（resident expectation，RE），是結合既往接受服務的經驗來預測今后期望接受到的經辦服務水平。根據經辦服務的公共屬性分為兩部分：一是對管理水平的期望，包含對辦事流程規范有序和辦事場所整潔便利的期望2個細分指標；二是對服務水平的期望，包含對經辦人員熱情周到、及時高效、專業可靠的期望3個細分指標。

（2）感知質量（perceived quality，PQ），是參保人對接受醫保經辦服務各方面體驗的評價，對居民滿意度產生最直接的影響。作為需求導向型的公共服務，經辦服務質量體現在程序、信息、效率等諸多層面，因此PQ的細分指標劃分為四個部分。一是對內部程序的感知，包含辦事流程規范性、窗口設置合理性、部門職責劃分明確性和職能協調性4個細分指標。二是對政策信息的感知，包含渠道公開通暢程度、信息真實完整程度和準確有用程度3個細分指標。三是對經辦效率的感知，包含經辦人員高效專業程度和辦事流程簡約便捷程度2個細分指標。四是對外部形象的感知，包含辦事場所整潔便利程度和經辦人員熱情禮貌程度2個細分指標。

（3）感知價值（perceived value,PV），是相對成本而言感知到的效用評價，包含相對所繳納參保費、相對辦事所耗費時間成本感知到的服務價值2個細分指標。

（4）居民滿意度（resident satisfaction,RS），上述三個指標為RS的原因變量，RS應包含居民對醫保經辦服務的總體評價、居民實際感受與預期的比較2個細分指標。

（5）居民抱怨（resident complaint,RC），是RS的結果變量，包括居民對醫保經辦服務產生抱怨、投訴、信訪、向媒體公布等想法的程度，以及實際發生上述行為的程度2個細分指標。

（6）居民信任（resident trust,RT），同為RS的結果變量，包括居民對經辦機構的信賴程度、未來對醫保經辦服務支持配合的程度2個細分指標。

1.2.2 問卷設計。基于上述模型框架自行設計調查問卷，問卷內容包括以下3個部分。一是受訪者基本信息，主要描述受訪者年齡、性別、戶籍信息與收入水平等。二是醫保參保與健康情況，主要詢問受訪者當前參保類型、參保年限、參保地和自我感知健康狀況評價等。三是滿意度評價部分，即根據評價模型的細分指標設置相應問題。各條目均采用Likert 10級評分法，每個條目設置1-10分選項，除“居民抱怨”指標為反向評分外，“1”代表最差，“10”代表最好。

1.3 統計學方法

本文利用SPSS 21.0軟件進行探索性因子分析及描述性統計分析。借助AMOS 21.0軟件構建PLSSEM模型，使用正式調研數據進行驗證性因子分析，并結合χ2/df、RMSEA等擬合優度指標進行檢驗[10]，采用最大似然法修正[11]，形成最終模型。以P＜0.05為相關性顯著水平，采用自舉法（Bootstrap）檢驗路徑相關性。借助SPSSAU在線軟件計算標準載荷系數、綜合得分系數及外部權重等。

根據ACSI模型原理，滿意度指數計算公式如下。其中，E[ξ]為各觀測變量得分的均值加權，Max[ξ]與Min[ξ]分別為各觀測變量得分的最大值和最小值加權[11,12]。

將模型中各觀測變量得分均值xi和各觀測變量外部權重ωi（即綜合得分系數），代入公式（1），即可推導出如下計算公式。

根據ACSI模型得分等級與相關應用實踐[8,13]，設立如下評價標準：（1）滿意度指數≥80，表示居民對醫保經辦服務非常滿意；（2）70≤滿意度指數＜80，表示居民對醫保經辦服務比較滿意；（3）60≤滿意度指數＜70，表示居民對醫保經辦服務基本滿意；（4）滿意度指數＜60，表示居民對醫保經辦服務滿意度較低。

2 結果

2.1 描述性統計分析

受訪者人口統計特征見表1。從年齡結構來看，受訪者平均年齡為41.04歲，年齡集中于26歲—60歲；從受教育程度來看，大學及以上學歷者有197名（占比36.75%），初中/中專及以上學歷者共有495名（占比92.35%）；從受訪者工作狀態來看，以“有正式工作”的受訪者為主，共346名（占比46.82%）。受訪者的醫保參保情況與健康狀況信息等見表2。受訪者的醫保參保類型以“職工醫保”“居民醫保”為主，且參保6年及以上者有380名（占比70.90%）；有超過半數的受訪者近一年內在醫保經辦機構接受過醫保經辦服務，剩余受訪者中有29.89%的人近一年內接受過醫保定點醫療機構的醫保經辦服務；有358名（占比66.79%）受訪者自我感覺身體健康。

