惠民保可持續發展研究

孫 潔 黃藝飛 羅嶼浪 李博軒 畢 博

（1對外經濟貿易大學 北京 100029；2國新健康保障服務集團股份有限公司 北京 100028）

1 引言

黨的十八大以來，中共中央、國務院先后印發《“健康中國2030”規劃綱要》《關于深化醫療保障制度改革的意見》等重要文件，要求促進多層次醫療保障體系發展，加快發展商業健康保險。從中央頂層設計到各地具體實施辦法，都將發展補充醫療保險作為建設多層次醫療保障體系的重要環節。

惠民保作為普惠保險在健康管理領域的一項探索，既是社商融合健康險的典型模式，又是為適應當前我國醫療保障體系發展的一項創新。作為補充醫療保險的一種形式，惠民保是在基本醫保、大病保險之后的普惠型城市定制保險。從目前開展的模式來看，大多由地方政府指導，聯合保險公司和第三方運營平臺搭建地區性的惠民保方案。隨著醫療技術不斷進步和老齡化進程加速，我國醫療保障體系的發展面臨醫療成本上升與醫療保障水平相對不足的問題，發展適應我國居民醫療需求的新型惠民保產品已成為一種解決辦法。然而，惠民保的可持續運營面臨諸多挑戰。當前，各地區惠民保發展差異較大，部分地區惠民保產品參保率及賠付率較低，健康群體持續參保動力不足，導致保費資金池規模萎縮，運營成本不能有效攤薄，保險機構風險難以把控，產品“死亡螺旋”風險高。為保障其可持續性，亟須創新運營機制，提高參保率，優化參保人群結構，穩定賠付率，降低過度醫療風險。

在此背景下，本文提出基于DRG/DIP的惠民保發展模式。本文的創新點和主要貢獻如下：一是平衡惠民保資金流向。按病組支付模式可以根據當地人口及疾病特點調整產品保障側重點，優先保障基本醫保和大病保險保障不足的部分。同時，按照行政區域劃分，能夠使市區和縣域參保人患同種疾病時獲得相同的賠付，有效改善惠民保對縣域參保人保障低的現狀。該模式更貼近基本醫保管理模式，提升了政府對惠民保的管理和指導空間。二是有利于改善參保人群結構。通過對年輕健康群體常見疾病治療費用提高賠付額度，提升惠民保對該群體的吸引力，提高健康群體留存比例，從而提升參保率。三是穩定賠付率，提升參保人獲得感。病組固定的賠付金額能有效穩定賠付成本，避免過度醫療導致的基金超支風險。一旦被保險人因指定的診斷住院即可獲賠，無需設定免賠額，可大幅提升患者體驗，從而使惠民保持續穩定發展。

2 文獻綜述

專家學者對于惠民保可持續發展進行了深入研究。參保率對惠民保的長期穩定經營起重要作用，賠付率高低以及參保人整體年齡大小同樣影響產品的可持續發展。以往有關惠民保的研究比較豐富，本文主要從惠民保可持續性發展（參保率、賠付率、參保人結構）、醫保支付方式等方面對相關文獻進行梳理。

2.1 惠民保的參保率研究

蘇澤瑞認為，惠民保若想實現長久穩定的經營，需要有較高的參保率作為保障，從而盡可能地避免因為缺乏對參保人的篩選造成逆向選擇問題[1]。劉云堃等對江蘇省惠民保產品研究發現，參保人群中帶病投保的比例較高，但身體狀況相對健康的年輕人則較少，這很有可能導致逆向選擇風險的出現[2]。《“惠民保”發展模式研究》課題組也認為，參保率提高能夠提高惠民保可及性，從而有助于實現可持續發展[3]。藺淼和丁錦希認為，免賠額的設置直接決定了受益人群覆蓋面大小[4]，可通過增加受益人群數量提升參保率。于保榮等提出，惠民保的參保率在很大程度上受到政府參與度的影響，往往政策性強的產品參保率都比較高[5]。張宗良和褚福靈提出，惠民保可借助政府指導來達到更高的參與率[6]。綜合學者們的觀點可以得出，提升惠民保的參保率是促進可持續性發展的一條重要路徑。

