骨化三醇聯合西那卡塞治療血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效

魏芝薇，查白，周威

南京市高淳人民醫院，南京 211300

現階段，臨床在對終末期腎病患者治療過程中，以血液透析（MHD）為有效且主要的治療方式，雖然可以使患者存活時間增加，但是治療期間極易產生并發癥，其中最常見的則屬繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），而該病的出現同鈣磷代謝持續的紊亂存在聯系，進而出現礦物質長時間代謝異常而發生血管鈣化，進而產生心血管意外，嚴重影響患者的身體及心理健康[1]。臨床在治療SHPT 過程中，過去常常采取維生素D、甲狀旁腺切除等，然而長時間鈣劑和磷結合劑的應用會增加鈣磷濃度而出現高鈣血癥、高磷血癥，因此，對于該類患者應該給予有效、及時的治療措施[2]。現階段，對于終末期腎病主要為藥物治療，但是并無統一的治療標準，需進一步對具體藥物的選擇進行研究。本研究分析骨化三醇聯合西那卡塞治療MHD 并發SHPT 的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1 月至2023 年1 月 南京市高淳人民收治的60 例MHD 并發SHPT 患者作為研究對象。納入標準：全段甲狀旁腺激素（iPTH）＞300 ng/L；患者知曉研究內容，并簽署同意書；臨床資料不全。排除標準：既往患原發性甲狀旁腺功能亢進；對研究所用藥物過敏；合并重要器官嚴重功能障礙；存在精神或認知障礙，不能配合研究；治療依從性差。本研究經南京市高淳人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 將患者隨機分為觀察組（骨化三醇+西那卡塞）和對照組（西那卡塞），各30 例。

對照組：西那卡塞片（國藥準字H20203518，河北仁合益康藥業有限公司）治療，起始劑量25 mg/d，后結合患者耐受情況、病情間隔14 d 對用藥劑量進行1 次調整，不可超過75 mg/d。

觀察組：西那卡塞（同對照組）+骨化三醇（國藥準字H20227154，河南泰豐生物科技有限公司）治療，結束透析后、晚餐前0.5 h 服用，用量：按照iPTH 水平對藥物劑量調整，300～599 ng：0.8 μg/次，2 次/d；600～1000 ng/L：1.0 μg/ 次，2 次/d；＞1000 ng/L：2.0 μg/次，2 次/d；兩組均連續治療10 周。

1.3 觀察指標 觀察指標見表1。

表1 觀察指標

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0 分析數據，計量資料符合正態分布用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料對比 兩組年齡、性別、透析時間及原發性疾病比例等基線資料對比差異均無統計學意義P＞0.05，具有可比性。見表2。

表2 基線資料對比

2.2 實驗室指標對比 治療前，兩組實驗室指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組實驗室指標優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 實驗室指標對比

2.3 臨床癥狀對比 治療前后，兩組臨床癥狀組間對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 臨床癥狀對比 [例（%）]

2.4 甲狀旁腺大小對比 治療前，兩組甲狀旁腺大小對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組甲狀旁腺體積小于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 甲狀旁腺大小對比

2.5 甲狀腺激素水平對比 治療前，兩組甲狀腺激素水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組甲狀腺激素水平低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 甲狀腺激素水平對比

2.6 腎功能指標對比 治療前后，兩組患者腎功能指標組間對比差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

3 討論

隨著多種基礎疾病如高血壓病、糖尿病等的發生率明顯升高，患慢性腎病的人數持續增加。對于終末期腎病，臨床治療以MHD 為主[3]。然而MHD 存在較多的并發癥，其中發生率最高的則是SHPT。有研究指出，采取MHD 治療的患者中將近70%會產生SHPT[4]。而導致MHD 患者出現SHPT 的原因是此類患者中的大多數存在低維生素D 活性、鈣磷，且伴隨鈣磷代謝紊亂，同時疾病會增加其甲狀旁腺激素抵抗進而刺激甲狀旁腺，導致其增生、亢進，最終出現SHPT[5]。SHPT 患者會發生骨骼受損、電解質紊亂等損害多系統的疾病，也會伴隨神經系統等相關癥狀，對患者生命安全產生威脅。

