高質(zhì)量發(fā)展下二級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的問題及對策

蘇曉晴 寧津縣人民醫(yī)院

隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入，高質(zhì)量發(fā)展成為了公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的主旋律，這使其經(jīng)營的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境和內(nèi)部管理環(huán)境發(fā)生了根本性變化，對其財(cái)務(wù)管理提出了新要求、新目標(biāo)。從二級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀來看，一些醫(yī)院存在著財(cái)務(wù)內(nèi)控缺失、預(yù)算控制不到位、風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄、收費(fèi)管理不善、缺乏財(cái)務(wù)人才等一系列問題，阻礙了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此，為助力高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，二級公立醫(yī)院應(yīng)深入研究財(cái)務(wù)管理問題，并結(jié)合問題成因，對財(cái)務(wù)管理機(jī)制進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化，封堵管理漏洞，提高財(cái)務(wù)管理的實(shí)效性、有效性。

一、高質(zhì)量發(fā)展下二級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

(一)二級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代背景

自改革開放后，我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民家庭收入不斷提高，健康條件持續(xù)改善，人口數(shù)量快速增長，整個(gè)社會對醫(yī)療服務(wù)的需要越來越大。在此背景下，我國從群眾醫(yī)療需求出發(fā)，提出了公立醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略，并發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021—2025 年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕27 號)[1]。高質(zhì)量發(fā)展不僅是國家醫(yī)改的重要內(nèi)容，更是滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的需要，二級公立醫(yī)院作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的主力軍，應(yīng)走高質(zhì)量發(fā)展道路，注重提質(zhì)增效，加快補(bǔ)齊短板弱項(xiàng)，做好財(cái)務(wù)管理工作。

(二)高質(zhì)量發(fā)展下二級公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的必要性

1.高質(zhì)量發(fā)展對財(cái)務(wù)管理提出了更高要求

財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院管理的重要組成部分之一，涉及到醫(yī)院一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)、資金流動(dòng)，如：采購管理、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、收支管理等，其管理水平直接影響醫(yī)院的生存能力以及發(fā)展?fàn)顟B(tài)[2]。而高質(zhì)量發(fā)展要求公立醫(yī)院的發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，資源配置從注重物質(zhì)要素向重視人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高要求，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，合理配置各項(xiàng)財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)資源，為醫(yī)、教、研、防、管等工作的開展奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，提供所需的財(cái)務(wù)保障。

2.實(shí)現(xiàn)會計(jì)職能轉(zhuǎn)變的需要

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，財(cái)務(wù)管理工作不再局限于傳統(tǒng)的會計(jì)核算，而是要為業(yè)務(wù)運(yùn)營、管理決策、效益管理提供支撐，運(yùn)用更多的是管理會計(jì)。顯然，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)會計(jì)與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對會計(jì)職能的要求并不相符。因此，公立醫(yī)院需要結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)，基于管理會計(jì)實(shí)施的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理進(jìn)行優(yōu)化，推動(dòng)財(cái)務(wù)管理的轉(zhuǎn)型升級，使其符合會計(jì)職能高質(zhì)量發(fā)展的需要。

3.應(yīng)對多元化發(fā)展的必然選擇

高質(zhì)量發(fā)展下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)將走向多元化，除經(jīng)營傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)外，還會涉及教學(xué)科研、業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、預(yù)防保健、自制制劑、醫(yī)療培訓(xùn)等業(yè)務(wù)。這將使公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)變得更加復(fù)雜，財(cái)務(wù)管理工作難度也會隨之提高。為適應(yīng)新政策、新環(huán)境、新要求，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院迫切需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。

二、高質(zhì)量發(fā)展下二級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的問題

(一)財(cái)務(wù)內(nèi)控力度不足

內(nèi)部控制是保證會計(jì)準(zhǔn)則、財(cái)務(wù)制度在公立醫(yī)院內(nèi)部得以貫徹執(zhí)行，保證會計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合規(guī)性，維護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)和資源安全與完整的有效手段。某種意義上來講，內(nèi)部控制的力度直接關(guān)系到公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平。而高質(zhì)量發(fā)展使公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日趨復(fù)雜，不僅對財(cái)務(wù)管理提出了挑戰(zhàn)，更對財(cái)務(wù)內(nèi)控提出了更高的要求，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，嚴(yán)格管控經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的開展，約束內(nèi)部權(quán)力的運(yùn)行，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)，奠定高質(zhì)量發(fā)展的管理基礎(chǔ)。但目前仍有部分二級公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識淡薄，既沒有設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部控制工作機(jī)構(gòu)，也沒有建立明確的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致內(nèi)控責(zé)任主體不夠明確，使得內(nèi)部控制流于形式，無法對醫(yī)院運(yùn)營產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，造成財(cái)務(wù)違規(guī)問題得不到及時(shí)解決，限制了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

