超聲引導下星狀神經節阻滯治療老年失眠癥的效果

顧宇 岳馨 韓翃 吳賢 羅文 徐濤

(1貴州中醫藥大學第二附屬醫院,貴州 貴陽 550001;2遵義市第一人民醫院)

失眠癥是一種常見的睡眠障礙,已成為神經科門診的第二大疾病,僅次于頭痛〔1〕。研究表明,老年人已成為慢性失眠的主要患病人群,患病后嚴重影響老年人注意力、記憶力及精神狀態,甚至會導致機體免疫能力下降,危害身體健康〔2〕。臨床針對老年失眠癥常采用鎮靜催眠藥進行治療,可顯著提升睡眠質量。但研究表明,長期服用鎮靜催眠藥物,患者易產生白天乏困、疲倦、頭痛、頭昏不良反應,甚至會出現跌倒及認知功能減退等副作用〔3〕。為提升老年失眠癥治療效果,降低不良反應發生率,星狀神經節阻滯(SGB)逐步應用于臨床治療中,可通過將局部麻醉藥物注射在含有星狀神經節的疏松結締組織內,從而對頸交感干、頸交感神經節與節前、節后神經及其支配范圍進行可逆性阻滯,達到治療慢性失眠的目的〔4,5〕。但傳統星SGB由于采用盲探穿刺,在治療過程中容易損傷血管、喉返神經等并發癥,若穿刺部位過深或操作不當,可能會引起氣胸或臂叢神經阻滯,影響患者治療效果〔6〕。超聲作為介入技術用于SGB,可實時監測進針情況,觀察藥液分布浸潤情況,具有定位準確、投放精確性高的優點〔7〕。推測應用超聲引導下SGB可避免傳統盲探穿刺的問題,降低并發癥發生率。本研究旨在探討超聲引導下SGB治療老年失眠癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經醫學倫理委員會審核,采用前瞻性隨機對照方法,選自貴州中醫藥大學第二附屬醫院2021年3月至2022年6月老年失眠癥患者100例。納入標準:(1)參照《中國失眠癥診斷和治療指南》〔8〕中失眠癥診斷標準:入睡困難,入睡時間>30 min,且出現由睡眠障礙干擾導致白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀;睡眠維持時間受到影響,整夜覺醒次數≥2次,伴隨早醒等表現;睡眠時間<6 h。存在上述睡眠障礙且每周至少發生3次,并持續1個月以上;(2)年齡≥60歲;(3)所有患者知情同意并簽署同意書。排除標準:(1)近1個月內未接受過抗焦慮、中藥等其他相關治療;(2)合并凝血功能障礙者;(3)合并認知功能障礙者;(4)合并呼吸暫停綜合征等器質性疾病者;(5)下頸部感染、皮膚破損者;(6)合并惡性腫瘤、重要臟器疾病者;(7)合并肝腎功能不全者。采用投擲子法將患者分為觀察組與對照組各50例。觀察組年齡60～85歲,平均(72.14±5.63)歲;男29例,女21例;病程2～15個月,平均(7.36±2.88)個月;合并高血壓、糖尿病等基礎疾病31例。對照組年齡62～86歲,平均(72.74±5.70)歲;男27例,女23例;病程2～14個月,平均(7.56±2.47)個月;合并高血壓、糖尿病等基礎疾病29例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 對照組傳統常規穿刺下行SGB:患者取仰臥位,頸后墊薄枕或不墊枕,頭稍后仰,面部向正前方,常規皮膚消毒,患者微張口使頸部肌肉放松。術者位于患者左側,在胸鎖乳突肌前緣處用左中指及食指對頸內靜脈及總動脈進行外側推壓,隨后應用7號針頭與皮膚垂直于食管旁和胸鎖關節上方約兩橫指處進針,并下壓進針穿刺2～3 cm,可觸及骨質,確定針頭觸及第6頸椎橫突后,退針0.3 mm,隨后將針尾向頭端方向傾斜45 °后,繼續向第7頸椎橫突方向引導針尖前進1 cm,回吸無血后注入2%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司生產,國藥準字號H20023777,規格:5 ml)5～10 ml。注射完畢阻滯成功后出現霍納綜合征:瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、眼結膜充血、面、頸及手掌皮膚溫度升高、出汗終止等體征。

觀察組采用超聲引導下穿刺行SGB:患者取仰臥位,頸后墊薄枕或不墊枕,頭稍偏向對側,常規皮膚消毒,患者微張口使頸部肌肉放松。在環狀軟骨切跡水平觸及胸鎖乳突肌內側緣并標記。用彩色超聲(飛利浦超聲股份有限公司,型號:EPIQ CVx),高頻(6～13 Hz)線針探頭定位第7頸椎橫突基部,隨后進行探查,明確氣管、食道、頸長肌、甲狀腺、頸部血管、第7頸椎橫突及基部神經根。明確各部位后在超聲引導下采用平面內進針至頸長肌前方,確定進針后緩慢注射5～10 ml 2%利多卡因,隨后對藥物擴散情況進行觀察,明確擴散完成后退出穿刺針并按壓,避免血腫和淤血形成。注射完畢阻滯成功后出現霍納綜合征。兩組均治療后隨訪30 d。

1.3觀察指標 (1)比較兩組治療前及治療后30 d睡眠質量,用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)〔9〕進行評價,包含睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7部分,總分21分,得分越高表明睡眠質量越差。(2)對比兩組治療前后神經遞質水平變化情況,于治療前、治療后30 d抽取患者空腹外周靜脈血5 ml,抗凝后行2 500 r/min、10 cm半徑離心15 min,取上清液采用酶聯免疫吸附試驗測定乙酰膽堿、5-羥色胺,試劑盒購自杭州臻優品生物科技有限公司,以熒光法檢測γ-氨基丁酸,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。(3)觀察治療后至出院前患者是否出現穿刺點疼痛、穿刺針誤入血管、氣胸、臂叢神經阻滯等不良反應,對發生情況進行統計并對比。