西那卡塞為激動鈣敏受體的藥物，其治療機制是使鈣敏受體增加敏感性而實現對血鈣環境彌補的目的，直接對鈣敏受體作用而使血液中甲狀旁激素減少。iPTH 為多肽激素中的一種，其分泌的主要細胞是甲狀旁腺主細胞，可對人體的骨代謝、鈣磷代謝產生直接影響[6]。本研究結果說明聯合治療可使血磷、血鈣iPTH 水平降低。分析原因：iPTH 的分泌同維生素D受體、鈣敏感受體存在聯系，維生素D 受體基因存在于甲狀旁腺細胞膜表面，會對轉錄該激素的基因產生影響，鈣敏感受體可調節iPTH 分泌。骨化三醇為維生素D 受體激活劑，其對于甲狀旁腺存在選擇性的作用效果，可以將維生素D 受體在甲狀旁腺中水平提高，抑制合成及分泌iPTH，進而抑制甲狀旁腺細胞增生，促進鈣吸收。西那卡塞可對礦物質代謝調節，激活鈣敏感受體而增加其敏感性，降低iPTH 水平而對甲狀旁腺增生有效抑制，使維生素D 受體基因增加作用，而且使維生素D 對分泌iPTH 能力產生有效抑制，使iPTH 水平降低[7]。

SHPT 可引起骨骼系統破壞，出現多系統損害，如神經、關節炎、心血管、皮膚瘙癢、骨痛等。本研究發現，經過治療后的兩組患者臨床癥狀均有所減輕，但組間對比無統計學差異。有研究指出[8]，堿性磷酸酶可對成骨細胞功能情況有效反映，患者經西那卡塞治療，骨鈣素等骨代謝指標降低，提示西那卡塞+骨化三醇可使高轉運骨病這的骨代謝情況有效改善。

本研究發現聯合治療可使甲狀旁腺體積減少。分析原因：西那卡塞可刺激甲狀旁腺細胞形成鈣敏受體，提升鈣敏感性，對合成、分泌iPTH 的過程產生抑制，進而將血磷濃度降低，同時調控甲狀腺細胞的增殖周期，抑制甲狀腺增生而減少甲狀腺體積[9]。

腺垂體分泌FT3、FT4以及TSH，對于甲狀腺上皮細胞會產生刺激其代謝的效果，也是對甲狀腺功能評估的治療中靈敏度較高的幾項。本研究發現，經過治療后的觀察組患者上述指標明顯低于治療前及對照組，說明聯合用藥對SHPT 治療會使甲狀腺激素水平降低。分析原因：西那卡塞可對鈣磷代謝有效調節，對于甲狀腺內生成過氧化物酶的過程產生抑制。并且與骨化三醇聯合對SHPT 治療可以對甲狀旁腺細胞增生有效阻礙，進而切斷體內合成甲狀腺激素的過程，從而使患者TSH 等指標降低[10]。

另外，本研究發現聯合治療對于患者腎功能并未產生影響，分析原因可能是：西那卡塞抑制iPTH 的分泌，容易導致繼發性低血鈣癥；骨化三醇可以促進腸道對鈣磷的吸收，容易導致高血鈣癥；將兩者聯合應用，可以規避繼發性高鈣血癥，降低轉移性鈣化風險。

總之，MHD 并發SHPT 給予骨化三醇+西那卡塞治療效果良好，可對分泌iPTH 有效抑制，穩定血鈣等實驗室指標，緩解臨床癥狀，值得應用。但是本研究也存在一定的不足指出，如未研究患者的骨密度、心血管鈣化情況，導致其療效評估中可信度有所降低，在日后研究中不斷改進。