2.2 惠民保的賠付率研究

吳傳儉提出，由于醫院存在道德風險和過度醫療行為，會導致參保人的醫療費用出現快速增長[7]。孫巧慧認為，在醫療費用不斷上升的情況下，參保人所產生的逆向選擇風險會使得惠民保續保率難以提升，最終造成惠民保賠付率持續上升的情況。如“南京惠民保”只對醫保目錄內的個人自付住院費用進行報銷，降低了賠付率，但“深圳重特大疾病補充醫療保險”的保費較低，其免賠額也較低，最終導致該產品的賠付率較高[8]。徐雪萍等提出，由于惠民保自身的定價較低，并且在同一地區內產品的價格水平基本保持一致，可能會提高惠民保的賠付率，使險企的利潤出現流失[9]。宋占軍和董李娜提出，由于免賠額較高，使得真正能夠獲得惠民保報銷的人群非常有限[10]。許榮庭和沈袁恒也發現，在現實中，偏低的參保率會導致惠民保的實際賠付率偏離預計賠付情況，使得原有的產品定價無法完全覆蓋產品相關成本[11]。綜上，賠付率水平的高低也會影響惠民保的可持續發展，若惠民保一直呈現較高的賠付率，那么保險公司的可持續經營能力存在問題。

2.3 惠民保的參保人結構研究

于保榮等認為，隨著惠民保參保率的提高，參保人群結構可能更接近于當地的人口年齡分布，對于年輕化的城市而言更有優勢[5]。《“惠民保”發展模式研究》課題組在研究“京惠保”“滬惠保”“冀惠保”的參保人群后發現，目前參保人整體的年齡偏高，以“冀惠保”為例，其參保人群的平均年齡在46周歲以上[3]。許燕通過灰色關聯模型發現，人口結構的變化使老年人口不斷增加，人們為了自身健康的需要，會加大對商業健康保險的購買[12]。蘇澤瑞發現，隨著新冠疫情的暴發，人們購買健康保險的需求得以激發，為保險市場的發展提供了廣闊的前景[13]。綜合來看，目前各地區惠民保的參保人結構存在較大差異，但惠民保的發展空間較大。

2.4 醫保支付方式研究

鄭功成提出，我國醫保領域的總額預算制實施效果并不理想，很多定點醫療機構以此來謀求不合理的收入，因此建議要加大DRG和DIP試點工作，這既能保障患者的醫保權益，也能實現醫保的精細化管理[14]。李樂樂和李怡璇提出，從我國目前的試點情況來看，DRG和DIP模式實施后，部分地區的住院次均費用出現顯著下降，醫保基金支出的增長率也開始放緩[15]。邵寧軍和嚴欣提出，從患者的角度看，DRG和DIP模式在降低患者自付醫療費用增長率方面起到一定的作用[16]。綜合來看，DRG和DIP支付方式對醫保基金的可持續發展起到了一定促進作用。為實現惠民保的可持續發展，同樣可以考慮采用新的支付方式，如基于DRG/DIP的按病組支付。

3 惠民保運行現狀

自2020年2月《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》發布以來，各地在建立多層次醫療保障方面多有實踐探索。其中，惠民保發展尤為迅猛，納入了既往癥患者，實現了參保人群的突破。2022年12月原銀保監會頒布《關于推進普惠保險高質量發展的意見》（征求意見稿），鼓勵發展惠民保，從監管角度體現了擴大既往癥人群醫療保障的政策導向。

從2015年至今，惠民保經歷了從初級發展階段到井噴式發展階段，并不斷趨于穩定態勢，反映了人民群眾日益增長的健康保障需求。深圳市2015年推出的重特大疾病補充醫療保險被業內視為惠民保的雛形。此后由地方政府及相關部門指導保險公司商業運作，與基本醫保銜接的惠民保業務開始逐漸發展。2020年至2021年，惠民保迎來高速發展階段，從覆蓋23個省級行政區，累計超過4000萬人參保，保費收入超50億元[17]，到覆蓋28個省級行政區，1.4億人次參保，保費收入約140億元[18]。其間政府參與力度逐漸加強，不僅在產品推廣上予以支持，產品設計上予以指導，而且多地政府印發相關文件，對于惠民保的投保范圍、籌資標準、保障范圍、賠付率等提出明確要求，惠民保社商融合程度逐漸加深。

惠民保有四大特點：一是參保門檻低，出生28天以上即可參保，不限職業，無健康告知和等待期；二是適用人群廣，無縫銜接基本醫保，只要是基本醫保參保人員就可參保；三是價格較低，年保費大多在100元以下，且各年齡人群參保價格統一；四是高保額，保險責任范圍廣，具有和百萬醫療同級的保額，著力解決高額醫療費和重特大疾病的藥品保障。

截至2022年12月1日，全國共推出263款惠民保產品，覆蓋29個省級行政區，保費規模達到178億元，覆蓋地區和人群不斷擴大，已形成政府部門、保險公司、第三方平臺公司共同參與的發展模式。除了醫保（地方）、金融監管部門外，農業農村、鄉村振興等民生保障政府部門也參與了對惠民保的指導，體現出政府部門對惠民保發展的重視[19]。

