胃癌腹腔鏡根治性全胃切除術的臨床分析

王加祥

鹽城市第一人民醫院普通外科，鹽城 224000

胃癌是一種消化道惡性腫瘤，近年來發病率顯著升高，對人體健康造成非常嚴重的威脅，在我國惡性腫瘤發病率中排第三位，死亡率高。目前對于該病主要使用手術治療，將病灶切除，控制癌細胞轉移和擴散。但是傳統開腹手術創傷較大，術后并發癥多，需要考慮對患者損傷較小的手術方法[1-2]。1991 年，kitano[3]最早成功開展了腹腔鏡胃癌根治術。腹腔鏡胃癌手術開始以早期胃癌為主，后逐步在進展期胃癌開展，部位開始是遠端胃大部切除術，后全胃切除術也在世界各腫瘤中心開展。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術以其創傷小、術后并發癥少的優勢在基層醫院臨床中得到推廣。因此，本研究選取我院2020 年8 月至2022 年8 月收治的胃癌患者，分析腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術治療胃癌的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 分析2020 年8 月至2022 年8 月于鹽城市第一人民醫院普通外科進行根治性全胃切除術的胃癌患者68 例，根據手術方式不同，開腹全胃癌切除術為對照組共34 例，腹腔鏡全胃切除術為觀察組共34 例。納入標準：經病理檢查確診為胃癌；術前檢查無肝臟、網膜、盆腔、肺部等遠處轉移；無心、肺等其他臟器衰竭等麻醉和手術禁忌證；既往無腹部手術史。排除標準：患有精神疾??；妊娠期、哺乳期；急癥手術；重度肥胖。本研究經鹽城市第一人民醫院倫理委員會批準（批準號2023-K-222），患者及家屬同意開展并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組手術方式為全胃切除＋食管空腸Rouxen-Y 吻合，淋巴結清掃范圍根據第六版日本胃癌治療指南行D2 淋巴結清掃，包括No.1～7、No.8a、9、11p、11d、12a。

對照組（開腹手術）：結合患者情況選擇上腹正中切口，在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶，將橫結腸系膜之前葉分離，向上至胰腺下緣。游離胃網膜右動脈根部。清除第6 組淋巴結。游離小網膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結，離斷胃右動脈，清除周圍淋巴結。在幽門右側約1 cm 處離斷十二指腸。關閉十二指腸殘端。切斷胃左動靜脈，清除周圍淋巴結。分別沿胃小彎、大彎側游離胃近端至賁門上3 cm食管處。清除周圍淋巴結。賁門上2 cm 食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶25 cm 處的切斷空腸，上提遠端腸管后和食道行食道空腸端側吻合。殘端閉合器關閉，近端空腸距食管空腸吻合口約45 cm 處可吸收線行腸腸端側吻合。關閉系膜孔，檢查無出血，放置引流，關腹。

觀察組（腹腔鏡胃癌根治術）：臍孔進鏡，于左右側腹部各戳2 孔，手術步驟同開腹，超聲刀分離組織，有名血管用hemlock 夾閉，移除全胃后，將吻合器釘砧置入食管斷端，收緊荷包線，距屈氏韌帶25 cm 切斷空腸，遠端腸管自結腸前提起與食管下段行吻合器端側吻合，殘端閉合器關閉。距食管空腸吻合口40 cm處與輸入段行可吸收線吻合。檢查無出血，放置引流，關腹。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：切口長度、術中出血量、術中清掃的淋巴結數目、手術時長、住院費用；②術后指標：術后排氣時間、術后并發癥（吻合口瘺、切口感染、肺部感染）、住院時間。

1.4 統計學方法 以統計軟件SPSS 25.0 分析數據，計數資料用n（%）描述，組間行χ2檢驗，正態分布計量資料用描述，組間行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比 對照組：男性20 例，女性14 例；年齡范圍38～78 歲，平均（58.87±4.17）歲；腫瘤位置：賁門癌20 例，胃竇胃體癌14 例；TNM 分期：Ⅲ期20 例，Ⅳ期14 例；病理分型：高分化1 例，中分化23 例，低分化10 例。觀察組：男性21 例，女性13 例；年齡范圍37～78 歲，平均（59.12±6.76）歲；腫瘤位置：賁門癌22 例，胃竇胃體癌12 例；TNM分期：Ⅲ期19 例，Ⅳ期15 例；病理分型：高分化2 例，中分化24 例，低分化8 例。兩組性別、年齡、TNM分期、病理類型、腫瘤部位等基線資料對比無統計學差異（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組觀察指標對比 相比較對照組，觀察組切口長度較短、術中出血量較少、術后排氣時間和住院時間更短、住院費用更高（P＜0.05）。兩組清掃淋巴結數目、手術時長、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組觀察指標對比

3 討論

胃癌的手術治療研究不斷深入，傳統手術的弊端逐漸凸顯，手術切口較大，術中出血量多，術后恢復時間長，患者手術以及恢復過程都較為痛苦，因此需對手術進行改進。腹腔鏡手術在胃良性腫瘤中已廣泛開展，經驗提示腹腔鏡手術具有微創特征，患者受到的身體及心理創傷較開腹手術更小，疾病治療效果及術后并發癥和開腹手術無明顯差別。隨著經驗的積累，近年來腹腔鏡技術逐漸在胃癌根治術的得到開展?，F在進展期胃癌也在各地常規開展，郁飛等[4]研究表明進展期胃癌行腹腔鏡手術安全可靠，根治效果與手術并發癥率與傳統開放手術無統計學差異，但術后恢復更快，疼痛較開放手術明顯減輕，術后早期就可進食，更早康復出院，而這正符合加速康復治療外科的理念[5]。腹腔鏡胃癌全胃根治性切除術手術難度較大，主要困難在于兩點，第一點是全胃切除手術范圍大，淋巴結清掃要求高，第二點是腔鏡下吻合困難。