(二)全面預(yù)算管理落實(shí)不到位

預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心內(nèi)容，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革的“重頭戲”。而全面預(yù)算管理是改革的主流方向，推行全面預(yù)算可提升預(yù)算管理的精準(zhǔn)性、靶向性，能夠促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)資源的科學(xué)配置，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。然而，一部分二級公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理認(rèn)識不足，具體推進(jìn)中存在著諸多的問題，難以取得預(yù)期的管理成效。比如，在預(yù)算編制方面，并未上升到全員參與層面，臨床科室、業(yè)務(wù)部門的參與度較低，且對非財(cái)務(wù)因素考慮不充分，直接導(dǎo)致預(yù)算方案的精確性較差，實(shí)際預(yù)算與預(yù)期預(yù)算有著較大差距。另外，在預(yù)算執(zhí)行控制方面，以事后管控為主，未根據(jù)全面預(yù)算管理的要求，對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行全過程跟蹤控制，導(dǎo)致預(yù)算計(jì)劃與實(shí)際收支之間差異較高。

(三)財(cái)務(wù)收費(fèi)管理落后

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開資金的支持，作為事業(yè)單位的組成部分，其收入一部分是由上級單位撥款，其余都是由醫(yī)院自主營業(yè)獲得[3]。因此，財(cái)務(wù)收費(fèi)管理不僅關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，更影響著醫(yī)院的未來發(fā)展。縱觀醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)的發(fā)展，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)收費(fèi)主要是以窗口現(xiàn)金、銀行、醫(yī)?？橹?，而隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及、信息技術(shù)的運(yùn)用，移動(dòng)支付、網(wǎng)絡(luò)支付應(yīng)運(yùn)而生，并應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。多元化的支付方式雖然解決了患者排隊(duì)繳費(fèi)難的問題，卻也提高了醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)、對賬管理難度，對財(cái)務(wù)收費(fèi)管理提出了新要求。然而，一些二級公立醫(yī)院未意識到收費(fèi)、對賬環(huán)境的變化，配套管理機(jī)制、管理系統(tǒng)沒有隨之更新調(diào)整，財(cái)務(wù)收費(fèi)體系和醫(yī)院管理體系未實(shí)現(xiàn)資源共享，嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)收費(fèi)、對賬管理效率。

(四)缺乏財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防控意識

任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，自然醫(yī)院經(jīng)營也不例外，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)了公共醫(yī)療體系建設(shè)，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，但也使公立醫(yī)院運(yùn)營需要面對更多的風(fēng)險(xiǎn)，承擔(dān)更大的生存壓力。但由于二級公立醫(yī)院可以享受諸多優(yōu)惠政策，政策上也會有所傾斜，加之其收入相對穩(wěn)定，在縣域醫(yī)療領(lǐng)域長期處于優(yōu)勢地位，普遍缺乏憂患意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，多未采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施，既沒有建立完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，也沒有制定配套的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案，導(dǎo)致醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)敏感性較差，難以提前感知風(fēng)險(xiǎn)，非常容易遭受不必要的風(fēng)險(xiǎn)損失。

(五)缺少優(yōu)質(zhì)的財(cái)務(wù)管理專業(yè)人才

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，財(cái)務(wù)工作的復(fù)雜性將隨之增強(qiáng)，不僅會涉及到資產(chǎn)管理、資金管理，還會涉及業(yè)務(wù)管理、成本管理、風(fēng)險(xiǎn)管理，需要的是懂管理會計(jì)，具備業(yè)財(cái)融合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)質(zhì)財(cái)務(wù)管理人才。但多數(shù)二級公立醫(yī)院只重視技術(shù)人才的儲備，忽視財(cái)務(wù)管理人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理人員大多知識結(jié)構(gòu)單一，只具備會計(jì)核算能力，掌握的業(yè)財(cái)融合、管理會計(jì)知識少之又少，難以滿足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對人才資源的需求。