3.1 參保分析

據統計，不同省市間參保率差異較大，絕大部分城市的惠民保參保率不足15%。對比2022年和2021年的參保率，部分地市出現參保率大幅下滑，降幅為10%—40%。雖然部分地市惠民保的賠付率較高，但由于年輕健康群體沒有獲得感，現有增值服務的使用率較低，導致20%—30%的續保脫落[20]。

由表1得知，各地惠民保參保率呈現兩極分化狀態，影響參保率的主要因素是政府支持力度。政府參與程度深、支持力度大的產品，參保率普遍較高。浙江省將惠民保作為共同富裕示范區建設重大改革項目加以推進。2022年11月，浙江省醫療保障局等部門聯合發布《關于深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見》（浙醫保聯發〔2022〕15號），要求大力推進惠民保業務發展，深化惠民保改革。其中，麗水“浙麗保”成為浙江省建設共同富裕示范區重大改革項目，2021年和2022年參保率分別高達85.3%和93.3%。

表1 2021年、2022年部分地市惠民保產品參保率分析

然而，部分惠民保產品出現參保人數和續保率下降。部分地區惠民保參保人數和續保率增速逐漸放緩，多地惠民保參保人數和續保率增速2021年達到高峰，2022年開始下降。保險公司的成本上升導致其對惠民保的參與度呈現下滑趨勢，再加上近幾年保險代理人嚴重流失，惠民保參保人數和續保率增速下降地區的保險公司分支機構對惠民保的推動意愿也有所下降。

3.2 賠付分析

大部分城市的惠民保產品信息披露不足，披露賠付率數據的惠民保產品寥寥無幾。對賠付率數據選擇沉默的地區，其賠付率大多偏低。目前大部分地區惠民保的賠付率不足，保險公司利潤空間過高，不符合其惠民的初衷。

圖1是部分披露惠民保賠付率的地市和相應產品賠付率，這些產品的高賠付率主要來源于政府對賠付率的要求。2021年開始，多地醫保部門陸續印發相關文件，對惠民保的賠付率提出要求。2021年10月，浙江省要求各市醫保局及時指導商業保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，按實際資金賠付要達到協議賠付率的90%以上，續保率達到70%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調整賠付責任和起付線[21]。山東省、重慶市等多個地區也對惠民保賠付率提出要求。

圖1 2022年部分惠民保賠付率較高城市的賠付情況

目前大部分地區的惠民保產品賠付率不足50%，不符合惠民保普惠的性質。部分披露信息的惠民保產品賠付率較低，例如2022年“湖南愛民保”賠付率26.38%，2022年“肇福保”賠付率47.14%（數據截至2022年9月）[22]。整體來看，賠付率太低或太高都會影響惠民保的可持續發展，維持賠付率的穩定對于惠民保長期運營至關重要。如果賠付率過高，則保險公司經營惠民保面臨虧損，會影響其開展惠民類業務的熱情，可持續性難以保證；若賠付率過低，則參保人的獲得感降低，影響其參保意愿，惠民保的可持續性同樣無法保證。

3.3 產品分析

當前惠民保市級統籌趨勢明顯，從“一城多險”向“一城一險”統籌。從產品形態來看，2022年全國惠民保產品的住院醫療及特殊門診的免賠額呈降低趨勢，對參保人更加有利。但是，惠民保整體免賠額仍較高，很多參保人無法享受到惠民保的保障待遇。從已有研究來看，即使一些惠民保產品的參保率和賠付率均較高，政府推動力度也很大，但由于產品設計存在缺陷，同樣會出現第二年用戶大量流失的現象。例如，2022年上海“滬惠保”免賠額達到2萬元，只有在患大病導致高額消費時才可能獲得賠付，賠付案例較少，導致參保人感知度和獲得感較低。

惠民保產品設計不僅需要從價格、公平性上確保惠民屬性，也需要考慮如何持久運營。目前，百萬醫療險一般為一年期的保險產品，規定免賠額、賠付比例和賠付上限，而惠民保的產品設計仍然被限制在百萬醫療險的框架下。同時，為了保證低費率、既往癥可保可賠的惠民屬性，賠付門檻大幅提高，對年輕群體和健康群體的吸引力十分有限。

表2為當前惠民保和百萬醫療險產品特點的對比。通過對比發現，對于健康群體和年輕群體而言，產品的高賠付門檻、均一費率等因素成為該人群持續參保的阻力。

表2 惠民保與百萬醫療險產品形態對比

4 惠民保面臨的問題

4.1 參保問題

4.1.1 參保率不足。惠民保參保率持續降低、參保人感知低成為普遍狀況。《關于深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見》（浙醫保聯發〔2022〕15號）政策解讀指出，要推進制度可持續發展。圍繞平穩運行和可持續發展的目標，探索構建可持續可復制的“浙里惠民保”指標體系：全省投保人數穩定在基本醫療保險投保人數的50%以上，平均投保年齡低于50周歲，續保率達到70%以上。如何提高全人群對惠民保的感知度，從而提升參保率成為惠民保可持續發展面臨的關鍵性難題。