我院近幾年開展了腹腔鏡胃癌全胃切除術，結果提示腹腔鏡技術可在胃癌全胃根治術中安全開展，既有微創作用，腫瘤根治效果及術后并發癥方面和開腹手術無明顯差別。分析原因：隨著腹腔鏡技術的熟練，腹腔鏡手術時間已和開腹手術時間無明顯差別。腹腔鏡手術可以通過腔鏡對腹腔情況進行觀察，擴大手術視野，更加清晰地展示血管，防止因為視野受到影響而出現大出血情況。丁春明等[6]研究證明在胃癌根治術中腹腔鏡組術后恢復指標包括首次肛門排氣時間、術后疼痛情況、住院時間相比于開腹胃癌組更好，有統計學差異。腹腔鏡手術不需要進行腹腔切開，手術操作精準度提升，切口較小，手術過程基本無出血問題，微創手術術中對腹腔臟器的操作更精準，對臟器功能影響小，加上切口小患者術后疼痛大為減輕，這些均有助于術后早期腸功能及身體各方面的恢復，從而減少住院時間，因此術后恢復時間縮短。但腹腔鏡手術需用到吻合器、閉合器等高值耗材，增加了手術費用。胃癌手術淋巴結清掃作為根治效果的重要一面，腹腔鏡下解剖層次清晰，有利于淋巴結清掃。手術結果提示與開腹手術效果相當。楊嵩[7]分析后200 多例腹腔鏡和200 多例開腹胃癌根治術中淋巴結數量都為20 多個，提示腹腔鏡胃癌根治術不影響淋巴結清掃。胃癌根治術另一方面要保證切緣病理陰性，術中不是常規做切緣病理檢查，術中把全胃切除取出來后會立即檢查腫瘤距離切緣距離，當看到腫瘤距離切緣距離小于0.5 cm 時做切緣病理檢查，以防止肉眼不可見的腫瘤細胞侵犯切緣，影響根治效果。為保證根治效果，手術結束后，常規行滅菌用水沖洗腹腔，以沖洗掉脫落的癌細胞。腹腔鏡手術缺乏觸感，手術依靠視覺進行手術，因此需要對外科平面進行更加準確地了解，在解剖層次間走行解剖可以有效防止副損傷。同時需注意淋巴結的清除，術中做好胃癌組織的隔離，腫瘤從切口取出時要在切口套上保護套防止切口腫瘤細胞種植，嚴格遵循無菌操作各項流程，把握手術禁忌證，確定符合手術指標之后再實施，以提升手術的整體安全性。王澤等[8]研究表明胃癌根治術腹腔鏡手術組并發癥發生率26.7%，術后病死率3.3%，與開腹組胃癌根治術并發癥率27.6%、死亡率6.7%無統計學差異。胃癌并發癥中以吻合口瘺最為棘手，統計病例中幾例吻合口瘺均發生在剛開展手術的早期，開腹和腹腔鏡組均有幾例，考慮原因有可能為技術不熟練，吻合口張力大3 例，吻合口血供不佳2 例，均在2 次手術重新吻合后治愈?？偨Y經驗后手術時要充分游離組織保證吻合口無張力，一方面可游離食管周圍，另一方面充分游離空腸系膜，使遠端空腸無張力上提與食管吻合。保證吻合口血供與充分游離是一對矛盾，特別是空腸，游離超過了吻合口所需的程度，會造成上提的空腸冗長，一方面影響血供，另一方面易造成內疝。5 例切口感染患者與吻合口瘺有關，吻合口瘺處理后經切口換藥后治愈。切口感染常見原因：吻合口瘺腹腔感染導致切口感染，切口脂肪液化，術中未注意無菌原則，消化液污染切口。切開腹壁時要避免電刀長時間燒灼皮下脂肪，這樣容易導致脂肪液化。幾例肺部感染患者為老年人，有吸煙、慢性支氣管炎病史，長期臥床，給予患者抗炎、霧化吸入、鼓勵咳嗽咳痰、下床活動后好轉。在簡單、良性疾病熟練后，再開展腹腔鏡胃癌根治術，有助于減少術中損傷、術后的并發癥。所以，本研究腹腔鏡手術術后并發癥如切口感染、肺部感染、吻合口瘺與開放手術無明顯差異。

普通腹腔鏡有其缺點就是無法立體顯示，故現在有3D 腹腔鏡技術，提高了空間解剖辨識能力。王長慶[9]報道了3D 腹腔鏡胃癌根治性全切除術顯示3D腹腔鏡與開腹手術空間效果相近，對解剖空間定位相比普通腹腔鏡更加準確，顯示出臨床價值。腹腔鏡的另一個缺點是利用二氧化碳提供腹內壓，手術時間太長容易導致酸中毒，為避免酸中毒，需暫時中斷手術，另外腹腔鏡也增加了老年人心腦血管并發癥的風險。尚靜等[10]研究報道提示腹腔鏡胃癌根治術有增加患者下肢血栓的風險，這與手術時間較長，患者下肢腘窩處受到壓力有關?，F在采取了下肢壓力泵，雙下肢抬高，腘窩后方墊上乳膠墊顯著降低了下肢靜脈血栓發生率。張遂峰等[11]等研究表明手輔助腹腔鏡有利于減小手術難度，提高手術安全性，可作為剛開展胃癌根治術時的參考。也有助于減少腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線[12]。

綜上分析，胃癌選擇腹腔鏡胃癌全胃根治切除術進行治療對患者是安全可靠的，減少患者疾病痛苦，利于疾病康復，臨床應用價值更高。