三、高質(zhì)量發(fā)展下二級公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的措施

(一)進(jìn)一步加大財(cái)務(wù)內(nèi)部控制力度

公立醫(yī)院要想規(guī)范財(cái)務(wù)行為，嚴(yán)格管控內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，保障醫(yī)院運(yùn)營嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律、醫(yī)保政策，就必須要提高內(nèi)部控制的質(zhì)量。一方面，二級公立醫(yī)院要提高內(nèi)部控制的獨(dú)立性。實(shí)際上，內(nèi)控獨(dú)立性決定內(nèi)控有效性、權(quán)威性、客觀性，二級公立醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部控制上升到戰(zhàn)略高度，組建獨(dú)立于所有部門之外，不參與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，只負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)監(jiān)督的內(nèi)部控制委員會，由其總攬內(nèi)部控制建設(shè)的各項(xiàng)工作，制定內(nèi)部控制目標(biāo)，監(jiān)督內(nèi)控任務(wù)的落實(shí)，從而以此強(qiáng)化內(nèi)部控制的力度。另一方面，二級公立醫(yī)院要制定配套的內(nèi)控制度。利用內(nèi)部控制制度對醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行硬性約束，才能使內(nèi)部控制真正作用于醫(yī)院的日常經(jīng)營，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理走向規(guī)范化、制度化。例如，制定資金管理內(nèi)控制度，對醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)過程、程序、賬務(wù)做出制度規(guī)定，要求按規(guī)定使用范圍支付現(xiàn)金，嚴(yán)格執(zhí)行公務(wù)卡制度，從而防范資金截留、占用、挪用等問題的發(fā)生。

(二)建立全面預(yù)算管理機(jī)制

全面預(yù)算管理從全局角度管控預(yù)算，是一種全過程、全方位的預(yù)算管理工具，對于促進(jìn)二級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的有序推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)有著很大幫助。因此，二級公立醫(yī)院應(yīng)突破原有管理框架，構(gòu)建全面預(yù)算管理模式，加強(qiáng)對預(yù)算編制與執(zhí)行的控制[4]。具體來講，預(yù)算編制階段，二級公立醫(yī)院要將預(yù)算管理上升到全員參與層面，聽取各部門的想法和建議，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)和年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃編制業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費(fèi)用預(yù)算以及年度預(yù)算報(bào)告，從而為預(yù)算全面控制提供依據(jù)。另外，為確保預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，應(yīng)選擇“零基預(yù)算法”，使用“上下結(jié)合、分級編制、逐步匯總”的編制程序，一切從實(shí)際需要出發(fā)，科學(xué)安排各項(xiàng)費(fèi)用的內(nèi)容及其開支標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算執(zhí)行階段，二級公立醫(yī)院則要加強(qiáng)跟蹤控制，盡可能縮小預(yù)算差異率，確保預(yù)算指標(biāo)可以得到有效的貫徹執(zhí)行。例如，根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的相關(guān)規(guī)定，建立預(yù)算責(zé)任制度，明確預(yù)算責(zé)任、預(yù)算申報(bào)、預(yù)算審批、預(yù)算調(diào)整的規(guī)則，并按照預(yù)算指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任歸屬，將預(yù)算責(zé)任落實(shí)到每個(gè)部門、每個(gè)崗位，進(jìn)而使相關(guān)人員按預(yù)算要求開展工作。

