依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的腦卒中社區(qū)防治模式的探索與研究

張秋玲，韋長為

廣西玉林市第一人民醫(yī)院，玉林 537000

我國腦卒中患病率及病死率持續(xù)上升，每年新發(fā)腦卒中患者持續(xù)增加，腦卒中高危人群防治刻不容緩，已成為重大公共衛(wèi)生問題。西方國家半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，80%以上的腦卒中是可以預(yù)防的，因此，預(yù)防腦卒中是心腦血管防治的重點(diǎn)[1]。社區(qū)作為城市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在腦卒中篩查以及預(yù)防中具有重要的作用。研究表明，社區(qū)預(yù)防策略的實(shí)施，能夠有效降低腦卒中的發(fā)病率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來我國各地區(qū)陸續(xù)開展對(duì)社區(qū)腦卒中不同危險(xiǎn)分層人群及腦卒中患者進(jìn)行健康管理，并取得了一定效果，但居民自行到社區(qū)隨訪不多，工作人員上門服務(wù)隨訪的少，失訪率高[3]。目前社區(qū)并沒有設(shè)置相關(guān)的腦卒中篩查工作質(zhì)量控制和績效評(píng)估指標(biāo)，對(duì)全科醫(yī)師的實(shí)際工作情況沒能起到相應(yīng)的激勵(lì)作用，制約腦卒中的社區(qū)管理[4]。因此探索一種高效、高質(zhì)量的管理模式顯得尤為重要。

廣西玉林市第一人民醫(yī)院作為腦卒中防治基地，自2013 年始參與腦防委組織的“社區(qū)腦卒中篩查及防控項(xiàng)目”。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人員、經(jīng)費(fèi)不足，患者依從性差，篩查效果不滿意等問題，先后有兩家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出了院外腦卒中篩查項(xiàng)目，五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2013 年開始參與腦卒中篩查項(xiàng)目，也發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)的篩查、管理模式下員工積極性不夠，篩查效率偏低，管理效果不太滿意[5-6]；2017 年始采用依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的腦卒中社區(qū)防治模式，把腦卒中篩查、管理與日常基本公共衛(wèi)生有機(jī)結(jié)合，減少重復(fù)步驟，信息、檢查結(jié)果共采共享，借助基本公共衛(wèi)生成熟的慢病控制指標(biāo)及完善的三級(jí)考評(píng)制度，激發(fā)員工積極性，提高管理效率和質(zhì)量，緩解基層人力、經(jīng)費(fèi)的不足。本研究旨在探索依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的腦卒中社區(qū)防治模式的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2015 年和2017 年參與五里橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中篩查的人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備正常交流溝通能力；②年齡≥40 歲，男女不限；③同意醫(yī)學(xué)觀察；④在五里橋社區(qū)居住半年以上的常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：①狂躁癥、抑郁癥等精神障礙疾病；②合并惡性腫瘤癌癥；③存在傳染性疾病；④研究期間參與其他醫(yī)學(xué)項(xiàng)目。所有納入對(duì)象對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書。本研究符合倫理原則。

1.2 方法 2015 年參加腦卒中篩查的500 名40 歲以上居民作為對(duì)照組，2017 年參加腦卒中篩查的500 名40 歲以上居民作為研究組。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)篩查、管理模式，由基地醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，使用腦防委下發(fā)的統(tǒng)一篩查表格，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行腦卒中篩查，通過問卷調(diào)查、相關(guān)體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、頸動(dòng)脈超聲檢查等，以上結(jié)果由篩查團(tuán)隊(duì)錄入腦血管數(shù)據(jù)大平臺(tái)。篩查出的低危、中危人群，通過指導(dǎo)其合理飲食，提倡適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，控制危險(xiǎn)因素，中危人群滿一年隨訪一次，了解隨訪期間血糖、血壓控制情況，有無新發(fā)高血壓病、糖尿病、腦卒中；篩查出的高危人群，由衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，篩查后半年及滿一年各隨訪一次，指導(dǎo)控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，滿一年的隨訪再次復(fù)查血脂、血糖，了解血糖、血脂控制情況。滿兩年通知所有初篩過的居民再次復(fù)篩，了解失訪率、卒中發(fā)病率。