表1 受訪者人口統計特征

表2 受訪者醫保參保與自我感知健康狀況

2.2 基于探索性因子分析的模型檢驗

在SPSS軟件中以203條預調研樣本數據進行探索性因子分析，結果顯示6個潛變量的克朗巴赫系數（Cronbach's α）分別為0.902、0.971、0.876、0.901、0.961、0.925，所有維度均達到了較好的信度標準（＞0.7），且總問卷的系數達到了0.922，提示六維度內部及問卷整體的內在一致性均較好。效度分析結果顯示KMO值為0.887＞0.8，說明本問卷所收集數據適合進行因子分析。巴特利特（Bartlett）球形檢驗的近似卡方值為6628.207，自由度為276，P＜0.001，且初始特征值大于1的6個因子解釋了總方差的82.13%，說明評價模型的效度良好。

2.3 基于驗證性因子分析的模型檢驗

利用正式調研數據，在AMOS中通過結構方程模型擬合進行驗證性因子分析，根據擬合結果采用最大似然法進行模型修正。經修正后的最終模型結構與路徑關系圖如圖1所示，擬合優度指標χ2/df=2.262，RMSEA=0.049，CFI=0.978，TLI=0.974，其他指標與參考標準對比見表3，可知模型的結構效度較好。各潛變量的平均提取方差值（Average Variance Extracted，AVE）均大于0.5，組合信度系數均大于0.7，且AVE的平方根分別為0.805、0.875、0.901、0.927、0.953、0.938，均大于與其他潛變量的相關系數，說明模型的收斂效度和區分效度較好（見表4）。

圖1 醫保經辦服務的居民滿意度評價模型

表3 模型擬合優度評價結果

表4 AVE平方根及潛變量間的相關系數

2.4 模型路徑相關性與變量得分分析

2.4.1 路徑相關性均顯著。6個潛變量間的路徑相關性分析結果如表5所示，經Bootstrap檢驗可知，其在P＜0.05的水平下均顯著。其中，居民期望到感知質量（0.729）、感知質量到居民滿意度（0.376）的路徑系數較大，顯示其相關性較為強烈。此外，居民滿意度到居民信任（0.271）的路徑系數為正，表示二者呈顯著正相關關系，而居民滿意度到居民抱怨（-0.100）、居民抱怨到居民信任（-0.162）的路徑系數為負，表示呈顯著負相關關系。

表5 潛變量路徑相關性分析結果

2.4.2 各觀測變量均值得分較為集中。24個觀測變量的最低得分均為1分，最高得分均為10分（其中RC1與RC2為反向評分），除居民抱怨得分外，觀測變量均值得分最低為對經辦人員專業可靠程度期望（RE2-3），最高為相對所繳納參保費感知到的服務價值（PV1），均值得分在6.28—7.32范圍之間（見表6）。

表6 觀測變量的標準載荷系數、Bootstrap檢驗結果及綜合得分系數

2.4.3 對經辦效率和外在形象的感知質量權重較大。經Bootstrap檢驗后可知各觀測變量對整體滿意度的影響在P＜0.05水平下均顯著（見表6），借助SPSSAU分步算出各觀測變量的綜合得分系數，即為外部權重（ωi），其計算分為五步，分別如下：

第一步，以正式調研數據進行KMO檢驗，結果顯示KMO值為0.909＞0.8，說明可進行因子分析；

第二步，進行Bar tlet t球形檢驗，結果顯示近似卡方值為13653.902，自由度為276，P＜0.001，且初始特征根大于1的6個因子解釋了總方差的82.90%，由此獲得旋轉后特征根與方差解釋率（見表7）；

表7 潛變量（6個主因子）的旋轉后特征根與方差解釋率

第三步，計算線性組合系數，將表6中標準載荷系數除以表7中對應特征根的平方根，即可得到各觀測變量的線性組合系數矩陣；

第四步，計算綜合得分系數，用線性組合系數分別與方差解釋率相乘后累加，再除以累積方差解釋率，獲得各觀測變量的綜合得分系數（見表6）；

第五步，計算權重占比，將綜合得分系數進行求和歸一化，即得到各觀測變量的權重占比（見表6）。

結果如表6、表7所示。其中居民對經辦人員專業高效程度的感知（PQ3-1）、對辦事流程簡約便捷程度的感知（PQ3-2）、對經辦人員熱情禮貌程度的感知（PQ4-2）三個觀測變量的綜合得分系數較大，權重占比分別為5.19%、5.18%和5.18%。

2.5 滿意度指數計算

將表6中的各觀測變量綜合得分系數作為外部權重ωi，并與各觀測變量均值得分xi一同代入公式（2）中，分別計算得到：

可求得居民對醫保經辦服務的滿意度指數為64.94。結合前述評價標準可知，居民對醫保經辦服務的滿意度處于“60≤滿意度指數＜70”區間水平。對比同樣基于ACSI模型評價我國其他公共服務居民滿意度的研究結果，如武漢市農民工對公共服務總體滿意度得分為59.95，沈陽市居民對行政審批服務滿意度得分為67.79，表明目前居民對醫保經辦服務的滿意程度達到了對一般公共服務的滿意度水平，但還有待提高[15,16]。

