老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術后不同結扎方式的效果

馬蘭 楊高蘭 陳煙培 何書萍

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院),貴州 遵義 563000)

闌尾炎是普通外科常見病、多發病,典型癥狀表現為轉移性右下腹痛,并伴惡心、嘔吐及腹膜刺激征象,老年群體因闌尾管腔變窄,腸蠕動減弱,更易發生急性闌尾炎。目前,急性闌尾炎的治療方法仍以手術為主,而近年來,由于微創技術的進步,腹腔鏡闌尾切除術已逐漸取代傳統闌尾炎切除手術〔1〕。腹腔鏡闌尾切除術治療效果雖受到認可,但結扎處理仍是整個手術的重點和難點,目前關于優先選擇何種處理方法仍無定論〔2〕。目前腹腔鏡闌尾切除后主要結扎方法有夾閉法和線扎法,前者使用Hem-o-lok夾,后者使用絲線。Hem-o-lok夾是不可吸收聚合物夾子,所用乙醛縮乙二醇共聚物合成材料安全可靠〔3〕。而絲線結扎法因使用成本低,且絲線理化性質穩定,可有效減少衣物引起的排異反應,故亦被較多應用于腹腔鏡闌尾切除術后結扎處理〔4〕。本研究分析老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術后不同結扎方式的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2022年2月遵義市第一人民醫院收治180例老年急性闌尾炎患者,隨機分為夾閉組和線扎組各90例,患者與家屬對此次研究知情,并簽署研究知情同意書。納入標準:①與急性闌尾炎的診斷標準符合,且經體格、血液檢查、尿檢、影像學檢查等明確診斷〔5〕;②闌尾炎發病時間<72 h;③于遵義市第一人民醫院接受腹腔鏡闌尾切除術治療。排除標準:①合并惡性腫瘤或腹腔腫瘤;②合并傳染性疾病;③參與本研究前3個月有腹部手術史;或因其他腹部疾病手術治療時切除闌尾;④合并急性膽囊炎、胃腸炎、胃十二指腸潰瘍穿孔等疾病。本研究的實施經醫院倫理委員會批準。夾閉組男67例,女23例;年齡60～83歲,平均(71.96±6.06)歲;疾病類型:急性單純性53例,急性化膿性23例,穿孔壞疽性14例;體質量指數(BMI)18.31～29.54 kg/m2,平均BMI(23.93±2.81)kg/m2。線扎組男61例,女29例;年齡60～81歲,平均(70.58±5.87)歲;疾病類型:急性單純性闌尾炎54例,急性化膿性闌尾炎23例,穿孔壞疽性闌尾炎13例;BMI 18.29～29.71 kg/m2,平均(24.13±2.70)kg/m2。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2方法 兩組均于醫院由同組醫護人員配合實施腹腔鏡闌尾切除術。取仰臥位,全身麻醉滿意后,三孔法腹腔鏡治療,于臍周上方作10 mm長的弧形切口,用布巾鉗夾住切口邊緣皮膚向上提起。氣腹針穿刺,確定患者腹腔內無異物后,建立人工氣腹(氣腹壓力維持在12～15 mmHg),置入30 °腹腔鏡探查腹腔,在反麥氏點處置入穿刺器,并以此為主要操作孔,其中夾閉組采用10 mm口徑的穿刺器,而線扎組采用5 mm口徑的穿刺器。鏡下沿盲腸找到闌尾后,在患者的右下腹做穿刺孔,并置入穿刺器,全面檢查腹腔情況,明確闌尾炎癥及范圍,游離闌尾系膜,用愛麗絲鉗夾住闌尾頭部向上提起后結扎。結扎方法:(1)夾閉組:用Hem-o-lok夾固定近端闌尾動脈,然后用電凝法離斷遠端。術者用左手將闌尾頭端提起來,然后右手使用Hem-o-lok夾將闌尾的根部雙重夾住,在距離鉗夾0.2 cm位置,用電鉤將闌尾切斷,最后術者需用電鉤對闌尾殘端黏膜進行灼燙。(2)線扎組:采用4號絲線對闌尾進行近端結扎,然后用電凝法離斷遠端。在腹腔鏡下,術者需在通過4號絲線在闌尾近端打結,然后用3-0可吸收線進行縫合,通過電鉤將闌尾切斷后,再用電鉤對闌尾殘端黏膜進行灼燙。