4.1.2 參保人群結構不良。從惠民保的參保情況來看，由于產品對年輕群體和健康群體吸引力較低，導致參保人群結構不良，包括平均年齡過高、健康群體占比不足并持續流失。一方面，市場上大部分商業健康險產品都對參保人的健康狀況、年齡和職業進行嚴格限制，中老年人、有遺傳病或其他基礎疾病的群體因為年齡和身體狀況的限制，投保商業健康險并不容易。而沒有健康告知、沒有職業限制、沒有年齡限制、沒有既往癥限制、價格較低的惠民保吸引了很多無法投保商業健康險的中老年群體及帶病體。另一方面，年輕群體和健康人群傾向于購買保障更完善的百萬醫療險等商業健康險，對均一價格且免賠額高的惠民保興趣不足，缺乏參保動力。

4.2 賠付問題

4.2.1 賠付率不穩定。多數地區的惠民保面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙其穩定發展。惠民保的高免賠額導致年輕健康群體在自身可預料的范圍內幾乎無法獲得賠付，零獲得感使得健康群體極易脫落。隨著健康群體離開，參保群體的賠付率將越來越高。

《關于深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見》（浙醫保聯發〔2022〕15號）明確指出，資金賠付率達到90%以上，推進“浙里惠民保”運營可持續發展。當賠付率升高時，面臨賠付風險的保險公司則會提升產品價格，產品性價比降低又將導致參保人繼續減少，進入惡性循環。

4.2.2 賠付不均。（1）賠付覆蓋區域不均衡。為了深入探究惠民保對區域和疾病的覆蓋情況，本研究選取A市2019年601984名患者住院結算數據進行測算研究。假設住院患者均購買了惠民保，且醫保報銷后剩余部分達到起付線2萬元以上按規定比例報銷。取參保人醫保登記的市縣作為研究口徑，分別統計不同市縣的惠民保不覆蓋病例數（醫保報銷后剩余部分未達到起付線2萬元的病例個數）、惠民保覆蓋病例數（醫保報銷后剩余部分達到起付線2萬元的病例個數）、病例總數，測算惠民保覆蓋病例數和費用占當地總住院病例數和總費用的比例，公式如下。

經測算得知，惠民保覆蓋病例數占比普遍較低，各地區從0.74%到7.29%不等。惠民保在縣域覆蓋病例數占比的平均值為1.57%，遠低于市區（7.29%）（見表3）。

表3 惠民保覆蓋病例數情況

從惠民保覆蓋醫療費用占比來看，平均值為7.30%。惠民保在縣域覆蓋醫療費用占比的平均值為4.49%，遠低于市區（17.41%）。縣域參保人對產品的獲得感比市區參保人低（見表4）。

表4 惠民保覆蓋醫療費用情況

本研究通過測算資金流向可以看出，惠民保賠付涉及的病例和醫療費用有80%來自市區及縣級市。從覆蓋病例數占比和覆蓋醫療費用占比來看，資金集中流向市區重病，縣域參保人覆蓋較低。因此，惠民保的待遇水平存在不合理（見表5）。

表5 惠民保資金分布情況

（2）賠付覆蓋病種過少。根據《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規范》，以主要診斷大類（major diagnostic category,MDC）為統計口徑，分別統計不同MDC組惠民保不覆蓋費用（醫保報銷后剩余部分未達到起付線2萬元的費用加和）、不同MDC組惠民保覆蓋費用（醫保報銷后剩余部分達到起付線2萬元的費用加和）、不同MDC組的總費用。

通過測算惠民保覆蓋不同MDC分組情況發現，先期分組疾病及相關操作（MDCA）、燒傷（MDCW）、骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤（MDCR）等疾病覆蓋醫療費用占比較高（見表6）。26個MDC組中，僅有6個組的惠民保覆蓋費用占比超過20%，表明惠民保覆蓋的疾病種類有限，對大多數疾病無法保障。絕大多數參保人對產品無獲得感，難以長期參保，阻礙了惠民保的可持續發展。

表6 惠民保覆蓋不同疾病情況

4.2.3 存在過度醫療風險。一般而言，投保商業醫療險的群體在就醫時會主動選擇相對昂貴的治療方式。購買惠民保后，參保人進行醫療方案選擇時，醫生可能會過度推薦醫療服務或個人更傾向于價格相對昂貴的治療方案，均會導致過度醫療，增加不必要的醫療費用，致使賠付率難以控制。

