城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況研究
——基于覆蓋、籌資、待遇的視角

楊華磊 曹順子 胡慧娟

（1中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073；2安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院 馬鞍山 243002）

1 引言

2009年頒布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。2016年頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的正式確立。從性質(zhì)上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更像是一種社會(huì)福利制度，其為城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保障，使居民能夠共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實(shí)施過程中也遇到了一些問題。首先，由于其沒有嚴(yán)格的限制，居民只要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)便可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，極易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，即身體健康狀況差的人更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)，增加了醫(yī)保基金的支付壓力。其次，目前居民醫(yī)保制度實(shí)施按人頭繳費(fèi)，日益增長(zhǎng)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加了居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，結(jié)果則是低收入者的繳費(fèi)會(huì)用于高收入者，從而成為一種逆向調(diào)節(jié)的籌資機(jī)制，最終必然導(dǎo)致低收入者對(duì)醫(yī)保制度日益不滿[1]，低收入群體參保積極性下降，不利于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。再次，在達(dá)到門診封頂線后，患者會(huì)選擇用住院服務(wù)替代門診。其中，住院概率增加77個(gè)百分點(diǎn)，住院次數(shù)和天數(shù)分別上升16%和23%，并且主要是年齡較大的個(gè)體通過去二級(jí)及以下醫(yī)院住院替代門診[2]，由此可見居民對(duì)住院醫(yī)療需求較高。最后，由于基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，不能有效地應(yīng)對(duì)人口老齡化的風(fēng)險(xiǎn)。近年來我國(guó)人口老齡化程度日益加深，人口老齡化必然使居民醫(yī)保基金不可持續(xù)。

2020年2月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在2019年基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，明確了政府和個(gè)人繳費(fèi)的責(zé)任，但日益提高的繳費(fèi)金額可能使得參保率下降，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度覆蓋全民的目標(biāo)。若在維持現(xiàn)有保障水平的前提下，人口老齡化勢(shì)必會(huì)增大醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)保基金支出壓力，居民醫(yī)保基金的可持續(xù)性也會(huì)面臨挑戰(zhàn)。因此，本文以2020年為背景，利用計(jì)量方法得出各年齡段的醫(yī)療費(fèi)用，以充分考慮人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，測(cè)算未來一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)保基金的可持續(xù)性，并考慮到擴(kuò)大覆蓋面對(duì)基金可持續(xù)性的影響，當(dāng)基金出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，從籌資和待遇兩個(gè)方面測(cè)算如何調(diào)整才能彌補(bǔ)累計(jì)赤字，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。

本文的研究意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是從理論上測(cè)算現(xiàn)行制度下居民醫(yī)保基金的運(yùn)行狀況，并充分考慮到人口老齡化對(duì)于基金可持續(xù)運(yùn)行的影響，為我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化對(duì)醫(yī)保基金的影響有一定的借鑒意義；二是運(yùn)用精算模型測(cè)算擴(kuò)大居民醫(yī)保覆蓋面如何影響醫(yī)保基金收支，為我國(guó)推進(jìn)全民醫(yī)保提供參考；三是針對(duì)居民醫(yī)保基金的不可持續(xù)性運(yùn)行，從基金收支兩方面測(cè)算如何調(diào)整以促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，建立健全社會(huì)保障體系。

2 制度背景與文獻(xiàn)綜述

2.1 制度背景

從制度上看，中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度經(jīng)歷了從單獨(dú)建制到融合發(fā)展的歷程。

2.1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2003年頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）指出，到2010年，在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立有利于幫助農(nóng)村居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。

2.1.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó)家參考新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資補(bǔ)償模式，于2007年頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)），要求醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋未被職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的全體城鎮(zhèn)居民，這是我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的開端。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效滿足了城鎮(zhèn)非就業(yè)群體的醫(yī)療保障需求，進(jìn)一步完善了我國(guó)的醫(yī)療保障制度。

2.1.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從籌資方式和保障范圍來看，兩種居民醫(yī)保制度相似程度較高，只在目標(biāo)人群、籌資水平、保障水平上有差異。為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇、縮小城鄉(xiāng)差異、促進(jìn)社會(huì)公平正義，我國(guó)于2016年頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2019年正式實(shí)現(xiàn)了兩項(xiàng)制度的全面整合。

首先，從參保人群看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，只要居民繳納相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，便可以享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的福利待遇；其次，從籌資方式看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，政府補(bǔ)助在基金籌資中占較大比重，減輕了居民的繳費(fèi)壓力；再次，從待遇保障看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民的保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障，醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用，減輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；最后，從基金收支看，基金遵循“以收定支、收支平衡”的原則，規(guī)避了通貨膨脹和基金貶值的風(fēng)險(xiǎn)，可以對(duì)基金實(shí)行有效管理。總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用支付壓力、滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障需求方面發(fā)揮著重要作用。