將兩組切除的闌尾置于標本袋內,用生理鹽水、甲硝唑沖洗,并將引流管置入,檢查術區有無再出血,若患者無活動性出血,即可在腹腔鏡下抽出殘留氣體,且術者需將各個操作孔的穿刺器逐個拔除;觀察孔內有無出血,然后用3-0可吸收縫線層層縫合。待患者由手術室送回至病房后,需給予患者24 h心電監測和吸氧治療;術后6 h,囑患者體位應采取半臥位,如患者胃腸道功能恢復,已經出現排氣或恢復正常的腸鳴音,則患者可嘗試進水,然后循序漸進恢復飲食。術后常規應用抗生素+抗感染治療,對于保持體溫正常時間超過3 d者,即可暫停使用抗生素類藥物。對術后切口的恢復情況進行密切觀察,如患者術后切口有脹痛、跳痛、局部紅腫、壓痛等表現時,需用酒精紗布進行濕敷處理;若切口有積膿,應立即排膿,用生理鹽水引流,并根據患者術后切口的具體條件制定換藥方案。對于術中放置引流管患者,應注意引流管顏色和引流量,當引流量≤10 ml/d,且患者引流管內液體顏色清亮時,即可行腹腔彩超檢查。經腹腔彩超檢查證實患者腹腔內無殘留膿性液體,且患者未出現發熱、腹痛等癥狀,則可拔除引流管。

1.3觀察指標 ①手術指標:統計兩組術中出血量、術中處理闌尾根部時間、手術時間(自切皮至縫合完成)。②術后恢復指標:統計兩組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間,從手術順利完成后,將患者意識清醒并拔出氣管插管的時間作為起始時間,到患者術后第1次肛門排氣或下床活動為止,并統計患者住院時間。③疼痛情況:統計兩組術后各時間點的疼痛狀況:以術后12、24、48 h為評估時間點,以數字評定量表(NRS)〔6〕評估患者術后的疼痛程度,滿分為0～10分,分數越高表示患者疼痛越強烈。④炎癥因子:分別于術前0.5 h、術后3 d,采集兩組3 ml空腹靜脈血,用3 000 r/min的轉速進行離心處理,持續5 min后取血清,以全自動生化分析儀(南京貝登醫療股份有限公司,型號BS-350S)經酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)水平;經透射免疫濁度法檢測降鈣素原(PCT)水平,檢測試劑盒購自南京諾唯贊醫療科技有限公司。⑤術后并發癥:統計兩組術后并發癥發生情況,主要包括術后發熱(腋下體溫>37 ℃)、切口感染(術后切口脹痛或跳痛,局部紅腫、壓痛,取樣后經實驗室培養結果判定感染情況)、腸梗阻(術后出現腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀,且腹部平片上可見大量的空氣和夜間平面,則判斷其為腸梗阻)、闌尾殘株炎(術后患者自覺右下腹疼痛,按壓右下腹時,存在明顯壓痛感,腹部B超檢查顯示闌尾根部出現炎癥,闌尾周圍出現滲出、粘連等情況,則判斷為闌尾殘株炎)及闌尾殘端瘺(可反復出現發熱癥狀,伴有持續性右下腹隱痛,且腹腔引流管會引流出糞水樣的引流液,經過膿液培養可證實伴有大量大腸桿菌,則判斷為闌尾殘端瘺)。⑥治療費用:統計兩組結扎材料費用及住院總費用。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術指標 與線扎組對比,夾閉組術中出血量明顯更少,且術中處理闌尾根部時間、手術時間均明顯更短(P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2術后恢復指標 兩組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較

2.3兩組NRS評分比較 兩組術后各時點NRS評分有降低,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NRS評分比較分,n=90)

2.4炎癥因子 術前0.5 h,兩組血清IL-6、PCT、CRP水平比較無顯著差異(P>0.05);術后3 d,兩組血清IL-6、PCT、CRP水平均明顯低于術前0.5 h(P<0.05),但術后兩組炎癥因子水平比較均無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎性因子比較

