單次股神經阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節置換術中的應用

李玉龍 陳驊 陸文博

(海警醫院麻醉科,浙江 嘉興 314000)

全膝關節置換術通常用于治療嚴重的關節疾病,如骨關節炎,全膝關節置換手術在老年人中較為常見,在老年人群中,骨關節炎是進行全膝關節置換手術的主要原因〔1,2〕。老年人由于長期使用關節,骨關節炎的發病率相對較高,導致了關節疼痛和功能障礙,需要手術干預。通常,這一手術更多地應用于60歲以上的患者,隨著年齡的增加,手術的需求也相應增加。老年人接受全膝關節置換手術后,通常能夠經歷關節功能的顯著改善,減輕疼痛,提高日常活動能力,從而改善生活質量。單次股神經阻滯在老年全膝關節置換術中是指在一次手術過程中,通過給予患者一次性的股神經阻滯,以實現手術區域的麻醉和術后疼痛的控制〔3,4〕。意味著在手術開始前或手術過程中的某個時間點,麻醉醫師通過一次性的股神經阻滯技術,使患者在手術過程中不感到疼痛,并在術后一定時間內提供疼痛管理。本研究探討單次股神經阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2021年12月至2023年1月海警醫院麻醉科收治的老年全膝關節置換術患者91例,納入標準:患者首次接受膝關節置換術;排除標準:①患有合并多臟器損傷;②患者不具備自主意識。隨機分為觀察組與對照組,觀察組46例,男29例,女17例;年齡60～81歲,平均(70.05±8.12)歲。病程6～9年,平均(7.27±1.09)年;對照組45例,男30例,女15例;年齡61～80歲,平均(70.12±8.01)歲;病程6～10年,平均(7.31±1.07)年;兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組在手術前的準備工作中,患者需進行術前禁食12 h和禁飲4 h,以確保手術過程中患者的胃內沒有食物,減少術中嘔吐的風險。進入手術室后,對患者進行全面的監測,包括心率、血壓、血氧飽和度等指標,以確保患者在手術過程中的生命體征正常。確保安全情況下對患者進行全身麻醉,麻醉藥物:咪達唑侖(生產企業:江蘇恩華藥業集團有限公司,批準字號:國藥準字H20031037,包裝規格:2 ml∶2 mg)0.05～0.10 mg/kg、依托咪酯(江蘇德源藥業,批準文號:國藥準字H20020511,規格:10 ml∶20 mg)0.1～0.2 mg/kg、阿曲庫銨(生產企業:上海恒瑞醫藥有限公司批準文號:國藥準字H20061298,規格:2.5 ml∶25 mg)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(生產企業:江蘇恩華藥業股份有限公司批準文號:國藥準字H20143314,規格:5 ml∶375 μg)0.3～0.4 μg/kg。觀察組在對照組的基礎上,行單次股神經阻滯,利用超聲診斷儀找到患者處于搏動狀態的股動脈,尋找兩條股動脈交匯為一支股動脈的地方。然后,利用超聲診斷儀找到股神經所處的地方,儀器顯示高回聲區呈現三角結構的位置。通過超聲診斷儀的尋找股神經橫截面圖像。完成超聲引導后,醫生在患者的股神經周圍注射20 ml羅哌卡因(AstraZeneca AB,國藥準字H20100103),采用平面內技術進行股神經阻滯。這一過程旨在通過局部麻醉劑的注入,達到對股神經的有效阻滯,以確保手術區域的麻醉效果。在手術期間,患者接受丙泊酚(生產企業:廣東嘉博制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20084457,規格:20 ml∶0.2 g)4～8 mg/(kg·min)和瑞芬太尼(生產廠商:宜昌人福藥業有限責任公司,批準文號:國藥準字H20030197,規格:1 mg)0.2～0.4 μg/(kg·min)利用靜脈微泵滴注維持麻醉狀態。

1.3觀察指標 ①觀察記錄兩組患者手術相關指標,包括麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間。

②檢測兩組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平,包括麻醉前、插管時、拔管時3個時段的情況。③評估兩組疼痛情況,采用視覺模擬評分(VAS),分別監測拔管后30 min、3 h、5 h、7 h的疼痛情況,十分制,分數越高,疼痛越明顯。④記錄兩組不良反應發生情況,主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制及出現認知功能障礙情況。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標 觀察組麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組MAP、HR水平比較 兩組MAP、HR水平拔管時>插管時>麻醉前;插管時、拔管時,觀察組MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MAP、HR情況比較