1.4療效判定標準 根據世界衛生組織(WHO)定義睡眠率:睡眠率=(實際入睡時間/上床至起床時間)×100%。依據睡眠率評價臨床療效:臨床癥狀消失,睡眠率>70%為痊愈;臨床癥狀緩解,睡眠率65%～70%為顯效;臨床癥狀改善,睡眠率55%～64%為有效;臨床癥狀如前,睡眠率<55%為無效。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果對比 觀察組總有效率〔49例(98.00%);其中痊愈19例、顯效25例、有效5例、無效1例〕高于對照組〔42例(84.00%);其中痊愈5例、顯效11例、有效26例、無效8例〕,差異顯著(χ2=4.396,P=0.036)。

2.2兩組睡眠質量對比 兩組治療前PSQI評分無明顯差異(P>0.05);治療后30 d,兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組睡眠質量對比分,n=50)

2.3兩組神經遞質水平對比 兩組治療前神經遞質水平無明顯差異(P>0.05);治療后30 d,兩組乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸水平顯著升高,且觀察組顯著高于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組神經遞質水平對比

2.4兩組不良反應發生情況對比 觀察組治療后不良反應發生率〔1例(2.00%)穿刺點疼痛〕低于對照組〔8例(16.00%);其中穿刺點疼痛3例、穿刺針誤入血管、臂叢神經阻滯各2例、氣胸1例〕,差異顯著(χ2=4.396,P=0.036;Z=2.396,P=0.017)。

3 討 論

失眠癥多是由于中樞神經系統受到內、外環境變化刺激后誘發的功能失常的臨床表現,調節自主神經中樞、活化腦功能是治療失眠癥最為可靠的方法〔11〕。星狀神經節在功能上屬于交感神經節,其節后纖維廣泛分布C3～T12階段的皮膚區域,對其進行阻滯可調節中樞神經及周圍神經,交感-迷走神經的失衡由此得到改善,最終可達到改善失眠導致的自主神經功能紊亂的目的〔12〕。同時,SGB還可將通往頭、頸等處的交感神經節前纖維進行阻斷,其分布區的交感纖維也得到抑制,從而解除腦血管痙攣,使腦血管舒縮功能趨于平衡,降低交感神經緊張性,進而調節睡眠〔13〕。但由于星狀神經節周圍存在較多重要組織及器官,傳統盲探穿刺過程中極易誤傷周圍血管及神經,且頸部血運豐富,若操作不當,在穿刺或注藥過程中極易出血,導致麻醉藥物中毒〔14〕。近年來,超聲技術逐漸應用于SGB治療中,在超聲引導下可直接從影像上找到目標組織,定位準確,能夠直觀觀察藥液分布情況及與針尖與周圍組織結構的毗鄰關系,且操作簡單易行,無放射損傷〔15〕。由此推測超聲引導下SGB治療老年失眠癥可對臨床療效及安全性有所改善。

本研究結果表明,應用超聲引導下SGB治療老年失眠癥可明顯改善治療效果。分析其原因,在超聲引導下,術者可依據超聲監測情況使圖像清晰顯示第6頸椎體和橫突,包括突出的前結節、較短的后結節及第6頸椎神經根,直接觀察到穿刺路徑上的所有結構,將穿刺針準確置于目標神經根第6頸椎橫突和第6頸椎橫突基部附近,注藥過程中也可實時監測藥液分布情況,從而提高治療準確性,改善臨床療效〔16〕。同時,研究表明,超聲引導下SGB由于其治療準確性高,可精準調節自主神經系統,且對正常交感神經活性影響不大,從而降低自主神經興奮度,改善睡眠,提高臨床療效〔17〕。

研究表明,睡眠-覺醒周期的改變可影響大腦皮層和腦干各中樞神經系統分泌的多種神經遞質改變,進一步影響睡眠質量,乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸等神經遞質水平的降低為主要表現〔18〕。本研究發現應用超聲引導下SGB可有效提高神經遞質水平,提高睡眠質量。分析原因在于,乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸均為抑制性神經遞質,廣泛分布于松果體和下丘腦,在觸發和維持睡眠中起重要作用。超聲引導下SGB可通過阻斷通往頭、頸等處的交感神經節前纖維達到抑制交感纖維的作用,且在超聲引導下可提高阻斷成功率,從而有效調控大腦皮質與腦干網狀上行抑制系統-下丘腦-皮層傳到通路之間的聯系,避免下丘腦-皮質投射神經元同極化的發生,為老年失眠患者大腦皮層和腦干各中樞神經系統中神經遞質的分泌提供良好環境,進而抑制睡眠中樞興奮性,促進睡眠時間的延長,提高睡眠質量〔19〕。

此外,本研究結果表明,應用超聲引導下SGB可降低患者不良反應發生率,安全性較高。分析其原因,超聲引導下行SGB治療中可見頸長肌表面高亮的交感干和椎前筋膜,三者之間的關系決定穿刺針的精確位置,使得超聲引導下穿刺針的定位更加準確,可避開重要血管、食管、神經及重要組織,避免穿刺針誤入氣管或穿刺過深引起氣胸〔20〕。同時,術者可明確藥液分布情況,局部麻醉藥用量更少,避免注射藥物導致迷走神經阻滯,損傷到臂叢神經〔21〕。

綜上,超聲引導下SGB治療老年失眠癥可顯著提高臨床療效及神經遞質水平,改善患者睡眠質量,還可降低不良反應發生率,安全性高。