DRG支付方式下醫院運營現狀分析
——以山東省青島市某民營專科醫院為例

季金鳳 吳立宗 董 超 張 磊 董硯虎 田立啟

（1青島內分泌糖尿病醫院 青島 266000；2青島大學附屬醫院 青島 266003）

2019年6月5日，國家醫保局、國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥局聯合印發《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34號），確定北京、上海、天津、青島等30個城市為國家試點城市[1]。山東省青島市于2021年實現18家DRG付費試點醫院實際付費，逐步建立起以保證質量、控制成本、規范診療，提升醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。為促進DRG付費改革向廣度和縱深發展，2022年，青島市醫保局發布《關于做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革擴面有關問題的通知》（青醫保字〔2022〕44號），將DRG試點范圍逐漸擴大到所有二級以上醫療機構，實現由局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深方向發展[2]。

隨著社會經濟快速發展，人民群眾對醫療衛生服務需求也呈現多樣性、高要求等特點[3]。民營專科醫院是醫療衛生服務體系的重要組成部分，也是深化醫保支付方式改革的關鍵領域。DRG付費政策實施以來，其“降成本、提質量、增效率”的制度目標已逐漸滲透于民營專科醫院的運營發展中。通覽DRG政策背景下對醫院運營發展的影響，公立醫院是其主要研究對象，尚無對民營專科醫院進行相關的分析與探討研究。本研究以民營專科醫院為研究對象，分析DRG付費政策下其運營現況，總結發展面臨的挑戰與問題，并提出針對性的發展策略，為全國民營專科醫院DRG付費模式下的運營發展提供經驗與參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選取青島市某三級民營專科醫院2022年1月1日至8月31日住院患者病例作為實施DRG付費前數據組，將2023年1月1日至8月31日住院患者病例設定為實施DRG付費干預組，共納入有效病例6006份。基于文獻資料選取四個重要維度指標，分別為醫療服務能力指標、財務類指標、醫療質量指標及運營效率指標[4-6]。其中，醫療服務能力指標包括DRG入組數、總權重、CMI值、高倍率占比；財務類指標包括DRG收入占率、DRG虧損占率、次均住院費用；醫療質量指標包括入出院診斷一致率、低風險組死亡率、并發癥發生率、14天再入院率；運營效率指標包括費用消耗指數、時間消耗指數、每位醫師DRG規模貢獻度[7]。上述指標中，DRG收入占率=DRG收入/總住院醫務收入，DRG虧損占率=DRG虧損/總住院醫務收入，DRG收入占率與DRG虧損占率之和為1，通過分析該指標可以了解DRG對醫院醫保業務的影響程度。每位醫師DRG規模貢獻度=DRG總案例數/主治醫師人數，用以分析每位醫師對DRG業務的依賴程度，是衡量醫院運營效率的指標之一。

本研究運用醫院DRG綜合分析與運營管控系統進行數據模擬分析，數據包括但不限于青島市醫保局非全病組開展設定的7個病組（見表1）。數據模擬結果與醫保付費結算相一致，該研究數據具有可靠性。

表1 非全病組付費定點醫療機構按DRG付費病組情況

1.2 研究方法

本研究運用間斷時間序列模型（interrupted time series analysis,ITS），評估實施DRG付費對民營專科醫院運營的影響程度。ITS是一種常用于評估干預措施作用效應的準實驗研究設計[8]。模型方程如下：

其中，Yt為因變量，是研究目標的特征值；X1是時間序列，編碼為1，2，3…，依次與觀測點對應；X2表示觀測點所處干預階段，干預前的觀測點用代碼“0”表示，干預后依次用1，2，3…表示；X3表示干預后時間序列，干預前的觀測點用代碼“0”表示，干預后依次用1，2，3…表示；β0為常數項，是初始時期目標Y的基線水平，即t=0時的結局數值；β1為基線斜率，是干預措施實施前目標結局隨時間變量t變化的趨勢估計值；β2為干預措施引起的目標結局水平變化估計值，即干預實施后，實施前時間分段末端處與實施后時間分段起始處的指標水平值的差值；β3為干預措施引起的目標結局的趨勢變化估計值，即實施后時間分段趨勢值（斜率）與實施前時間分段趨勢值的差值，是干預引起的結果值的趨勢變化估計值。εt表示隨機誤差項，表示無法用模型中參數來解釋的隨機誤差。