1.2.2 研究組 采用新的一體化管理模式，依托基本公共衛(wèi)生成熟的慢性病管理平臺(tái)，把腦卒中融入日常公共衛(wèi)生的慢性病管理，整合腦卒中篩查表格和基本公共衛(wèi)生信息表格為一體化表格，整合腦卒中高危人群信息到基本公衛(wèi)信息平臺(tái)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)使用整合過的一體化表格在建檔、慢性病管理、老年人體檢等日常公共衛(wèi)生活動(dòng)中，對(duì)分管的轄區(qū)居民進(jìn)行腦卒中篩查，調(diào)查問卷、體格檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、心電圖、頸動(dòng)脈超聲等結(jié)果由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)錄入腦血管數(shù)據(jù)大平臺(tái)，篩查出的低危人群，指導(dǎo)其合理飲食，提倡適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，控制危險(xiǎn)因素；篩查出的中危人群納入基本公共衛(wèi)生慢性病管理，每月通知參加健康教育講座，每季度隨訪一次，指導(dǎo)控制危險(xiǎn)血壓、血糖、血脂，滿一年的隨訪了解隨訪期間有無新發(fā)高血壓病、糖尿病、腦卒中，并把結(jié)果錄入腦血管數(shù)據(jù)大平臺(tái)；篩查出的高危人群，納入基本公衛(wèi)重點(diǎn)人群管理，與慢性病患者同步管理，主要管理內(nèi)容為：①每月舉辦1 次健康教育講座，宣傳腦卒中的相關(guān)預(yù)防措施，如高血壓、高血糖的干預(yù)，提倡早期、持續(xù)、有效的控制高血壓、高血糖；②合并高血壓、糖尿病的高危人群每季度一次面對(duì)面訪視，其他高危人群每半年隨訪一次，對(duì)其如正確指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、平衡膳食、心理等方面的干預(yù)措施，指導(dǎo)調(diào)整用藥，控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)，血糖、血壓達(dá)標(biāo)值與基本公共衛(wèi)生要求的值一致；③需要行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，或需行頸動(dòng)脈支架術(shù)等較為嚴(yán)重的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行管理；④滿一年對(duì)高危人群復(fù)查血脂、血糖，同時(shí)對(duì)管理的高危人群的規(guī)范管理率、血壓、血糖、血脂的達(dá)標(biāo)率進(jìn)行考評(píng)。滿兩年通知所有初篩過的居民再次復(fù)篩，了解失訪率、卒中發(fā)病率。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組的檢驗(yàn)費(fèi)用、人力成本。追蹤、管理2 年后，分別計(jì)算兩組的失訪率、高危人群的卒中發(fā)病率、員工滿意度、篩查效率。其中，員工滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度＝（滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)百分比表述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比 對(duì)照組500 例，年齡40～89 歲，平均年齡（65.51±10.18）歲，其中男224 例，女276 例；研究組500 例，年齡42～90 歲，平均年齡（63.52±10.19）歲，其中男212 例，女288 例。兩組一般資料可比（P＞0.05）。2015 年對(duì)照組高危因素排名前二名分別是高血壓26.69%，血脂異常14.9%；腦卒中患病率0.84%。2017 年研究組高危因素排名前二名分別是高血壓49.82%，血脂異常48.44%，腦卒中患病率3.78%。追蹤、管理2 年后，對(duì)照組失訪29 例，占5.8%（29/500）；研究組失訪16 例，占3.2%（16/500）。對(duì)照組失訪率高于研究組（χ2＝3.93，P＜0.05）。

2.2 兩組檢驗(yàn)費(fèi)用、人力成本對(duì)比 對(duì)照組平均每例檢驗(yàn)費(fèi)用103.98 元，研究組平均每例檢驗(yàn)費(fèi)用86.70 元。對(duì)照組的平均檢驗(yàn)費(fèi)用高于研究組（t＝19.88，P＜0.001）。對(duì)照組工作人員9 人，有2 人從基地醫(yī)院抽調(diào)，篩查期間工資由基地醫(yī)院額外支付，后續(xù)追蹤、隨訪由社區(qū)人員完成，人力成本包括抽調(diào)的2 人工資（每人6000 元/月）和腦防委發(fā)放的腦卒中篩查獎(jiǎng)勵(lì)（60 元/例），研究組的篩查、追蹤、管理工作完全由三組家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（共7 人)在日常基本公共衛(wèi)生工作中完成，不需額外支付工資，人力成本僅為腦防委發(fā)放的腦卒中篩查獎(jiǎng)勵(lì)（60 元/例），對(duì)照組的兩年人力成本高于研究組，兩組人力成本比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.79，P＜0.05）。

2.3 兩組患者中的腦卒中發(fā)病率對(duì)比 對(duì)照組中高危人群112 例，研究組中高危人群118 例。追蹤、管理2 年后，對(duì)照組新發(fā)腦卒中12 例，發(fā)病率2.4%（12/500）；研究組新發(fā)腦卒中4 例，發(fā)病率0.8%（4/500）。對(duì)照組發(fā)病率高于研究組（χ2＝4.07，P＜0.05）。

2.4 兩組員工滿意度對(duì)比 兩組各調(diào)查30 名員工，研究組總滿意度高于對(duì)照組（χ2＝7.68，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組員工滿意度比較 [例（%）]