此外，如表7所示，在計算外部權重時，居民期望、感知質量、感知價值、居民滿意度、居民抱怨和居民信任6個潛變量對整體滿意度指數的方差解釋率分別為15.15%、35.89%、8.51%、8.05%、7.94%、7.35%，這說明在整體滿意度指數計算中居民的感知質量評分和居民的期望評分所占權重較大，其對整體滿意度指數得分的影響也更大。這也從側面反映了居民滿意度僅為基本滿意水平的原因，即我國醫保經辦服務尚未完全達到居民的全部預期期望，服務質量存在一定提升空間。

3 討論與建議

3.1 居民較為注重經辦機構和人員的經辦效率、外在形象

本研究所構建的評價模型以樣本數據估算出我國醫保經辦服務的整體滿意度指數為64.94，處于基本滿意水平，說明現有醫保經辦服務滿足了居民的基本需求，但在居民對更多層次、更高質量的經辦服務需求上仍有提升空間。本評價模型以ACSI模型作為理論框架，各級變量在縱向上解釋力度較強，同級變量間無交叉，探索性分析表明信效度良好，且結構方程模型的擬合優度較好，因而可證實本模型的評價結果有一定的可信度。

路徑相關性和權重分析結果顯示，對整體滿意度影響最顯著的潛變量為感知質量，其次是居民期望，具體表現在經辦人員專業高效程度、熱情禮貌程度、辦事流程簡約便捷程度、經辦場所便利整潔程度等方面，或可推知上述服務質量不佳是導致整體滿意度不高的主要原因。Geng等人的研究指出醫保機構如不能充分高效地為參保人帶來待遇保障，將難以達到其繳費參保時的期望，參保人的滿意度將隨之下降[17]。這與本研究得出的結果存在類似的關系，對其原因可作如下解釋。在機構層面，目前一些地區的經辦環節與手續尚顯繁雜，參保人期望以較短時間辦結業務的訴求難以實現[18]。部分經辦機構辦事場所布置不夠整潔便利，缺乏相應引導，不利于老年參保群體辦理業務。在人員層面，由于經辦人員的專業素養和辦事效率可被直觀感受，部分參保人的經辦需求較為復雜，此時經辦人員如缺乏相應業務培訓，經辦效率會顯著下降，居民的滿意度將大打折扣；再加之事少人多的經辦現狀，導致經辦人員難以時刻保持笑臉相迎，往往不經意間的語氣態度便會給居民留下不好的印象。

羅伯特等人在新公共服務理論中提出，公職人員的首要作用是幫助公民明確闡述并實現他們的共同利益[19]。因此，經辦機構及人員在回應居民訴求時，不可囿于服務提供者的固化模式，而應與居民共同尋找解決問題的途徑，并以積極實現其訴求為工作導向。在經辦人員培養上，不僅要加強業務培訓以提升辦事效率，還應培養良好的共情能力與溝通技巧，以積極回應居民訴求。經辦機構自身則需對經辦窗口與流程刪繁就簡，設置前臺為居民提供接引服務，或可借鑒浙江省義烏市等地的成功經驗[20]，推進“最多跑一次”改革，力圖肅清多頻次多窗口跑動、材料提交頻繁雜亂等現象，早日實現一窗受理、一站式聯辦的高效經辦服務。

3.2 從居民抱怨出發構建反饋機制或為提高滿意度的有效途徑

路徑相關性分析結果顯示，居民對醫保經辦服務的滿意度與抱怨呈負相關關系、與信任呈正相關關系。該結果表明，居民對醫保經辦服務滿意度越高，越容易增進其對經辦機構及醫保政策的信任，而如果居民對醫保經辦服務越不滿意，越容易抱怨甚至做出投訴舉報等行為，居民的信任程度也將越低。本研究聚焦于經辦服務環節中的內在聯系，考慮將居民抱怨轉化為提升居民滿意度、增進居民信任的原動力。

醫保經辦服務的本質是一種經辦機構與居民之間的“信息傳遞”，居民抱怨作為服務結果可發揮反饋機制作用[21]。因此，相關部門可從居民抱怨出發構建醫保經辦服務監督的反饋機制，試圖將居民抱怨轉化為居民滿意度與居民信任，以居民抱怨為出發點構建醫保經辦服務監督的反饋機制。例如，從信訪、投訴等渠道了解居民抱怨的具體內容，探尋居民期望與實際體驗的對比，并挖掘居民需求滿足程度，補足經辦服務中的缺漏與短板。醫保經辦機構不應僅從“事后型”反饋渠道了解居民抱怨內容，還應積極制定規范化的“抱怨”接收、核實與處理流程，暢通居民抱怨渠道，為后續服務優化提供方向。如積極邀請參保人進行服務評價、提出服務改進意見和建議等；定期整理“抱怨”中所聚焦的經辦服務熱點問題，以了解居民真實訴求等。此外，為降低居民辦理醫保業務的時間與經濟成本，還可探索聯合醫療機構、商保企業、銀行網點等構建協同化經辦服務平臺，更好更快地處理“居民抱怨”，著力解決居民“急、難、愁、盼”問題，提升整體滿意度，推動增進居民的支持與信任。