2.3兩組疼痛情況 手術期間觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 手術期間兩組VAS比較分)

2.4兩組不良反應發生情況 觀察組不良反應發生率〔8.70%;其中呼吸抑制,惡心、嘔吐各2例〕明顯低于對照組〔24.44%(11例);其中呼吸抑制4例,惡心、嘔吐5例,認知功能障礙2例,χ2=4.098,P=0.043〕。

3 討 論

老年全膝關節置換術主要用于治療嚴重的骨性關節炎、類風濕關節炎等引起的關節功能障礙。老年人更容易患有骨性關節炎等關節疾病,因此老年患者是全膝關節置換手術的主要人群〔5,6〕。由于老年人可能伴隨有其他慢性病,如高血壓、糖尿病等,手術前需要評估患者的基礎健康狀況,確保手術的安全性。骨性關節炎是老年人進行全膝關節置換手術的主要適應證,因為骨性關節炎會導致關節疼痛、功能障礙。對于老年患者中存在的類風濕關節炎,如果藥物治療無效,全膝關節置換可以成為治療選擇〔7,8〕。全膝關節置換手術包括單側和雙側膝關節的手術,手術時會更換受損的膝關節組件,以改善疼痛和恢復關節功能。可選用金屬、陶瓷或塑料等材料制成的人工關節,根據患者的具體情況選擇適當的種類〔9,10〕。手術前對患者的身體狀況、骨密度、血液檢查等進行全面評估,確保手術的可行性,告知患者手術的風險、術后康復計劃等信息,并進行心理疏導〔11,12〕。

膝關節置換術作為骨科的常用手術方式,在治療膝關節疼痛、畸形及功能障礙方面表現出顯著的效果。然而,術后疼痛成為影響患者康復的重要因素,尤其是老年患者。隨著手術后疼痛的緩解,患者膝關節功能的恢復將更加順利,而且有助于減少負面情緒的增加,縮短住院時間〔13～15〕。傳統的術后疼痛治療方法主要包括局部麻醉藥、阿片類藥物和非阿片類藥物。然而,這些藥物可能導致呼吸抑制、生命體征不穩定及胃腸道反應等不良反應,影響臨床治療效果。

隨著超聲技術的不斷發展,單次股神經復合全身麻醉的方式逐漸取代了傳統的全身麻醉方式,并取得了較好的應用成效。通過超聲技術,麻醉醫師可以精準地定位股神經和相關解剖結構,實現對患者的精準麻醉。這種方式在降低術后疼痛水平的同時,減少了一些傳統麻醉方式可能帶來的不良反應,如呼吸抑制和生命體征的不平穩。采用單次股神經復合全身麻醉的方式,不僅為老年患者提供了更為安全和有效的麻醉選擇,也為其術后康復創造了更有利的條件。這種創新的麻醉方式在促進手術后老年患者的舒適度和康復效果方面具有顯著的優勢〔16～18〕。

一方面,單次股神經阻滯通過超聲引導等先進技術,能夠更加精準地定位和阻滯股神經,減少了誤差和風險。這種精準性有助于避免周圍組織的損傷,提高了手術的安全性。與全身麻醉相比,單次股神經阻滯采用局部麻醉,直接作用于手術部位,降低了麻醉藥物對全身系統的影響。這有助于減輕老年患者對全身麻醉可能產生的不良反應,如呼吸抑制和循環不穩定。另一方面,股神經阻滯可有效降低手術部位的疼痛感知,為老年患者提供更為舒適的術后體驗。減輕術后疼痛有助于患者更好地參與康復訓練,促進關節功能的早期恢復。全身麻醉可能引起老年患者的認知功能障礙、術后惡心嘔吐等不適癥狀。而單次股神經阻滯減少了全身麻醉藥物的使用,降低了這些不良影響的發生概率,有助于提升手術的整體安全性。術后疼痛的緩解和全身麻醉的減少使得老年患者更容易參與康復活動,這對于加速關節功能的康復、減輕術后并發癥的發生具有積極的促進作用〔17～19〕。另外,由于老年患者往往伴隨著多種合并疾病和生理變化,全身麻醉的風險相對較高。單次股神經阻滯作為一種更為局部化的麻醉方式,降低了老年患者術中和術后的麻醉風險,提高了手術的安全性。股神經阻滯的局部麻醉作用有助于減輕全身麻醉可能引起的術后并發癥,如呼吸系統并發癥、術后惡心嘔吐等,從而降低了老年患者的術后不適。在實踐中,單次股神經阻滯在老年全膝關節置換術中的應用,結合了這些機制優勢,為老年患者提供了更為個性化、安全可控的麻醉方式,有望改善手術效果,促進康復,提高患者術后生活質量〔20,21〕。