4.3 產品問題

4.3.1 產品定位不清晰。經調研，多地醫保部門對惠民保的定位在保大病和廣覆蓋之間徘徊。若傾向于保大病，則獲益群體主要為老年和帶病體，無法吸引年輕和健康群體持續參保；若傾向于廣覆蓋，則賠付比例會明顯下降，對大病保障不足，難以有效防止因病致貧、因病返貧；若既保大病又廣覆蓋，根據惠民保現有的費用報銷型模式，成本上無法承擔。產品定位不清晰的問題嚴重影響惠民保產品的持續發展。

此外，產品分類的定位同樣存在問題。惠民保產品形態來源于百萬醫療險，均為費用報銷型醫療險。然而，惠民保的保障卻低于百萬醫療險，同時尚未發展成超出百萬醫療險責任范圍的特殊優勢。在與百萬醫療險的沖突和競爭中，由于惠民保不設定年齡限制和既往癥限制，因此更加吸引老年群體和帶病體購買，而已購買百萬醫療險的健康群體則不會再投保惠民保。因此，惠民保需要對產品設計進行改革以吸引健康群體，與百萬醫療險等商業健康險形成新的發展格局。

4.3.2 同質化現象嚴重。縱觀各省市惠民保產品，除了保費、免賠額與賠付比例在數值上存在差異，多數產品的責任幾乎沒有差別。現階段，惠民保產品設計一直在免賠額、賠付比例的數值設定以及藥品清單的更新上變化，并通過調整各項數值使得最終的賠付率達到目標水平。產品滿足于達成目標賠付率，而不是站在全局角度考慮惠民保的保障是否真正彌補了基本醫保保障不足的部分，難以體現惠民保“一城一策”的基本定位。

4.3.3 與基本醫保銜接不暢。各地醫保部門在指導惠民保設計時有較強意愿采用類似于基本醫保的管理模式，希望重點關注基本醫保保障不足的疾病。例如，部分地區惠民保提高了罕見病的賠付比例或單獨增加了罕見病藥品責任。但是在當前費用報銷型的產品形態下，患者個人醫療支出金額作為理賠依據，受限于數萬元的免賠額，產品難以支持醫保部門對各項疾病的定制化指導。唯有從根本上改變產品形態，才有機會使醫保部門更科學有效地指導產品，如通過基本醫保和惠民保對疾病的保障，使二者更加緊密銜接。

5 惠民保在多層次醫療保障體系中的定位

惠民保作為基本醫療保險和商業保險的中間地帶，兼具商業化運作和政府推廣的特性。這就意味著它既不同于完全市場化的保險產品，又不具備社保的強制參保屬性，可以認為是政策性產品市場化運作。商業健康保險發展的核心是增加健康人群投保和擴大醫保目錄外支付范圍與保障水平。換言之，吸引更多的健康人群購買健康保險產品有利于維持健康險的穩定性和可持續性，而增加醫保目錄外特藥支付、高值診療技術和服務項目是提升健康保險保障質量的核心所在。

作為商業健康保險，惠民保最大的潛在風險是逆向選擇“死亡螺旋”。社會醫療保險是強制性的，可以避免逆向選擇，“死亡螺旋”可以有效規避。惠民保本質是商業保險，因為項目期限短，且統一費率、允許帶病投保，如果參保率不足或者既往癥人群占比過高，很可能出現嚴重虧損。為持續經營，保險公司在項目到期繼續承保時只能選擇降低保障水平或提高保費，這會導致健康人群不再投保，項目收支無法平衡，最終退出市場，走向“死亡螺旋”。

惠民保發展的初衷是憑借政府指導，以保險公司的運營來補充基本醫保和大病保險保障不足的部分，防止因病致貧、因病返貧。作為健康保險，惠民保應以吸引更多健康群體參保、擴大參保率、發揮大數法則優勢以及提供基本醫保目錄外的保障為主要發力點，避免出現因自愿投保、非強制參保，以及低門檻、低繳費、高保障、帶病體集中和逆向選擇帶來的“死亡螺旋”風險。因此，惠民保在提供大病保障的同時，應盡可能多地覆蓋更多人群和更多疾病，以保大病為主、廣覆蓋為輔，吸引更多年輕健康群體參保，不斷提升整體參保率，才能實現可持續發展。

惠民保具有較強的兼容性，不同年齡、不同健康狀況的人群對于基本醫保和大病保險之外的保障需求不同。老年以及帶病群體的需求主要為大病保險之外的保障，用來解決大額醫療費用導致的因病致貧、因病返貧問題；而年輕以及健康群體患重疾的幾率較低，主要需求為住院費用的二次報銷。因此，作為多層次醫療保障的中間層，惠民保需兼顧不同年齡、不同健康狀況的人群，使不同群體均有獲得感。