2.2 文獻(xiàn)綜述

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的研究主要體現(xiàn)在以下方面。

2.2.1 居民醫(yī)保基金是否能可持續(xù)運(yùn)行。吳君槐和張麗萍利用GM（1,1）模型預(yù)測(cè)2020年—2024年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)該時(shí)期內(nèi)基金基本可以實(shí)現(xiàn)收支平衡，但長(zhǎng)期運(yùn)行下去很快就會(huì)陷入收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)[3]。黃小君等學(xué)者研究海南省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)狀況，指出若保持現(xiàn)行政策不變，居民醫(yī)保基金將在2031年出現(xiàn)當(dāng)期赤字[4]。王微利用灰色系統(tǒng)GM（1,1）模型研究貴州省九個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支狀況，發(fā)現(xiàn)在2019年有6個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)赤字[5]。由此可知，部分學(xué)者研究表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金無(wú)論是在全國(guó)還是部分地區(qū)都不能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，因此需要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2.2 參保率對(duì)居民醫(yī)保基金可持續(xù)的影響。劉軍強(qiáng)等學(xué)者研究表明，提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面使醫(yī)保服務(wù)使用率日益攀升，而服務(wù)使用率是影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)鍵因素；同時(shí)提高醫(yī)保覆蓋面也抬升了醫(yī)保服務(wù)的平均價(jià)格。因此近年來中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支出迅速增加[6]。周晨亮指出，由于城鄉(xiāng)居民參保率較高，通過擴(kuò)大覆蓋面來提高基金收入較為困難，但仍要積極引導(dǎo)個(gè)人參保[7]。林韋然認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民參保率、基金監(jiān)管制度建設(shè)、基金財(cái)務(wù)管理水平對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行影響最大[8]。可見，部分學(xué)者認(rèn)為參保率的變化對(duì)居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行會(huì)產(chǎn)生影響，但對(duì)怎樣影響醫(yī)保基金運(yùn)行并沒有進(jìn)行深入分析。

2.2.3 籌資水平對(duì)居民醫(yī)保基金可持續(xù)的影響。華穎研究表明，應(yīng)當(dāng)確立醫(yī)保基金運(yùn)行“以支定收”的新理念，以醫(yī)保基金的支出量測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)并籌集醫(yī)保基金，也就是籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于確定的醫(yī)療保障待遇范圍和水平，按照精算平衡的原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以保障醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行[9]。朱坤指出，因?yàn)楫?dāng)前居民醫(yī)保基金使用率已超過95%，所以進(jìn)一步提高基金使用率有限，可以通過提高居民醫(yī)保的籌資水平促進(jìn)基金可持續(xù)運(yùn)行[10]。施文凱和朱坤建議，應(yīng)建立居民醫(yī)保籌資增長(zhǎng)機(jī)制，逐步優(yōu)化參保個(gè)人與財(cái)政補(bǔ)助的比例，適當(dāng)提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)以提高基金籌資水平[11]。于凌云和于夢(mèng)迪指出，政府要隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展適當(dāng)加大財(cái)政補(bǔ)貼力度、提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索并建立與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，以保障基金收入，促進(jìn)基金可持續(xù)運(yùn)行[12]。可見，部分學(xué)者認(rèn)為，籌資水平與居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行呈正相關(guān)，即籌資水平越高，基金運(yùn)行越可持續(xù)。有學(xué)者建議，應(yīng)當(dāng)在保障基金動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是政府還是個(gè)人都要承擔(dān)相應(yīng)的籌資責(zé)任。

2.2.4 保障水平對(duì)居民醫(yī)保基金可持續(xù)的影響。朱銘來和申宇鵬的研究表明，醫(yī)療需求釋放程度、大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵因素，若一味提高保障水平會(huì)使居民醫(yī)保基金出現(xiàn)嚴(yán)重赤字[13]。張立強(qiáng)等指出，提高居民待遇一定會(huì)大幅增加基金支出，多數(shù)地方的結(jié)余水平已不足以支撐醫(yī)保待遇調(diào)整后的可持續(xù)性[14]。蔡雪妮和王震的研究表明，即使住院待遇提高后患者很可能因?yàn)椤靶枨蠓磻?yīng)”導(dǎo)致過度醫(yī)療問題，從而使醫(yī)療支出增加，基金不能實(shí)現(xiàn)高效使用[15]。蔡濱等學(xué)者從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度認(rèn)為，提高門診費(fèi)用水平能夠有效推動(dòng)居民及時(shí)就醫(yī)，減輕因延誤病情帶來的額外支出，因此可以減輕醫(yī)保基金支出壓力，維護(hù)醫(yī)保基金安全[16]。張小娟和周德水認(rèn)為，門診服務(wù)不足使得住院率增長(zhǎng)較快，從而增加了基金支出的壓力，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行[17]。可見，部分學(xué)者認(rèn)為，提高醫(yī)療保障水平會(huì)使居民醫(yī)保基金不可持續(xù)運(yùn)行，并有些學(xué)者對(duì)門診保障待遇和住院保障待遇如何影響基金支出進(jìn)行分析。

2.2.5 人口老齡化對(duì)居民醫(yī)保基金可持續(xù)的影響。葉倩莉的研究表明，老年人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)與資源的需求遠(yuǎn)高于其他群體，農(nóng)村老年撫養(yǎng)比每提高1%，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保險(xiǎn)支出將提高0.0164%，因此會(huì)導(dǎo)致基金不可持續(xù)[18]。李陽(yáng)等學(xué)者指出，上海戶籍人口老齡化加重將給醫(yī)保基金支付帶來較大壓力，影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的可持續(xù)性，需要政府提高對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金補(bǔ)貼額[19]。文云霞和賈娟認(rèn)為，人們健康意識(shí)的增強(qiáng)、人均預(yù)期壽命的提高、人口老齡化的趨勢(shì)等因素將會(huì)使人們醫(yī)療保障需求增加，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行[20]。可見，部分學(xué)者認(rèn)為，人口老齡化對(duì)居民醫(yī)保基金的影響主要體現(xiàn)在增加醫(yī)療費(fèi)用，從而增加醫(yī)保基金支出，使醫(yī)保基金不可持續(xù)運(yùn)行。