采用Excel 2023對數據進行整理匯總并建立數據庫，采用SPSS 23.0進行統計學分析，計量資料采用表示，不符合時間序列要求的數據進行對數轉換。數據自相關分析采用DW檢驗，DW值接近于2時，表明無自相關可能性高。平穩性采用單位根檢驗中的增廣迪基—福勒檢驗(augmented dickey-fuller，ADF)檢驗，P＜0.05即序列平穩[9]。線性回歸參數采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫療服務能力指標分析

DRG實施前病組數為84，實施后病組數為140，增長率達66.67%。高倍率占比由3.97%上升至4.72%，提示現行分組方案滯后，未能完全體現疾病并發癥、合并癥存在的普遍性和治療的特殊性[10]。對總權重和CMI指標進行自相關和ADF平穩性檢驗，總權重分析中DW值為1.215（P=0.013），提示存在自相關。差分階數定為1，根據ARIMA模型參數建立方程公式為：

Y=220.779+30.71X1+2.734X2+2.329X3+ε

結果表明，DRG實施前總權重斜率為30.71，呈上升趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.001）；干預后總權重每月提升2.329，差異具有統計學意義（P＜0.001）。CMI分析中DW值為2.21（P=0.326），差異無統計學意義（P＞0.05），提示不存在自相關。采用ARIMA模型分析，改革后斜率為-0.010，呈下降趨勢，差異無統計學意義（P=0.645），表明CMI值DRG實施前后變化量不具備分析意義（見表2）。

表2 DRG實施前后醫療服務能力指標間斷時間序列分析

2.2 醫院財務類指標分析

據本文統計分析，DRG收入占率為58.18%，DRG虧損占率為42.82%，收入占率與虧損占率僅差15.36%，虧損嚴重。對DRG實施前后的次均住院費用進行自相關分析，DW統計量結果為1.452（P=0.026），表明存在一階自相關，運用Prais-Winsten方法修正構建間斷時間序列回歸模型。ARIMA模型結果表明，實施前次均住院費用斜率為21.358，實施后變動值為392.615，斜率為-130.49，次均住院費用呈降低趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.001）（見表3）。

表3 DRG實施前后次均住院費用比較分析

根據DRG實施前后藥占比、耗占比間斷時間序列結果分析可知，改革前藥占比、耗占比呈上升趨勢，分別上升0.214、0.578個百分點；改革后藥品占比、耗占比呈下降趨勢，下降幅度分別為6.17、0.1個百分點。藥占比、耗占比趨勢變化差異具有統計學意義（P＜0.001）（見表4）。

前不久召開的全國教育大會，謀劃了我國教育改革發展的宏偉藍圖，開啟了教育現代化建設的新征程。習近平總書記在大會上的重要講話，為新時代教育改革發展提供了根本遵循。江蘇教育系統將堅決按照習近平總書記重要講話精神和大會部署要求，堅持改革創新，加快推進教育現代化，努力寫好新時代教育改革發展的“奮進之筆”。

表4 DRG實施前后醫院財務類指標間斷時間序列分析

2.3 醫療質量指標分析

DRG實施前后出入院診斷一致率均在99%以上，表明醫務人員對入院患者進行的初診斷與出院最終診斷結果匹配程度高，醫院臨床疾病的診斷準確率較高。出入院診斷不一致的原因為出現歧義組27例，該結果提示，診斷與手術在國家醫療保障疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG）中不相匹配，表明診斷選擇及編碼方面存在偏差，與CHS-DRG不相匹配而未正常入組。

并發癥發生率、低風險死亡率、14天再入院率是反映醫院整體醫療質量及診療水平的重要指標[9]。對以上三個指標數據分別進行分析，實施前分別為0、0、1.34%，實施后分別為0、0、0.22%。并發癥發生率、低風險死亡率、14天再入院率均較低，14天再入院率降幅最為明顯，說明醫院整體臨床治療能力和醫療質量水平較高且呈上升趨勢。