3 討論

依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的成熟的慢病危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)及完善的三級(jí)考評(píng)制度，是慢性病高危人群追蹤管理質(zhì)量的保障。加強(qiáng)慢性病管理工作，對(duì)高危因素采取有效措施控制，是減少腦卒中發(fā)病的重要措施[7]。2017 年引入基本公共衛(wèi)生血壓、血糖控制指標(biāo)，與基本公共衛(wèi)生三級(jí)考評(píng)同步，對(duì)各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的腦卒中高危人群的規(guī)范管理率，血壓、血糖控制率進(jìn)行考評(píng)，將考評(píng)結(jié)果與績效掛鉤，管理2 年后統(tǒng)計(jì)腦卒中發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)2015 年管理后腦卒中發(fā)病率2.4%；2017 年管理后腦卒中發(fā)病率0.8%，2015 年高危人群卒中發(fā)病率高于2017 年（P＜0.05）。

此外，與篩查對(duì)象建立穩(wěn)定且緊密聯(lián)系的篩查團(tuán)隊(duì)是保證篩查質(zhì)量的基礎(chǔ)。2015 年傳統(tǒng)的篩查模式，篩查出2015 年高危因素排名前二名分別是高血壓26.69%，血脂異常14.9%；腦卒中患病率0.84%。2017 年由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行篩查，篩出2017 年高危因素排名前二名分別是高血壓49.82%，血脂異常48.44%，腦卒中患病率3.78%。不論是高危因素的篩出，還是腦卒中患病率的篩出，2017 年均高于2015 年。考慮可能是因?yàn)椋彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)篩查的對(duì)象就是日常管理的對(duì)象，大部分篩查對(duì)象建立有健康檔案，記載有既往史、家族史，部分重點(diǎn)人群每年有血脂、血糖、血壓等體檢數(shù)據(jù)，部分居民對(duì)自己以往的血脂、血糖情況不太清楚，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)掌握的信息可提高篩查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提高篩查質(zhì)量，減少卒中危險(xiǎn)因素和高危人群的漏診[8-9]。為進(jìn)一步提升腦卒中篩查信息、基本公共衛(wèi)生信息平臺(tái)工作效率，需要積極采取有效措施，整合腦卒中高危人群信息到基本公衛(wèi)信息平臺(tái)，同時(shí)整合腦卒中篩查表和基本公共衛(wèi)生信息、體檢表格一體化表格，為減少重復(fù)信息采集，減少重復(fù)體檢，實(shí)現(xiàn)一體化管理提供保障[10-11]。除此之外，把腦卒中篩查融入管理與日常基本公共衛(wèi)生工作一體化管理，減少反復(fù)電話通知、張貼海報(bào)、信息采集、體檢、抽血等重復(fù)步驟，能提高工作效率，節(jié)省人力成本。關(guān)于成本支出方面，傳統(tǒng)的腦卒中篩查及高危人群的管理，醫(yī)務(wù)人員人手不足，經(jīng)費(fèi)有限，每一年度篩查后的隨訪，由于缺少人力和財(cái)力的支持，有大部分高危人群因不能得到后續(xù)的免費(fèi)檢查而失訪[12]，腦卒中篩查與基本公共衛(wèi)生共用血脂、血糖、身高、體重、心電圖等結(jié)果，共采共享，既提高工作效率，又實(shí)現(xiàn)成本控制，可為隨訪工作的開展提供資金保障，同時(shí)避免居民反復(fù)被通知體檢而產(chǎn)生抵觸情緒，提高居民依從性。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提升工作效率和工作質(zhì)量，需要制訂團(tuán)隊(duì)激勵(lì)方案，績效的發(fā)放與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)高危人群管理的規(guī)范率、危險(xiǎn)因素控制率掛鉤，能夠大幅度提升慢性病管理的工作效率和工作質(zhì)量。建立專項(xiàng)補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)勞有所得可提升服務(wù)意識(shí)。腦防委劃撥的篩查基金，分配給參與篩查項(xiàng)目的員工，使效率提高，節(jié)省人力，不需外援，降低人力成本總量支出，而且還會(huì)使員工平均收入增多，提升員工滿意度，高滿意度的工作可保障服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，形成良性循環(huán)。

此外，由熟悉的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供篩查服務(wù)，無需反復(fù)重復(fù)調(diào)查、采血，居民的信任度和依從性提高，干預(yù)達(dá)成率就高，最終達(dá)到減少腦卒中的發(fā)生目的，提高國民整體生存質(zhì)量，隨訪2 年后2015 年失訪率5.8%，2017 年失訪率3.2%，2017 年失訪率較前降低。

綜上所述，依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的腦卒中防治模式有明確的危險(xiǎn)因素控制評(píng)價(jià)指標(biāo)、完善的三級(jí)考評(píng)制度，管理效率更高，效果更好，有更高的成本效果、效益比。