綜上所述，部分學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)行政策下居民醫(yī)保基金并不能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，并分析了覆蓋面、籌資水平、保障水平、人口老齡化對(duì)居民醫(yī)保基金收支的影響。但很少有學(xué)者采用定量的方法分析參保率變化怎樣影響基金收支，從而影響基金的可持續(xù)運(yùn)行，也沒有分析出現(xiàn)赤字時(shí)，個(gè)人和財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任以及如何調(diào)整醫(yī)保待遇以促進(jìn)基金可持續(xù)。因此，本文的創(chuàng)新點(diǎn)體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是基于現(xiàn)行政策，采用計(jì)量分析方法計(jì)算各年齡段的醫(yī)療費(fèi)用，以此測(cè)算人口年齡結(jié)構(gòu)變化對(duì)于基金收支的影響；二是采用精算模型測(cè)算擴(kuò)大覆蓋面對(duì)基金收支的影響，以使所得結(jié)論更加精確可靠；三是當(dāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，從收入方面測(cè)算居民個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，又測(cè)算相應(yīng)的政府責(zé)任，為平衡二者責(zé)任提供了相關(guān)依據(jù)，從支出方面測(cè)算如何調(diào)整門診和住院保障待遇以維持居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。

3 模型與參數(shù)假定

3.1 精算模型

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按收支平衡的原則確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，本文據(jù)此建立基金收入模型；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用，本文以此建立基金支出模型。基于此，本文主要探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支平衡。

3.1.1 基金收入模型。

FIi為i年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入；s為居民的初始參保年齡；n為居民的最大生存年齡；Hi，y為i年y歲居民的人數(shù)；Ri為i年的參保率；Ii為基金第i年的居民個(gè)人繳費(fèi)金額；Gi為基金第i年的財(cái)政最低補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)；INi,y為i年y歲居民的參保人數(shù)；pi,g為最低財(cái)政補(bǔ)助總額和居民繳費(fèi)總額占居民基金收入的比例。

3.1.2 基金支出模型。

FEi為i年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出；OE2020,y為2020年y歲居民的人均門診費(fèi)用；oet為t年的人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率；po為門診費(fèi)用的報(bào)銷比例；HE2020,y為2020年y歲居民的人均住院費(fèi)用；het為t年的人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率；ph為住院費(fèi)用的報(bào)銷比例。其他符號(hào)意義同上。

3.1.3 基金結(jié)余模型。

CBi表示i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的當(dāng)期結(jié)余；RCFi表示基金人均籌資；MRCi表示人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用；ABi表示i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余；r1表示計(jì)息累計(jì)結(jié)余的利率；r2表示計(jì)息當(dāng)期結(jié)余的利率。其他符號(hào)意義同上。

3.2 參數(shù)假定

3.2.1 參保率及參保人數(shù)。隊(duì)列要素法是人口預(yù)測(cè)廣為使用的一種方法，因此本文采用這種方法對(duì)未來人口進(jìn)行預(yù)測(cè)。首先，以2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)公布的按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布的人口結(jié)構(gòu)，將前一年（0～100歲）人口乘以相應(yīng)的生存概率，得到下一年按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布的人口自然增長(zhǎng)數(shù)量（1～100歲）；然后，考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情況，即可以得到每一年按年齡、性別、城鄉(xiāng)劃分的人口數(shù)量（1～100歲）；最后，將上一年的育齡婦女（15～49歲）人數(shù)乘以相應(yīng)的生育率，同時(shí)考慮性別比和城鄉(xiāng)比即可得到下一年的城鄉(xiāng)男、女新生兒數(shù)量（0歲）[21]。

我國(guó)居民醫(yī)保參保的初始年齡為0歲，設(shè)人的最大生存年齡為100歲。2020年參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為101676萬(wàn)，我國(guó)總?cè)丝跒?4.1億人，計(jì)算得到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率為72.12%。本文基準(zhǔn)情境設(shè)參保率以后每年保持不變，預(yù)測(cè)的各年齡段居民人數(shù)乘以參保率得到各年齡段參保人數(shù)，各年齡段參保人數(shù)相加得到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)。參保人數(shù)預(yù)測(cè)如圖1所示。

3.2.2 個(gè)人繳費(fèi)金額及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。由表1可知，我國(guó)自2021年后個(gè)人繳費(fèi)金額以每年30元的趨勢(shì)遞增，且財(cái)政補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額之間的比例逐漸下降。結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，本文假設(shè)2021年—2025年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)30元，2026年—2030年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)40元，2031年—2035年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)50元，2036年—2040年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)60元，2041年—2045年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)70元，2046年—2050年個(gè)人繳費(fèi)金額每年增長(zhǎng)80元，至2050年個(gè)人繳費(fèi)金額為1940元。自2018年起，我國(guó)最低財(cái)政補(bǔ)助金額以每年30元的趨勢(shì)遞增，且財(cái)政補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額的比例呈下降趨勢(shì)，至2023年這一比例下降至1.68。因此本文首先假設(shè)財(cái)政補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額變化趨勢(shì)一致，即每年增長(zhǎng)額與個(gè)人繳費(fèi)一致，但當(dāng)兩者比例低于1.5時(shí)，考慮到城鄉(xiāng)居民參保積極性及制度可持續(xù)性，調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助金額為個(gè)人繳費(fèi)金額的1.5倍，至2050年財(cái)政補(bǔ)助金額為2910元。假設(shè)結(jié)果如圖2所示。

表1 各年份籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/人）

圖2 個(gè)人繳費(fèi)金額與財(cái)政補(bǔ)助金額預(yù)測(cè)

按照政策規(guī)定，2020年最低財(cái)政補(bǔ)助和居民繳費(fèi)的總籌資額為8439.11億元，而2020年的居民醫(yī)保基金收入為9115億元，計(jì)算得到最低財(cái)政補(bǔ)助總額和居民繳費(fèi)總額占居民醫(yī)保基金收入的比例為92.58%。近年來該比例一直維持在92%～93.5%，因此本文假設(shè)該比例以后每年保持不變。

3.2.3 人均門診費(fèi)用及人均住院費(fèi)用。本文首先依據(jù)2020年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)問卷的結(jié)果，利用stata軟件得到居民分年齡段的醫(yī)療費(fèi)用支出，以10歲為一組，并對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行修正計(jì)算2020年分年齡段的人均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用。結(jié)果如圖3、圖4所示。