在待遇保障方面，由于惠民保的均一定價模式仍是主流方式，市區和縣域參保人在治療同一種疾病時應獲得相同的賠償，從而解決市區和縣域對同一疾病的醫療支出不同而導致縣域患者賠付遠低于市區患者的問題，防止出現大量惠民保資金流入市區重疾的現象，在賠付上做到公平公正。惠民保的待遇保障應具有流動性，能夠針對不同城市不同人群的需求，給予不同城市調整重疾保障和基本住院保障比例的空間，從而真正體現惠民保“一城一策”的基本定位。

6 實行按病組支付，改善惠民保產品形態的必要性與優勢分析

針對惠民保運營過程中出現的問題以及產品定位，筆者提出基于DRG/DIP按病組支付模式的惠民保產品形態，從根本上改善參保率不足、賠付率不穩定的現象，促進惠民保可持續發展。

6.1 分組方案介紹

按病例分組支付是目前世界公認的較為先進和科學的支付方式，不僅是實行醫療費用管理的重要方式，也是配置醫療資源、均衡醫患供需結構，搭建多層次醫療保障體系的有效途徑。我國現行的DRG和DIP醫保支付都是按病例分組支付方式。

本研究用于惠民保的病例分組技術是基于病例組合原理，結合現有的DRG和DIP支付體系，充分利用醫保數據進行再次病例分組的模型設計。

首先，在現有DRG或DIP分組基礎上，基于各個病例、病組的結算信息，根據其疾病診斷、診療方式等不同進行初步分組。通過分析實際診療疾病的臨床需求、手術操作特點以及相關臨床診療項目所涉及的人體解剖系統、診斷相關ICD編碼等臨床資料，進行再聚類分組。為確保分組臨床診療過程的相似性與合理性，除上述條件外，還應充分尊重臨床實際，參考臨床醫生以及分組專家的意見等。

其次，形成初步分組分類后，應再結合國內情況與臨床實際，通過真實世界的海量病案數據發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，并將同組內疾病與治療資源消耗均值、全樣本資源消耗均值進行比對和篩選，保留合理病組。此外，也需考慮病例年齡、性別、類別等患者特征屬性，以及政策法規等地方性因素，并對其進行統計分析，形成最終的病例分組。在通用版的基礎上，各城市可以根據本地情況，按照統一分組規則，對具體病例分組進行適當調整。分組流程如下。

6.1.1 再聚類分組。獲取當地相關病組分組數據，如DRG和DIP分組數據。在遵循臨床診療分類和操作技術的基礎上，對現有分組內的疾病診斷、手術、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過統計學分析進行驗算并進行再聚類分組，形成初期分組。統計各組的多項指標情況（如自費費用），以進行后續分析。

以DRG分組數據為例，先期分組疾病及相關操作病組單獨成組。將數據中所有DRG分組按照手術組（不同部位）、非手術組、內科組三大類別聚類分組，其他特殊疾病類型單獨成組。手術類初期分組示例見表7。

表7 手術類初期分組示例

6.1.2 參保人分析。再聚類分組形成后，根據現有數據對每組內包含的參保人情況進行統計分析，確定各組中職工、城鄉居民、年齡等組成情況，并計算不同群體的實際負擔情況。可以根據參保人實際負擔情況進行細致調節，分出細分組。

6.1.3 確定政策保障類分組。根據不同地區的政策，篩選出需要單獨處理的疾病或病組。根據“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，設立政策保障類特殊分組，以適應各地不同情況。

6.1.4 組內整體分析。對各個分組的負擔程度進行評分。根據再聚類分組后各組的醫療資源消耗及參保人組成等數據，綜合分析現有分組的整體情況，并給出相應的評分（或權重），以反映該病例分組的整體負擔程度。評分表示例見表8，該評分體現了自費費用越高、城鄉居民占比越高、患者數量越高，則評分越高的原則。

表8 評分表示例

6.1.5 選擇分組。將每一病組的得分按照評分表的標準進行加和，整體充分分析評估后得出相應評分標準，并進行病組篩選。保留符合評分標準的病組，合并或舍棄評分未達標的病組，形成確定的聚類病例分組。最終確定的聚類病例分組與政策保障類分組形成最終病例分組。

6.2 按病組支付模式的優勢

按病組支付模式的惠民保為定額給付型醫療險。根據被保險人就醫的疾病診斷、治療方式，按照合同約定的固定數額給付保險金，無需設置免賠額。相比傳統費用報銷型惠民保，按病組支付模式具有以下優勢。