2.4 運營效率指標分析

據研究統計，費用消耗指數由2.1下降為1.9，時間消耗指數由1.4下降至1.2，均呈小幅度下降，結果提示醫療費用較高或住院時間較長。同時，對住院患者基本情況進行分析發現，近90%為老年患者且疾病復雜，有的患者并發癥合并癥高達38種，如心腦血管疾病、腎病、心衰、反復高熱等，其治療難度和診斷檢查必然會導致住院時間增長。

平均住院日是反映醫院運行效率及管理水平的重要指標[11]。改革后平均住院日為12.16天，同比減少2.1天，提示醫院在確保醫療服務質量的前提下，合理縮短住院天數，不斷提高整體運行周轉率，以實現成本最小化后的綜合效益最大化。

分析每位醫師的DRG規模貢獻度得出，每位醫師對DRG業務的依賴程度由145.14上升至177.05，月均依賴程度由17.82上升至22.13，增幅24.2%。每位主治醫師的月均依賴程度（醫生的績效工資中DRG業務占比情況）呈上升趨勢，因此，對醫師團隊的醫療質量、病歷書寫、首頁上傳入組準確率、結算預控等方面各環節質控需引起高度重視。

3 討論

3.1 醫院面臨的挑戰

3.1.1 病組權重賦分值低，診療價值難體現。以文獻資料研究成果為基礎，結合醫院實際情況發現，專科醫院DRG病組住院患者的整體權重相對較低，直接導致支付標準較低，與醫院實際診療費用差距大，無法體現醫務人員的診療價值[12]。據世界衛生組織統計，糖尿病患者并發癥高達100多種。臨床研究表明，患病10年后30%～40%的患者至少會發生一種并發癥。急性并發癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒等，疾病具有急發危重性；慢性并發癥如糖尿病足病、心腦血管病變、腎臟病變和眼底病變等，會直接致殘、致死[13]。此類疾病并發癥的復雜性、多樣性及老年患者身體的免疫衰老等危險因素，會導致整個診療過程難度加大，病因的診斷、分析、操作、檢查時間增長，甚至需要多學科進行聯合治療，從而導致住院時長及費用上升。DRG分組權重目前集中在0.53～0.70，其中KS13（糖尿病，伴并發癥或合并癥）權重只有0.70，難以體現疾病的復雜性、多樣性及診療難度。同時，診療高倍率病例占比為4.72%，提示病組權重賦分低，未能完全體現疾病并發癥存在的普遍性、治療的特殊性、醫務人員診療價值及救治患者的難度。

3.1.3 醫療服務質量下降，引發診療不良行為。DRG付費意味著醫保支付基金與醫院實際資源消耗沒有直接關系，只有當所提供的服務成本低于醫保支付標準時，醫院才能有所收益，存在“一味追求控制成本、而忽視醫療質量”的隱患[17]。對于疾病復雜的重癥患者，實際診療的資源消耗大于醫保支付標準時，部分醫院會出現補償不足而致使醫生推諉重癥患者，甚至嚴控成本縮短住院時長而導致對患者的診療質量下降。對于輕癥患者為低倍率病例，即實際診療的資源消耗低于醫保支付標準的40%時，醫保將按照項目付費，醫院處于盈虧平衡狀態，此時醫生可能會受績效影響而增加診療項目，使實際資源消耗控制在低倍率以上正常支付標準以下。內科科室以慢性病居多，病情相對復雜，并發癥合并癥較多且以藥物治療為主，實施臨床路徑難度較大，加之不同醫生診療習慣不同，加大了對不合理診療行為的管理難度。

3.1.4 DRG付費落實執行不力，科室缺乏政策認知深度。DRG付費政策實施以來，從行政管理層至臨床業務科室、護理部門全員進行政策學習，并以考試的形式測評學習成效。從測評結果來看，仍有部分臨床科室人員對DRG缺乏認知，存在執行不力等問題，具體表現為對DRG付費政策不理解、對疾病編碼掌握不充分[18]。臨床業務科室缺乏對DRG付費政策實施本質的理解，即倒逼醫生提升臨床業務水平，不斷提升診療疾病的難度系數，從而獲得診療價值。目前的培訓強調高倍率、低賠率支付費用，將費用控制在支付標準以下，而忽視整個診療流程的規范標準管理。此外，還存在病案首頁人員信息上傳不準確問題，包括疾病種類多且并發癥復雜、難以歸類等。