圖3 2020年各年齡段人均門診費(fèi)用

圖4 2020年各年齡段人均住院費(fèi)用

3.2.4 門診費(fèi)用增長(zhǎng)率及實(shí)際報(bào)銷比例、住院費(fèi)用增長(zhǎng)率及實(shí)際報(bào)銷比例。本文參考曾益的假設(shè)，設(shè)定2021年—2025年、2026年—2030年、2031年—2035年、2036年—2040年、2041年—2045年、2046年—2050年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為7.5%、7%、6.5%、6%、5.5%、5%[22]。2019年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付68.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%；2020年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付70%，但未統(tǒng)計(jì)實(shí)際住院費(fèi)用基金支付。考慮到居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付有所增加，因此本文設(shè)2020年住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為60%，且以后每年保持不變。普通門診醫(yī)療費(fèi)、“兩病”門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N醫(yī)藥費(fèi)等門診支付比例一般為50%，因此本文設(shè)2020年門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為50%，且以后每年保持不變。

4 模擬結(jié)果與討論

4.1 基準(zhǔn)情境

基準(zhǔn)情境是指在測(cè)算期內(nèi)不改變上述影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任何參數(shù)而執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)收支制度。

2020年—2050年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在基準(zhǔn)情境下的收支狀況如表2所示。在基準(zhǔn)情境下，2020年—2050年我國(guó)居民醫(yī)保基金收入和支出逐年上升，基金收入年均增長(zhǎng)速度為5.72%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的48371.14億元；基金支出年均增長(zhǎng)速度為6.90%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的60466.36億元。由此可見，測(cè)算期內(nèi)基金支出年平均增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)速度（6.90%-5.72%=1.18%）。

表2 基準(zhǔn)情境下的居民醫(yī)保基金收支狀況（億元）

導(dǎo)致基金收入增長(zhǎng)較慢的主要原因是參保人數(shù)呈下降趨勢(shì)。由于近年來我國(guó)生育率保持在較低水平，導(dǎo)致預(yù)測(cè)我國(guó)總?cè)丝诔氏陆第厔?shì)，在參保率保持不變時(shí)，參保人數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，如參保人數(shù)從2020年的101676萬(wàn)人下降到2050年的92339萬(wàn)人。參保人數(shù)下降必然導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)總額和財(cái)政補(bǔ)貼總額增長(zhǎng)較慢，從而使基金收入增長(zhǎng)較慢。導(dǎo)致基金支出增長(zhǎng)過快的原因主要是人口結(jié)構(gòu)的變動(dòng)和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。由于我國(guó)人口老齡化程度日益加深，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦龃螅?0歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重也隨之增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2020年的18.73%增加至2050年的38.69%，而老年人的醫(yī)療費(fèi)用一般高于年輕人，人口老齡化加深以及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)均可導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)較快。

2020年基金人均籌資為896.48元，而人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用①人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用=人均住院費(fèi)用×住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例+人均門診費(fèi)用×門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例。為803.06元，差額為93.42元，因此會(huì)有基金結(jié)余。2026年開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字的原因是基金人均籌資小于人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用，即2026年人均籌資為1317.71元，而人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用則為1324.98元，差額為-7.27元。此后基金人均籌資與人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用差額逐漸增大，至2050年達(dá)到-1309.87元，但由于參保人數(shù)有所下降，基金當(dāng)期赤字增長(zhǎng)速度有所減慢。

由表2可知，我國(guó)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余呈逐年下降趨勢(shì)，開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計(jì)赤字的節(jié)點(diǎn)分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)保基金開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，赤字規(guī)模為74.28億元，以后每年當(dāng)期赤字規(guī)模不斷擴(kuò)大。當(dāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余為負(fù)時(shí)，需要使用累計(jì)結(jié)余資金彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，所以累計(jì)結(jié)余自2026年開始逐漸下降，如果不進(jìn)行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，累計(jì)赤字規(guī)模為1700.92億元，至2050年累計(jì)赤字規(guī)模達(dá)99535.25億元，是2050年基金收入的2.06倍。綜上所述，居民醫(yī)保基金不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)精算平衡，還會(huì)累計(jì)出現(xiàn)大額度虧空，嚴(yán)重影響居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。因此，為保障居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行，必須對(duì)居民醫(yī)保制度進(jìn)行政策干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期精算平衡。

4.2 擴(kuò)大覆蓋面（提高參保率）

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有較為嚴(yán)格的條件限制，而參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的條件則較為寬松，我國(guó)居民以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主。2020年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有34455.1萬(wàn)人，占總?cè)藬?shù)的24.44%。本文假設(shè)該比例保持不變，若實(shí)現(xiàn)全民參保，則參加居民醫(yī)保的比例應(yīng)為75.56%。

4.2.1 2050年實(shí)現(xiàn)全民參保。若2050年幾乎實(shí)現(xiàn)全民參保，則參保率年均增長(zhǎng)約為0.16%。2020年—2050年，我國(guó)居民醫(yī)保基金在參保率每年增長(zhǎng)0.16%情境下的收支狀況如表3所示。在此情境下，2020年—2050年我國(guó)居民醫(yī)保基金收入和支出逐年上升，基金收入年均增長(zhǎng)速度為5.89%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的50676.93億元；基金支出年均增長(zhǎng)速度為7.07%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的63348.72億元。由此可見，測(cè)算期內(nèi)基金支出年平均增長(zhǎng)速度仍遠(yuǎn)高于收入增長(zhǎng)速度（7.07%-5.89%=1.18%）。