2.5術后并發癥 線扎組和夾閉組術后并發癥發生率〔5.55% vs 3.33%,其中發熱2 vs 1例、切口感染1 vs 1例、腸梗阻1 vs 0例、闌尾殘株炎1 vs 0例、闌尾殘端瘺0 vs 1例〕無顯著差異(χ2=0.131,P=0.718)。

2.6治療費用 線扎組結扎材料費用為0.3元,夾閉組結扎材料費用為600元,線扎組結扎材料費用少于夾閉組;線扎組住院總費用〔(8 212.35±452.58)元〕與夾閉組〔(8 325.35±433.58)元〕顯著差異(t=1.710,P=0.089)。

3 討 論

現階段,臨床治療老年急性闌尾炎主要分為保守和手術兩種療法,但是僅有少部分急性單純性闌尾炎患者,在合理使用抗生素的基礎上,進行保守治療才可見效,該療法往往伴隨病情反復、長期不愈的現象。而相較傳統開腹闌尾切除術,腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、術后疼痛程度輕、術后康復速度快等優勢,故現被已廣泛用于老年急性闌尾炎的治療〔7〕。在腹腔鏡闌尾切除術中,闌尾根部的結扎處理是整個手術重要環節,這是因為若闌尾殘端關閉不準確可導致術后并發感染、闌尾殘株炎及闌尾殘端瘺,將增加住院時間、住院費用,加重患者身心負擔〔8〕。因此,為縮短手術時間和避免術后并發癥發生,對闌尾根部進行合理的結扎處理尤為重要。

目前,在腹腔鏡闌尾切除術后闌尾根部結扎處理中,主要有閉合器切割閉合、圈套器套扎法、鈦夾夾閉、可吸收夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、絲線結扎等多種方法可供選擇,但各方式處理效果均有差異。閉合器切割閉合雖具有操作簡單、手術操作時間短等優點,且尤其適用于闌尾根部較寬大的患者,但其價格昂貴,患者經濟負擔較重,故其難以在基層醫院中廣泛應用。而圈套器套扎可有效結扎至闌尾根部的低位,且該方法有利于術者適當掌握結扎力度,但圈套器套扎價格較高,亦不適合臨床推廣使用。鈦夾結扎法操作簡單、價格低廉,但對潰瘍創面大的病灶效果較弱〔9〕。另外,因鈦夾難以被人體吸收,易引起異物反應,嚴重可導致腸瘺和腸穿孔,且鈦夾對周邊腸道影像有一定的干擾,可造成高密度偽影,導致影像學檢查結果出現偏差,故目前已極少使用〔10〕。而可吸收夾鉗體積大、價格昂貴,在手術中夾斷闌尾根部風險也相對較高,主要是因為該材料被人體組織吸收和分解時,部分患者會出現無菌性炎癥,易導致周圍腸管炎性粘連,增加術后粘連性腸梗阻風險,甚至嚴重者會發展為絞窄性腸梗阻,故臨床應用也較少。Hem-o-lok夾作為一種帶鎖式結扎鉗,其主要是由高分子材料制作而成,故其對患者機體內組織結構不敏感,且不會對患者影像學成像造成影響,現已經廣泛應用于膽囊管,輸尿管,血管結扎等多種外科手術〔11〕。絲線結扎價格低廉、操作更加靈活,對系膜的厚度和形態要求均較低,且腹部打孔僅需“兩小一大”,可縮減縫合步驟,也有其應用優勢〔12〕。