一是符合惠民保在多層次醫療保障體系中的定位。按病組支付能夠在保大病的基礎上覆蓋更多人群和疾病，以病組作為惠民保與基本醫保的連接點，使惠民保的保障邏輯與基本醫保一致，有效填補基本醫保和大病保險保障不足的部分。在產品設計階段決定納入賠付范圍的病組，并靈活調整各類病組的賠付金額。按病組支付模式更貼近基本醫保的管理模式，根據城市人口特點調整待遇保障的側重點，結合每年基本醫保、大病保險和惠民保的實際賠付情況對下一年惠民保進行有效調整，既充分發揮惠民保的保障功能，又能夠提升醫保部門對惠民保的管理和指導空間。

二是改善參保人群結構，提升參保率。按病組支付模式根據不同群體的真實醫療需求納入相應病組，能夠同時滿足不同年齡、不同健康狀況的人群對于基本醫保和大病保險之外的不同保障需求，使不同人群對產品均產生獲得感，從而改善參保人群結構。對于年輕和健康群體關注度較高的疾病（如運動損傷手術、不孕不育）提高賠付額度，提升產品對年輕健康群體的吸引力，從而提升留存率。

為了進一步提升不同年齡人群的獲得感，在充分測算的前提下，無需再對惠民保設定免賠額，各類經篩選后的病組固定的賠付金額能夠有效控制賠付成本。一旦參保人因指定的診斷住院或進行手術即可獲賠，能夠大幅提升參保人的產品體驗。圖2為兩種模式惠民保個人賠付對比示意圖。隨著參保人中健康群體占比提升，會出現更大的成本空間支持賠付的廣度和深度，從而避免惠民保“死亡螺旋”的陷阱，使產品運行進入良性循環。

三是平衡資金賠付流向，降低過度醫療風險，穩定賠付率。由于市區和縣域之間存在醫療水平、價格等方面的差異，在傳統惠民保的產品形態下，賠付資金向城市的傾斜程度較高。由于所有年齡段均一費率定價仍是目前主流定價方式，在市區和縣域不作區分，不平衡的資金賠付表明客觀上存在公平性缺失。按病組支付模式為定額給付型，可以在一定程度上平衡基金流向，使市區和縣域參保人在面對同類疾病時獲得相同的賠付。對于經濟相對不發達、治療費用相對較低的縣域，參保人能夠得到比原來更多的補償，更能體現惠民保幫扶困難群體的初衷和共同富裕的理念。

傳統惠民保為費用報銷型保險，患者醫療費用越高則賠付越高，可能會促使費用超過免賠額的患者采用更加昂貴的治療方式，導致過度消耗惠民保資金的現象。與其他商業健康險不同，惠民保作為普惠型健康險，應解決大部分參保人的大病支出問題，費用報銷型模式使得傳統惠民保超出職責定位與成本范圍。部分城市的惠民保已采取添加正面清單或負面清單的方式對賠付的醫療項目和耗材等加以限制，但無法從根源上降低過度醫療風險。按病組支付模式采用固定額度賠付，與患者的醫療費用無關，不僅可從根源上避免過度醫療導致惠民保資金浪費的現象，降低產品賠付超支的風險，而且可以省去正面清單和負面清單的限制，使醫生與患者更加自由地選擇適合的治療方式。圖3為兩種模式惠民保賠付對比示意圖。若采用按病組支付，則不同人群均得到相同賠付，體現了公平原則。

圖3 傳統惠民保賠付與按病組支付惠民保賠付對比

6.3 按病組支付模式的仿真模擬實驗

本研究選取某市2019 年601984名患者住院結算數據，對傳統惠民保形態和按病組支付的惠民保產品形態進行對比。假設傳統惠民保形態為醫保內加醫保外共用免賠額2萬元，70%比例賠付（若取惠民保真實產品形態，即醫保內外免賠額分開計算，則賠付率更低）。按病組支付惠民保為按病組進行定額賠付，不設置免賠額。假設所有住院患者均購買了惠民保。

以年齡分布為統計口徑，統計不同年齡分段獲得惠民保賠付的人數（醫保報銷后剩余部分達到起付線2萬元的人數）、未獲得惠民保賠付的人數（醫保報銷后剩余部分未達到起付線2萬元的人數），以及不同年齡分段的人數。測算傳統惠民保的獲賠年齡占比，公式如下。

通過模擬測算可以看出，傳統惠民保產品獲賠人數過少，僅有1%的參保人能夠獲得賠付。由圖4可知，0—39歲的年輕群體獲得賠付的人數僅約占獲賠總人數的5%，住院人數占住院總人數的21.5%。年輕群體獲得感較低，大量賠付集中于中老年人群，導致年輕群體脫落，中老年人群參保比例上升，難以維持惠民保持續穩定發展。