表3 2050年全民參保情境下的居民醫(yī)保基金收支狀況（億元）

2020年—2030年基金收入年均增長(zhǎng)速度為6.96%，遠(yuǎn)高于2020年—2050年平均增長(zhǎng)速度（6.96%-5.89%=1.07%）。導(dǎo)致基金收入增長(zhǎng)速度先升后降的原因主要是參保人數(shù)呈先升后降的趨勢(shì)。我國(guó)總?cè)丝诔氏陆第厔?shì)，當(dāng)參保率上升時(shí)，由于前期總?cè)丝谳^多，參保人數(shù)增加較為顯著，如參保人數(shù)先從2020年的101676萬(wàn)人最高增加到2030年的103357萬(wàn)人。但后期由于總?cè)丝谙陆担瑓⒈Ｂ噬仙龑?duì)于參保人數(shù)的影響效應(yīng)小于總?cè)丝谙陆档男?yīng)，使得參保人數(shù)下降，如2050年參保人數(shù)減少到96741萬(wàn)人。參保人數(shù)變化導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)總額和財(cái)政補(bǔ)貼總額增長(zhǎng)速度先升后降，從而使基金收入增長(zhǎng)速度先升后降。

2020年—2030年基金支出年均增長(zhǎng)速度為8.64%，遠(yuǎn)高于2020年—2050年平均增長(zhǎng)速度（8.64%-7.07%=1.57%）。導(dǎo)致基金支出增長(zhǎng)過快的原因前期主要是參保人數(shù)的增加和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，疊加上參保人數(shù)的增加，居民醫(yī)保基金支出快速增加，如人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用從2020年的803.06元增加到2030年的1809.96元，導(dǎo)致基金支出從8165.15億元增加至18707.21億元。而后期雖然參保人數(shù)有所下降，但由于60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2030年的27.81%增加至2050年的38.69%，由于老年人的醫(yī)療費(fèi)用高于年輕人，人口老齡化使得參保人數(shù)變化對(duì)基金支出的影響減弱，即使參保人數(shù)有所下降但基金支出仍呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)。

由表3可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余呈逐年下降趨勢(shì)，開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計(jì)赤字的節(jié)點(diǎn)仍分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)保基金開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，赤字規(guī)模為74.98億元，以后每年當(dāng)期赤字規(guī)模不斷擴(kuò)大，當(dāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余為負(fù)時(shí)，需要使用累計(jì)結(jié)余資金彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，所以累計(jì)結(jié)余自2026年開始逐漸下降。如果不進(jìn)行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，累計(jì)赤字規(guī)模為1928.85億元，至2050年累計(jì)赤字規(guī)模達(dá)103658.93億元，是2050年基金收入的2.05倍。由此可知，提高參保率不能實(shí)現(xiàn)基金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。

結(jié)合表2和表3可知，雖然2050年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保情境下基金收支都高于基準(zhǔn)情境，但兩種情境的當(dāng)期結(jié)余相差較小。當(dāng)居民醫(yī)保基金未開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2050年全民參保情境下的當(dāng)期結(jié)余額總高于基準(zhǔn)情境下的當(dāng)期結(jié)余額；自2026年開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字后，2050年全民參保情境下的當(dāng)期赤字額也總高于基準(zhǔn)情境下的當(dāng)期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差值無(wú)任何變化，但該情境下參保人數(shù)總高于基準(zhǔn)情境。該情境下基金當(dāng)期赤字額較高也使得基金累計(jì)赤字額較高，2050年累計(jì)赤字額相比基準(zhǔn)情境增加4123.68億元。由此可知，擴(kuò)大覆蓋面會(huì)增大基金赤字額的主要原因是參保人數(shù)增加。

4.2.2 2035年實(shí)現(xiàn)全民參保。若2035年幾乎實(shí)現(xiàn)全民參保，則2035年之前參保率年均增長(zhǎng)約為0.31%，2035年之后參保率維持在75.56%。2020年—2050年我國(guó)居民醫(yī)保基金在2035年全民參保情境下的收支狀況如表4所示。由表可知，在此情境下2020年—2050年我國(guó)居民醫(yī)保基金收入和支出逐年上升，前十五年基金收入年均增長(zhǎng)速度為7.05%，從2020年的9115.00億元增加至2035年的25329.21億元；后十五年基金收入年均增長(zhǎng)速度為4.73%，從2035年的25329.21億元增加至2050年的50676.93億元；測(cè)算期內(nèi)基金收入年均增長(zhǎng)速度為5.89%。前十五年基金支出年均增長(zhǎng)速度為8.46%，從2020年的8165.15億元增加至2035年的27596.19億元；后十五年基金收入年均增長(zhǎng)速度為5.7%，從2035年的27596.19億元增加至2050年的63348.72億元；測(cè)算期內(nèi)基金收入年均增長(zhǎng)速度為7.07%。

表4 2035年全民參保情境下的居民醫(yī)保基金收支狀況（億元）

2020年—2035年基金收入年均增長(zhǎng)速度為7.05%，遠(yuǎn)高于2020年—2050年平均增長(zhǎng)速度（7.05%-5.89%=1.16%）。導(dǎo)致基金收入增長(zhǎng)速度先升后降的原因主要是參保人數(shù)呈先升后降的趨勢(shì)。我國(guó)總?cè)丝诔氏陆第厔?shì)，當(dāng)參保率上升時(shí)，由于前期總?cè)丝谳^多，參保率上升使參保人數(shù)增長(zhǎng)較快，如參保人數(shù)先從2020年的101676萬(wàn)人最高增加到2035年的105398萬(wàn)人。但后期由于總?cè)丝谙陆担瑓⒈Ｂ孰m然保持不變，但總參保人數(shù)下降，如至2050年減少到96741萬(wàn)人。參保人數(shù)變化必然使個(gè)人繳費(fèi)總額和財(cái)政補(bǔ)貼總額增長(zhǎng)速度先升后降，從而使基金收入增長(zhǎng)速度先升后降。