單次股神經阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節置換術中的麻醉過程是一個復雜而多層次的問題,需要從不同的角度進行深入綜合分析。這種麻醉方式的應用在老年患者中具有一系列積極的效果,包括術后疼痛管理、康復促進、術中穩定性等多個方面。首先,這種麻醉方式能夠更精準地管理術后疼痛。相較于傳統的全身麻醉方式,單次股神經阻滯復合全身麻醉能夠有效減輕術后疼痛水平,減少對阿片類藥物的需求。老年患者通常伴隨有多種慢性病癥,使用較少的阿片類藥物有助于減輕對心血管和呼吸系統的不良影響,減少藥物相互作用的風險,從而提高患者的整體康復水平〔22～24〕。其次,通過局部麻醉方式,患者在術后能夠更早地進行康復鍛煉,包括早期的關節功能鍛煉和下肢的主動活動。這對老年患者而言尤為重要,因為早期的康復鍛煉有助于促進關節的靈活性,預防肌肉的萎縮,提高術后功能恢復速度。局部麻醉方式還有助于減輕全身麻醉引起的運動功能受限,增強患者對術后鍛煉的積極性。此外,術后患者能夠更早地進行床旁康復,有助于縮短住院時間。老年患者一般較為脆弱,減少住院時間有助于降低院內感染、靜脈血栓等并發癥的風險。單次股神經阻滯具有阻滯范圍確切、阻滯對象局限、鎮痛效果完善等特點,而對老年膝關節置換患者全身影響比較輕微的鎮痛及麻醉方法,目前在臨床上已廣泛應用幾十年。下肢外周神經阻滯的成功率大大提高,其在老年膝關節置換患者的麻醉中發揮著至關重要的作用。單次股神經阻滯是迄今為止使用較為普遍的下肢外周神經阻滯麻醉方法,其在老年膝關節置換患者手術鎮痛的研究是近年來國際、國內學者研究的重要課題,現階段在臨床上多應用的是單次股神經阻滯或連續股神經阻滯的麻醉技術,對單側或雙側下肢手術的阻滯技術,依然是采用椎管內麻醉或者全身麻醉等傳統方法,本研究選取單次股神經阻滯復合全身麻醉應用在老年全膝關節置換術中效果比較理想,其有效性及安全性是顯著的,為老年全膝關節置換術麻醉選擇提供新的臨床依據。這種方式也降低了醫療資源的占用,提高了醫院的運營效率。

局部麻醉方式能夠減少術中全身麻醉引起的血流動力學波動,降低術中出血的風險。對于老年患者來說,這種方式能夠降低心血管并發癥的風險,維持術中的穩定狀態。老年患者一般伴有多重慢性病,術中的生理狀態相對較為脆弱,較小的血流動力學波動對術后恢復的影響較小。單次股神經阻滯復合全身麻醉的不良反應和并發癥相對較低。由于術中應用阿片類鎮痛藥物的用量減少,能夠減少阿片類藥物引起的不良反應和依賴風險。此外,超聲引導下的局部麻醉方式能夠防止藥物誤注入神經髓鞘內,減少相關的不良反應。在老年全膝關節置換術中,單次股神經阻滯復合全身麻醉的應用效果在上述方面都表現出一些積極的特點。然而,需要注意的是,具體效果還受到手術醫生經驗、患者的個體差異及手術過程中的特殊情況等多種因素的影響。因此,在實際應用中,需要根據具體情況綜合考慮,制定科學合理的麻醉方案。這種個體化的綜合考慮將有助于最大程度地發揮這種麻醉方式的優勢,提高手術的成功率和患者的術后康復水平。