本研究結果表明,相比絲線結扎,Hem-o-lok夾閉法結扎不會增加手術整體出血量,且無法耗費較長時間處理闌尾根部,使整體手術時間縮短。分析原因,絲線結扎法對術者操作技術要求高,可能會因腹腔鏡下縫合、打結不熟練而延誤手術時間〔13〕。另外,采用絲線結扎法打結時,操作者上提游離的闌尾較為困難,為促使闌尾根部完全暴露,常需多次松開器械,邊上提闌尾邊打結,導致操作耗時長;同時絲線結扎法打結難以接近盲腸系膜根部,系膜斷裂后的縫合點距系膜遠端過短,殘端易出現活性出血或掉線,需二次結扎斷端,故造成出血量增加,手術時間延長〔14,15〕。而Hem-o-lok夾包括安全扣鎖和彈性合頁等裝置,致Hem-o-lok夾的拉伸力度較大,可以夾閉1 cm以內的組織與血管,尤其是當闌尾系膜血管細長時可直接夾閉闌尾動脈,如闌尾系膜因某種原因肥厚短粗,可以采用電凝鉤打開系膜的漿膜層,分離鉗鈍性游離出闌尾動脈主干并予以夾閉,因此Hemolok 夾閉系膜血管能夠完全阻斷血流,進而有效減少出血量。另外,Hem-o-lok夾可以直接將闌尾的根部和系膜共同夾住,且其遠端鎖扣機構的設計可以保障迅速有效地夾閉闌尾根,因而失血量較小;同時,操作過程的簡化可以節約術中處理闌尾根部的時間,所以總體手術時間也隨之縮短〔16〕。

本研究說明,兩種結扎方式在促進老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術后身體功能恢復上效果相當。分析儀原因為,術者在使用Hem-o-lok夾時可有效夾住目標組織,確保手術的精確性和有效性,從而減少對周圍組織的干擾,有利于闌尾炎患者術后機體的恢復;同時,Hem-o-lok夾子通常只在手術后的短期內留置,因此可避免長時間逗留患者機體內而造成排異反應,進而影響患者術后身體功能的恢復。絲線結扎法由術者在腹腔鏡下操作,符合微創理念,對機體創傷小,亦有利于患者術后早期下床活動和術后胃腸道功能恢復。另外,術后住院時間的主要影響因素為患者術后恢復情況,而兩組患者術后下床活動和腸胃功能恢復均較理想,且組間比較并無顯著差異,故兩組的住院時間亦相當。

疼痛會導致急性闌尾炎患者應激反應加重,李奕錚等〔17〕研究指出,外科手術患者圍術期應激反應越強烈,其所致免疫抑制就越明顯,可影響預后,增加術后感染風險。本研究結果證明,腹腔鏡闌尾切除術后采用不同結扎方式并不會增加患者術后疼痛程度。而炎癥反應伴隨急性闌尾炎的整個病程,其中IL-6作為急性期炎癥反應的重要調節因子,在急性闌尾炎生成早期被誘導出現,若其水平異常升高,可誘導炎癥反應的發生,并促進多種免疫細胞活化,進而加重病情。CRP為急性時相蛋白,當急性闌尾炎發生后,可被肝臟大量合成入血,提高炎癥活躍程度。PCT則是由甲狀腺C細胞分泌的降鈣素原前體物質,無論在體內或體外均有較好的穩定性,在機體因闌尾炎刺激出現炎癥反應后,其血清水平會有所升高。當血清炎性因子水平下降時,表明患者炎癥反應正在減輕。本研究結果證明,老年急性闌尾炎患者經腹腔鏡闌尾切除術治療,可有效緩解炎癥反應,且結扎方式不會對炎癥指標產生影響。

在安全性方面,本研究結果顯示,兩組并發癥發生率比較無顯著差異,與郝海波等〔18〕研究結果一致,證明老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術后,采用以上兩種結扎方法,均安全可靠。分析其原因為,Hem-o-lok夾中的鎖扣裝置,可以有效避免可吸收生物夾的松動,因此可有效減少術后發熱、感染等并發癥的發生;同時Hem-o-lok夾閉結扎操作簡便,夾閉牢固,可以提高操作的平穩性,縮短切口暴露時間,并減少樣本和傷口直接接觸概率,從而有效降低并發癥發生風險。另外,Hem-o-lok夾和絲線結扎法所用材質對組織的刺激輕微,可避免患者出現排異反應,且絲線結扎環周無結扎盲區,不易導致結扎切割損傷,亦無體內二次損傷,不容易引起炎性反應和腸管粘連。本研究結果顯示,絲線結扎材料費用相對低廉,經濟價值更高,但使用Hem-o-lok夾雖材料費相對較貴,但整體的治療費用與線扎組無差異,表明二者的整體經濟價值接近。但即便如此,在實際使用時仍需告知患者兩種材料的費用方面的差異,征得患者與家屬同意后方可應用。