2020年—2035年基金支出年均增長(zhǎng)速度為8.46%，遠(yuǎn)高于2020年—2050年平均增長(zhǎng)速度（8.46%-7.07%=1.39%）。導(dǎo)致基金支出增長(zhǎng)速度的原因前期主要是參保人數(shù)的快速增加和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，疊加上參保人數(shù)的快速增加，醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)速度增加較快，如人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用從2020年的803.06元增加到2035年的2618.29元，導(dǎo)致基金支出從8165.15億元增加至27596.19億元。而后期雖然參保人數(shù)有所下降，但由于60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2035年的31.60%增加至2050年的38.69%，人口老齡化使得參保人數(shù)變化對(duì)基金支出的影響減弱，即使參保人數(shù)有所下降但基金支出仍呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)。

由表4可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余呈逐年下降趨勢(shì)，開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計(jì)赤字的節(jié)點(diǎn)仍分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)保基金開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，赤字規(guī)模為75.68億元，以后每年當(dāng)期赤字規(guī)模不斷擴(kuò)大，當(dāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余為負(fù)時(shí)，需要使用累計(jì)結(jié)余資金彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，所以累計(jì)結(jié)余自2026年開始逐漸下降，如果不進(jìn)行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，累計(jì)赤字規(guī)模為2154.02億元，至2050年累計(jì)赤字規(guī)模達(dá)104651.99億元，是2050年基金收入的2.07倍。進(jìn)一步證明提高參保率仍不能實(shí)現(xiàn)基金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。

結(jié)合表2和表4可知，雖然2035年基本實(shí)現(xiàn)全民參保情境下基金收支仍都高于基準(zhǔn)情境，但兩種情境的當(dāng)期結(jié)余相差仍較小。當(dāng)居民醫(yī)保基金未開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2035年全民參保情境下的當(dāng)期結(jié)余額總高于基準(zhǔn)情境下的當(dāng)期結(jié)余額；當(dāng)2026年開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字后，該情境下的當(dāng)期赤字額總高于基準(zhǔn)情境下的當(dāng)期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差值無(wú)變化，但該情境下的參保人數(shù)高于基準(zhǔn)情境。基金當(dāng)期赤字額較高也使得基金累計(jì)赤字額較高，如2050年累計(jì)赤字額相比增加了5116.74億元。同理也可以得出該情境下的當(dāng)期赤字額和累計(jì)赤字額也高于2050年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情境。該結(jié)論進(jìn)一步證明了提高參保率會(huì)使基金赤字額增大，更加不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。

4.3 如何促進(jìn)基金可持續(xù)

由基準(zhǔn)情境可知，該假設(shè)條件下，我國(guó)醫(yī)保基金將于2026年開始出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，出現(xiàn)累計(jì)赤字就意味著基金不可持續(xù)運(yùn)行。

如何促進(jìn)基金的可持續(xù)運(yùn)行主要從基金收支方面考慮。從基金收支角度看，擴(kuò)大覆蓋面（提高參保率）可以增加基金收入，但也會(huì)相應(yīng)增加基金支出，由本文上述模擬結(jié)果可知，提高參保率更加不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)性運(yùn)行。因此，本文從基金收入角度，從個(gè)人和政府兩方面測(cè)算當(dāng)出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，如何調(diào)整繳費(fèi)額以促進(jìn)醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。若不能平衡二者的責(zé)任關(guān)系，可能會(huì)引發(fā)更加嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)政負(fù)擔(dān)。從基金支出角度，因?yàn)獒t(yī)保基金采取以收定支的原則，因此本文測(cè)算當(dāng)出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，如何調(diào)整門診和住院保障待遇實(shí)際報(bào)銷比例以促進(jìn)醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。但由于社會(huì)保障具有剛性，只能提高不能下降，若大量降低待遇會(huì)影響居民的待遇享受，從而影響居民參保率，不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展。

4.3.1 提高個(gè)人繳費(fèi)額。由基準(zhǔn)情境可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字。若只由居民個(gè)人繳費(fèi)彌補(bǔ)赤字，則居民繳費(fèi)金額變動(dòng)如圖5所示。

圖5 個(gè)人繳費(fèi)額變化

由圖5可知，居民個(gè)人繳費(fèi)金額2020年—2035年與原假設(shè)保持不變。當(dāng)2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，每個(gè)居民需多繳169.59元以彌補(bǔ)赤字。自2036年后出現(xiàn)當(dāng)期赤字時(shí)，仍需要居民繳納一定醫(yī)保費(fèi)以彌補(bǔ)當(dāng)期赤字。2044年居民個(gè)人繳費(fèi)金額超過政府補(bǔ)助金額，且至2050年居民個(gè)人繳費(fèi)總額增加至3249.87元，高于政府補(bǔ)助金額339.87元。

由此可知，若只由個(gè)人繳費(fèi)彌補(bǔ)赤字，自2036年個(gè)人繳費(fèi)金額增長(zhǎng)速度加快，政府補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額的比例從2036年的1.27下降至2050年的0.89，政府負(fù)擔(dān)減輕，居民個(gè)人責(zé)任加重。若兩者的比例低于1，則居民醫(yī)保基金中政府責(zé)任低于個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)個(gè)人應(yīng)該對(duì)自己的醫(yī)療保障待遇負(fù)責(zé)。但由于居民醫(yī)保制度不具有強(qiáng)制性，居民個(gè)人繳費(fèi)的增加必然會(huì)使中低收入群體不愿意參保，導(dǎo)致居民參保率下降，同時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更像是一種社會(huì)福利，若過于強(qiáng)調(diào)個(gè)體責(zé)任會(huì)使參保率下降，覆蓋面縮窄，不利于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