(三)更新財(cái)務(wù)收費(fèi)管理體系

加強(qiáng)財(cái)務(wù)收費(fèi)管理，不僅有利于公立醫(yī)院整體經(jīng)營效益的提升，還有利于收費(fèi)效率和患者滿意度的提高，對于公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重要意義。具體來講，首先，二級公立醫(yī)院要健全資金收費(fèi)管理體系，制定住院病人的費(fèi)用一日清單管理制度、票據(jù)管理制度、收費(fèi)監(jiān)督制度等，從制度層面為財(cái)務(wù)收費(fèi)監(jiān)督提供導(dǎo)向，使財(cái)務(wù)收費(fèi)行為得到應(yīng)有的約束。其次，二級公立醫(yī)院要加強(qiáng)對收費(fèi)印章的管理，提出具體的使用細(xì)則、使用權(quán)限，避免在收費(fèi)管理過程中出現(xiàn)私用印章的情況。私用印章行為擾亂了財(cái)務(wù)秩序，會侵害醫(yī)院的根本利益，損害醫(yī)院的名譽(yù)和形象。再次，二級公立醫(yī)院要優(yōu)化配套管理系統(tǒng)，基于業(yè)財(cái)融合理念，讓財(cái)務(wù)系統(tǒng)、多種收費(fèi)系統(tǒng)、賬戶貨幣系統(tǒng)緊密聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通共享，構(gòu)建一套智能對賬體系，進(jìn)而使對賬更加簡單、便捷。最后，二級公立醫(yī)院要加強(qiáng)收費(fèi)管理信息化建設(shè)，構(gòu)建“床旁結(jié)算”的新型管理模式，大力支持移動(dòng)支付、在線支付的應(yīng)用，讓病人憑借身份證和手機(jī)在病房就能夠自主辦理后續(xù)的繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

(四)加強(qiáng)對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和防控

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，輕則使醫(yī)院遭受經(jīng)濟(jì)損失，重則影響醫(yī)院資金鏈的安全和穩(wěn)定，甚至是導(dǎo)致醫(yī)院資金鏈斷裂，使醫(yī)院陷入經(jīng)營困境。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在于公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，無法完全消除，只能采取適合的管理與控制措施，控制風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面影響。因此，二級公立醫(yī)院應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識，提高自身的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力。首先，二級公立醫(yī)院要主動(dòng)、全面、系統(tǒng)、客觀地識別、分析自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)成因及影響，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)化分類，劃分風(fēng)險(xiǎn)層級。其次，二級公立醫(yī)院要結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)的類型，根據(jù)自身的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，為每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)達(dá)到臨界值時(shí)，就要發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒管理者注意風(fēng)險(xiǎn)防控，從而防患于未然，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽階段。最后，二級公立醫(yī)院要針對不同層級的風(fēng)險(xiǎn)，制定不同的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案，明確風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵點(diǎn)、控制點(diǎn)，從而使醫(yī)院可以有效應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)院運(yùn)營的影響。

(五)培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的財(cái)務(wù)管理專業(yè)人才

財(cái)務(wù)人員是二級公立醫(yī)院是否能夠?qū)崿F(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素，二級公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對高級財(cái)務(wù)管理人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，建設(shè)專業(yè)的財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍，滿足高質(zhì)量發(fā)展對財(cái)務(wù)人員能力與素質(zhì)的要求[5]。一方面，二級公立醫(yī)院要遵循“公開、公正、平等、競爭、擇優(yōu)”的基本原則，通過社會公開招聘的方式選賢任能，解決公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人才匱乏的問題。具體招聘過程中不能只關(guān)注應(yīng)聘者的基礎(chǔ)能力，還要對其綜合素質(zhì)、財(cái)務(wù)戰(zhàn)略思維、財(cái)務(wù)理念進(jìn)行考核，要確保所招聘人員符合崗位要求。另一方面，二級公立醫(yī)院應(yīng)多措并舉，積極組織培訓(xùn)活動(dòng)，對現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，不斷完善其知識體系。例如，為幫助現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理人員掌握先進(jìn)的管理會計(jì)理念和技術(shù)，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家到院講座，幫助其理解會計(jì)管理的原理與內(nèi)涵。除此之外，為調(diào)動(dòng)員工提升業(yè)務(wù)能力的積極性，要定期組織“評優(yōu)爭先”活動(dòng)，根據(jù)員工的工作成果、工作能力進(jìn)行獎(jiǎng)懲，以此提高員工的工作熱情，使其主動(dòng)進(jìn)行自我提升。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是適應(yīng)新醫(yī)改要求，是人民群眾的迫切期待，是醫(yī)院自身提升內(nèi)部運(yùn)營管理水平的必然要求。因此，二級公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理的理念和方式，建設(shè)專業(yè)的財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍，進(jìn)一步加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制，并做好預(yù)算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、收費(fèi)管理等工作，全面提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的能力，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造有利條件。