3.2 對策

3.2.1 精準病組權重賦分，規范病案管理體系。權重數值絕對量之間的差異不能明確量化病種難易程度[6]，因此，針對高倍率病例權重無法體現診療價值等特殊情況，建議積極利用醫院與醫保部門的協商談判機制進行病種權重及費用溝通，提供真實病案材料作為支撐進行討論研判，爭取按照項目進行付費結算。病案管理體系是DRG付費數據提取的關鍵，應以病案質量和病案信息系統建設為兩大著力點，提升數據上傳的準確性和及時性。一方面，加強病案首頁質控，規范信息錄入標準，確保內容填寫完整，提高病案首頁質量，提升入組準確率[1]。另一方面，加強病案系統與其他信息系統的互聯互通，通過與財務、醫保、物資等管理系統全鏈條銜接，有效抓取數據進行實時監控、審核、管控，提升行政管理效率、醫務人員工作效率，為準確、全面、及時、有效上傳醫保結算數據奠定基礎。

3.2.2 構建精細化管理體系，助推醫院運營發展。DRG付費下，民營專科醫院要想提升盈利能力和市場競爭力，避免因資金匱乏、周轉不靈影響正常運行，必須構建規范化、格式化、標準化的運行管理體系[19]。根據精細化管理理論及醫院實際，構建民營專科醫院經濟運營精細化管理模型，包括崗位職責、業務流程、管理制度、管理方案四個維度。首先，明確各崗位職責，確定工作內容及擔負的責任。其次，規范業務流程，將所有工作活動及對應節點進行劃分，并納入流程管理系統進行整體管理。第三，加強管理制度建設，重點加強全面預算管理，指導醫院的經營活動。精準對接醫院醫療收支不平衡問題，優化醫療收支結構，降低藥占比、耗占比，實現合理檢查檢驗、合理使用藥品耗材、合理收取診療費用，逐漸提升醫療服務技術收入占比。最后，基于發展優先側重重點學科的建設，推進多學科診療模式（multidisciplinaryteam,MDT），將資金重點投向能夠提升診療能力的新技術、新項目等，提升學科能力助推醫院運營良性發展。

3.2.3 以醫療質量為核心，優化績效考核方案。傳統的績效評估已不能滿足DRG付費帶來的挑戰，根據國內醫院績效改革經驗，建立以醫師為中心的績效考核方案，推進全員績效分配改革勢在必行[20]。醫院恪守以醫療質量為核心的價值觀，以治病救人為核心目標，實施總額原則下的績效制度，由醫療團隊和行政管理者就DRG運營分配比例進行商榷，構建管理與臨床醫療團隊相結合的目標管理責任考核評價指標體系[21]。將考核運用到運營管理工作各個環節，克服短期運營壓力，醫師應注重規范診療行為，確保醫療質量與安全，進而促使醫院實現跨越式發展[22]。

3.2.4 提升DRG培訓質量，技術引領促進學科建設。一方面，對行政科室（涵蓋醫保、醫務、信息、財務、病案等管理人員）進行DRG政策基礎培訓，以DRG推進工作座談會的形式，及時進行問題分析、研判、總結、解決。另一方面，對臨床業務人員開展專項培訓。一是DRG分組規則和付費方式基礎理論培訓，使臨床醫生掌握評價指標背后的邏輯，明晰收治患者的DRG病組情況。二是病案質量培訓，重點圍繞主要診斷的選擇和病案首頁填寫，避免因未按照擇期手術術前并發癥的主要診斷選擇原則填寫而造成主要診斷及編碼選擇錯誤，避免因離院方式選擇導致與醫保要求不相匹配的錯誤等。三是進行紅黃預警提示培訓，根據DRG運行管理系統模擬結果，將不合理費用的病組定位到科室和醫療組，切實解決不合理費用問題。四是加強學科建設培訓，引導醫務人員提高臨床診療能力及科研能力，提升收治病人的疑難程度及疾病廣度，進而提高醫院診療質量及技術水平[18]。