4.3.2 財(cái)政額外補(bǔ)貼。由基準(zhǔn)情境可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字。若只由財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)赤字，則每年財(cái)政額外補(bǔ)貼變動(dòng)如圖6所示。

圖6 財(cái)政額外補(bǔ)貼變化

由圖6可知，2020年—2035年財(cái)政不需要額外補(bǔ)貼。當(dāng)2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，財(cái)政需要額外補(bǔ)貼1700.92億元以彌補(bǔ)赤字。自2036年后出現(xiàn)當(dāng)期赤字時(shí)，政府仍需要補(bǔ)貼以彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，至2050年財(cái)政補(bǔ)貼為12095.22億元，財(cái)政累計(jì)補(bǔ)貼為99535.25億元。

可見，若只由財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)赤字，政府補(bǔ)助總額增長(zhǎng)速度自2036年后加快，政府補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額的比例從2036年的1.5增加至2050年的2.17，政府負(fù)擔(dān)加重，居民個(gè)人責(zé)任減輕。若兩者的比例高于2，則居民醫(yī)保基金中政府責(zé)任遠(yuǎn)高于個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)財(cái)政在醫(yī)保基金中轉(zhuǎn)移支付的責(zé)任。居民醫(yī)保制度更像是一種社會(huì)福利，若政府責(zé)任過重會(huì)使更多居民傾向于參加居民醫(yī)保，而由上述數(shù)據(jù)結(jié)論可知，參保率提高會(huì)使基金收支差增大，加重財(cái)政負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增強(qiáng)政府責(zé)任。同時(shí)個(gè)人責(zé)任的減輕也會(huì)引發(fā)更高的道德風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)保制度的均衡發(fā)展。

4.3.3 降低門診保障待遇。由基準(zhǔn)情境可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字。若自2036年起降低門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例（以0.1%為單位測(cè)算）以彌補(bǔ)赤字，本文發(fā)現(xiàn)當(dāng)門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例下降至0時(shí)居民醫(yī)保基金2050年仍出現(xiàn)累計(jì)赤字，不能實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。具體結(jié)果如表5所示。

表5 自2036年起門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為0的基金收支狀況（億元）

由表5可知，若自2036年起門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例下降至0時(shí)，居民醫(yī)保基金在2043年再次出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2049年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，至2050年累計(jì)赤字額為5287.00億元。可見，自2036年門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例降低為0可以延后累計(jì)赤字開始發(fā)生的節(jié)點(diǎn)，但仍不能保障居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。若2036年門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為0時(shí)，人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用為2399.50元，而人均籌資額為2565.21元，所以當(dāng)期結(jié)余為正值。但由于人均住院費(fèi)用的增長(zhǎng)導(dǎo)致2043年的當(dāng)期結(jié)余為負(fù)值，累計(jì)結(jié)余資金開始彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，但至2049年仍出現(xiàn)累計(jì)赤字。

綜上所述，當(dāng)2036年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，即使門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例降至0，雖然累計(jì)赤字發(fā)生的節(jié)點(diǎn)推遲了13年，于2049年開始出現(xiàn)累計(jì)赤字，但仍不能保障2050年前不出現(xiàn)累計(jì)赤字，居民醫(yī)保基金不能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。此外，若門診費(fèi)用待遇下降較大，可能會(huì)使更多的居民選擇住院以降低醫(yī)療費(fèi)用成本，加劇住院和門診醫(yī)療服務(wù)需求之間的不平衡。

4.3.4 降低住院保障待遇。由基準(zhǔn)情境可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字。若自2036年起降低住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例（以0.1%為單位測(cè)算）以彌補(bǔ)赤字，本文發(fā)現(xiàn)當(dāng)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例最低下降至49.4%可使居民醫(yī)保基金2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。具體結(jié)果如表6所示。

表6 自2036年起住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為49.4%的基金收支狀況（億元）

由表6可知，若自2036年起住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例下降至49.4%時(shí)，居民醫(yī)保基金在2044年再次出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2050年并未出現(xiàn)累計(jì)赤字，至2050年累計(jì)結(jié)余為55.52億元。可見，自2036年住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例降低為49.4%可以使2050年前未出現(xiàn)累計(jì)赤字，保障居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。主要原因是若2036年住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為49.4%時(shí)，人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用為2380.79元，而人均籌資額為2565.21元，所以當(dāng)期結(jié)余為正值。但由于人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)導(dǎo)致2044年的當(dāng)期結(jié)余為負(fù)值，累計(jì)結(jié)余資金將開始彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，至2050年并未出現(xiàn)累計(jì)赤字。

綜上所述，當(dāng)2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，當(dāng)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例最低下降至49.4%可使居民醫(yī)保基金2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，居民醫(yī)保基金可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。此時(shí)的住院保障待遇略低于門診保障待遇，可能會(huì)使更多的居民選擇門診以降低醫(yī)療費(fèi)用成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4.3.5 降低門診和住院保障待遇。由基準(zhǔn)情境可知，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字。若自2036年起同時(shí)降低住院和門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例（同時(shí)以0.1%為單位測(cè)算）以彌補(bǔ)赤字，本文發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為41.1%和住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例51.1%的組合可使居民醫(yī)保基金2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。具體結(jié)果如表7所示。

由表7可知，若自2036年起門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例下降至41.1%和住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例下降至51.1%的組合時(shí)，居民醫(yī)保基金在2044年再次出現(xiàn)當(dāng)期赤字，2050年并未出現(xiàn)累計(jì)赤字，累計(jì)結(jié)余額為916.33億元。可見，自2036年門診和住院實(shí)際報(bào)銷比例分別最低降低至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，保障居民醫(yī)保基金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。若2036年降低醫(yī)保待遇，人均醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用為2376.65元，而人均籌資額為2565.21元，所以當(dāng)期結(jié)余為正值。但由于人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)導(dǎo)致2044年的當(dāng)期結(jié)余為負(fù)值，累計(jì)結(jié)余資金將開始彌補(bǔ)當(dāng)期赤字，至2050年并未出現(xiàn)累計(jì)赤字。