圖4 傳統惠民保的獲賠年齡占比與全部患者年齡分布對比

其次，傳統惠民保存在賠付不公平現象。以“急性白血病的化學治療”（DRG編碼RU49）病組為例，統計每一個病例的醫保報銷費用和個人自費費用，并作出“急性白血病的化學治療”病組醫保報銷費用與自費（即個人支付總費用）的分布圖，如圖5所示。直線為醫保報銷費用與自費擬合出的自費預期水平，即自費與醫保報銷費用成正比。左上角病例的自費水平明顯高于預期。測算顯示，此類人群以2%的病例數量消耗了32%的此類病組的惠民保資金，此類病組往往使用了超出基本治療方案且非必要的自費藥械。然而，惠民保的成本極為有限，大量資金消耗在極少部分病例的賠付上，降低了普惠保障能力。

圖5 “急性白血病的化學治療”醫保報銷費用與自費分布圖

在按病組支付模式下，獲賠人數增多，年輕群體對惠民保的感知能力逐漸提升。根據各病組的嚴重緊急程度，對各病組賠付的總金額進行設定。在總成本保持不變的情況下，增加惡性疾病10%的賠付，降低或取消康復、假體相關的非緊急、非必要病組的賠付，并為敗血癥、中耳炎、內分泌疾病以及生育相關疾病等費用不高但年輕群體易發的病組設定不同額度的賠付。選取傳統惠民保賠付金額前25名的病組，對比傳統惠民保與按病組支付模式惠民保的賠付區別，結果如表9所示。

表9 傳統惠民保與按病種支付模式惠民保的賠付對比

通過調整并設定不同病組的賠付額度，按病組支付模式的惠民保能夠使總獲賠人數從約2700人提升至4萬人左右，占全體參保人數的20%以上。以年齡分布為統計口徑，測算不同支付模式下，惠民保對于不同年齡段人群的賠付人數。利用上文中測算獲賠年齡占比公式，測算惠民保對于不同年齡段人群的賠付比例，結果如圖6所示。

圖6 按病組支付模式惠民保與傳統惠民保的獲賠年齡分布對比

按病組支付模式惠民保使得0-39歲的年輕群體獲得賠付的人數比例從傳統惠民保賠付的5%上升至18%以上，在成本可控的范圍內有效擴充了對年輕群體的保障。同時，通過降低由于過度醫療導致的部分病組過高賠付，50歲—89歲的中老年群體賠付情況得到明顯改善，整體獲賠人群結構更加貼近實際住院情況。

本次模擬實驗中，為了提升0—39歲年輕群體的獲得感，特別統計年輕群體高發疾病所在病組，并設定額度進行賠付，具體賠付情況如表10所示。測算顯示，在年輕群體高發的疾病中，僅有24位患者得到傳統惠民保賠付。按病組支付模式惠民保通過對不同病組設定不同的次均賠付金額，保證患者得到指定賠付。在成本可控的范圍內有效擴充了對年輕群體的保障，同時保證了對重疾的賠付，增強了不同年齡群體的獲得感，使產品參保率不斷提升，惠民保長期穩定發展。

7 小結

惠民保是目前連通基本醫保和商業保險的重要環節。利用安全合理的數據真正打通建設多層次醫療保障體系的堵點和難點，有利于解決醫療保險與商業健康保險協同發展的問題。商業健康保險發展的核心是增加健康人群投保和擴大醫保目錄外支付范圍與保障水平。換言之，吸引更多的健康群體購買健康保險產品有利于維持健康險的穩定性和可持續性，而增加醫保目錄外特藥支付、高值診療技術和服務項目是提升健康保險保障質量的核心所在。從這個角度看，按病組支付模式的惠民保產品形態能夠從根本上提升參保率，從而實現更加持續穩定的運營。

按病組支付模式的惠民保對于各方利益均有改善和提升。尤其是對于參保人來說，按病組支付能夠有效緩解基金分配不均和過度醫療的問題，使惠民保賠付更公平。同時，能夠將更多病組納入賠付，使年輕群體和健康群體更有獲得感，從而提升參保率。對于保險公司來說，按病組支付模式惠民保能夠使其意識到對醫保數據的真實需求，從而安全合理地開發醫保數據，使數據有針對性地賦能新產品研發，開拓新的產品賽道，如惠民類產品端政府定制的單病種產品或商保端按病組支付的健康險產品（模塊化的醫療險、帶病體保險等），確保不同人群都能獲得適合自己的保險產品。除了提升參保率、優化參保人群結構外，按病組支付還可以降低產品賠穿的風險，使惠民保持續運營。對于醫保部門來說，可按照熟悉的管理基本醫保的方式來指導惠民保，通過指導病組的賠付金額更有效精準地指導產品設計，從而使基金流入相應病組。

按病組支付模式惠民保產品形態能夠從根本上提升參保率，穩定賠付率，從而使惠民保持續穩定發展，為建設多層次醫療保障體系貢獻更加堅實的力量。