綜上所述，當(dāng)2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，當(dāng)門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例最低下降至41.1%和住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例最低下降至51.1%的組合可以使居民醫(yī)保基金2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，居民醫(yī)保基金可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。但由于醫(yī)保待遇具有剛性，大幅降低醫(yī)保待遇會(huì)影響居民的參保意愿，不利于實(shí)現(xiàn)全民參保和醫(yī)保制度的發(fā)展。

5 結(jié)論與政策建議

5.1 研究結(jié)論

本文利用精算模型測(cè)算居民醫(yī)保基金是否能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。研究發(fā)現(xiàn)：第一，若維持2020年的覆蓋面、醫(yī)保待遇等條件不變，居民醫(yī)保基金將于2026年出現(xiàn)當(dāng)期赤字，并于2036年出現(xiàn)累計(jì)赤字，累計(jì)赤字額為1700.92億元，至2050年累計(jì)赤字額為99535.25億元。第二，擴(kuò)大覆蓋面會(huì)影響基金收支，但不會(huì)改變基金發(fā)生當(dāng)期赤字和累計(jì)赤字的節(jié)點(diǎn)。當(dāng)基金不出現(xiàn)當(dāng)期赤字時(shí)，當(dāng)期結(jié)余額會(huì)高于基準(zhǔn)情境；當(dāng)基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字時(shí)，當(dāng)期赤字額會(huì)高于基準(zhǔn)情境，主要原因是雖然人均收支差不變，但擴(kuò)大覆蓋面使參保人數(shù)較多。由此可知，擴(kuò)大覆蓋面不利于居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。若2035年提前實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保相較于2050年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，累計(jì)赤字額僅多出993.36億元。第三，當(dāng)基準(zhǔn)情境下出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，若提高個(gè)人繳費(fèi)額彌補(bǔ)赤字，2050年個(gè)人繳費(fèi)金額將增加至3249.87元，政府補(bǔ)助金額與個(gè)人繳費(fèi)金額之間的比例為0.89，強(qiáng)化了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的個(gè)人責(zé)任；若以財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)赤字，財(cái)政累計(jì)額外補(bǔ)貼將達(dá)到99535.25億元，增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)；若降低門診保障待遇以減少基金支出，即使門診費(fèi)用報(bào)銷比例降為0，居民醫(yī)保基金仍會(huì)在2049年出現(xiàn)累計(jì)赤字，仍不能實(shí)現(xiàn)中長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行；若降低住院保障待遇以減少基金支出，當(dāng)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例最低降至49.4%時(shí)可以使醫(yī)保基金2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字；若同時(shí)降低門診和住院保障待遇，則門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例最低分別降至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現(xiàn)累計(jì)赤字，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平穩(wěn)運(yùn)行。

5.2 政策建議

5.2.1 建立責(zé)任均衡的籌資機(jī)制。當(dāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)，可以適當(dāng)?shù)靥岣邆€(gè)人繳費(fèi)額和政府補(bǔ)助額，維持醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。若只提高個(gè)人繳費(fèi)以彌補(bǔ)赤字，可能會(huì)使很多人參保意愿下降，還會(huì)弱化居民醫(yī)保中的政府責(zé)任。若只由財(cái)政轉(zhuǎn)移支付彌補(bǔ)赤字，既會(huì)增大財(cái)政負(fù)擔(dān)，又弱化了居民醫(yī)保中的個(gè)人責(zé)任。因此，本文建議當(dāng)出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)可以在適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)額的同時(shí)予以適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼，使醫(yī)保中政府責(zé)任和個(gè)人責(zé)任達(dá)到相對(duì)平衡的比例，以減輕對(duì)居民參保意愿和財(cái)政支付壓力的影響，同時(shí)也能促進(jìn)居民醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展，亟須加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。建議適時(shí)打破城鄉(xiāng)二元界限，建立一套全國(guó)統(tǒng)一的、覆蓋全民的醫(yī)保制度。

5.2.2 適當(dāng)提高門診保障水平。首先，從本文的主要結(jié)論可以看出，門診費(fèi)用報(bào)銷比例的變化對(duì)于基金支出影響較小。其次，目前住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例高于門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例約10%，二者報(bào)銷比例相差較大。最后，由于門診和住院之間有著良好的替代效應(yīng)，即若門診保障待遇較高，居民更傾向于選擇門診保障，從而有效減少住院服務(wù)需求。基于此，本文建議適當(dāng)提高門診保障待遇，促進(jìn)醫(yī)保基金資源的高效配置。

5.2.3 加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。由本文的分析可知，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是推動(dòng)居民醫(yī)保基金支出快速增長(zhǎng)的主要原因。為了控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，減輕醫(yī)保基金的支付壓力，我國(guó)目前正在大力推進(jìn)兩種按病種付費(fèi)方式改革（DRG/DIP）。而從目前試點(diǎn)情況看，現(xiàn)階段的醫(yī)保支付方式改革在降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度方面發(fā)揮著重要作用。因此，本文建議加快推進(jìn)醫(yī)保方式改革普及全國(guó)，以減輕醫(yī)保基金支付壓力，促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)性運(yùn)行。

此外，由本文的主要結(jié)論可知，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面對(duì)基金赤字額增幅影響較小。盡管近年來我國(guó)基本醫(yī)保參保率始終穩(wěn)定在95%以上，但是在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、老齡化加劇的背景下，落實(shí)全民參保仍面臨不小的挑戰(zhàn)。因此，本文建議積極采取措施推動(dòng)全民穩(wěn)定參保。