關節鏡清理術治療老年膝骨性關節炎的療效

趙紹宏 孫銘 門宏亮 李晉 羅浩 劉晟 李杰 金希 張利恒

(1長春中醫藥大學,吉林 長春 130117;2吉林省人民醫院)

膝骨性關節炎(KOA)是以軟骨損壞為特征導致膝關節疼痛、功能受限的一種慢性退行性病變〔1〕,常見于老年人,隨著年齡增加,KOA的患病率和發病率也會隨之增加〔2〕。手術治療適用于保守治療失效或癥狀嚴重影響生活的患者。關節鏡清理術是治療KOA的常用保膝手術方式,因術者實施關節鏡清理術適應證選擇不同、術者不同、術中處理方式不同、術后觀察指標不同,導致術后的臨床療效不同〔3〕。有研究顯示,關節鏡清理術短期內(平均12.5個月)能明顯緩解KOA疼痛癥狀、改善關節活動度,患者滿意度高〔4〕。對于關節鏡清理術治療KOA中遠期的臨床療效研究較少且存在爭議〔5,6〕,行關節鏡清理術治療后的患者術后短期(平均 20 個月)隨訪顯示術前癥狀明顯緩解〔7〕。本文擬進一步探究關節鏡清理術治療KOA的中遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月吉林省人民醫院收治的KOA患者68例,男12例,女56例;右膝39例,左膝29例。末次隨訪時失訪7例,余61例,其中男10例,女51例;左膝26例,右膝35例;年齡60～87歲,平均年齡(67.7±6.4)歲;Kellgren-Lawrence Ⅰ級14例,Ⅱ級29例,Ⅲ級18例。納入標準:①年齡≥60歲;②滿足KOA診斷標準-《骨關節炎診療指南(2018年版)》〔8〕;③膝關節X線Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:①痛風性關節炎、感染性關節炎等非KOA性質的關節疾病;②嚴重的肝腎疾病、內分泌疾病、自身免疫性疾病、嚴重的心血管疾病、呼吸系統、腫瘤等疾病;③嚴重的創傷、重大膝關節手術史。

1.2手術方式 患者仰臥位,實施硬膜外麻醉、常規消毒鋪巾,抽出關節腔內積液后腔內注射0.1%腎上腺素 1 ml+生理鹽水 60 ml。常規應用前外、前內側入路,置入關節鏡后依次探查髕上囊>髕骨關節>內側溝>內側間隙>髁間窩>外側溝>外側間隙。遵循關節鏡下有限清理術原則:去除游離體,僅切除增生或水腫病變的滑膜,修整磨損毛糙的半月板,部分切除并修整撕裂的半月板,摘除已剝脫的軟骨,刨削和射頻平整磨損的軟骨,修整影響關節活動或磨損軟骨面及交叉韌帶的骨贅,根據腘窩囊腫類型行鏡下內引流術或聯合后方切開術,充分止血,生理鹽水沖洗關節腔后吸凈,縫合切口,加壓包扎。

1.3術后康復 早期(術后當天至2 w):麻醉效果消退后即可進行踝泵練習:踝關節緩慢且用力屈伸活動,每次維持5 s后放松,每日200次以上;股四頭肌收縮:大腿前群肌肉用力收縮維持5 s后放松,每日200次以上;腘繩肌收縮:小腿下墊高,用力下壓,大腿后側肌肉收縮維持5 s、放松,每日200次以上。預防下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等術后并發癥,促進術肢康復。術后1～2 d:在上述練習基礎上,增加直抬腿和側抬腿練習,每次抬腿至力竭,每日各30次;伸膝練習:于白天空閑時踝關節下墊高,膝關節下懸空并完全放松;無需佩戴支具及拄拐,可短時間完全負重,滿足日常生活所需即可,避免勞累,以防加重腫脹。術后3～6 d:在上述練習基礎上,增加屈膝練習,3～6 d摘除加壓包扎,在疼痛耐受范圍內,增加膝關節屈曲角度(60～90 °),2次/d,練習后冰敷20 min;活動量亦滿足日常生活即可。術后1～2 w:在上述練習基礎上,逐漸增加膝關節屈曲角度。根據關節腔腫脹程度,適時抽吸關節腔積液。中期(術后2 w至2個月):術后2 w屈膝角度逐漸增加至120 °,3～4 w活動角度如術前;繼續強化肌力練習;步態正常,日常生活無礙,活動量逐漸增加,以第2天無明顯腫脹及疼痛為宜。后期(2 個月后):可參與大部分家務活動,可參加輕微體育活動,如散步、固定自行車。

1.4療效評價 以膝關節X線下Kellgren-Lawrence(K-L)分級將患者分為3組,對比各組術前與末次隨訪時得分進行療效評價,①視覺模擬評分(VAS)〔9〕:0分為無痛,1～3分為輕度,4～6分為中度,7～9分為重度,10分為劇烈。②膝關節評分標準(Lysholm)〔10〕:包括跛行、支持、交鎖、打軟腿、腫脹、上樓、下蹲、疼痛,滿分100分,分值越高表示患者膝關節功能狀態越好。③末次隨訪前是否進行二次手術。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及單因素方差分析。

2 結 果

2.1一般資料 末次隨訪61例患者中,14例(22.95%)行游離體取出術,各取出1～7粒大小不等的游離體;關節鏡下內引流術〔11〕治療腘窩囊腫11例(18.03%);50例(81.97%)伴隨半月板撕裂,其中內側后角26例、內側體部13例、內側根部3例、外側前、后角各5例、外側體部8例、內側前角、外側盤狀半月板各1例,術中進行半月板部分切除術或次全切除術;19例(31.15%)術中切除骨贅,其中髕骨緣9例、內側髁3例、外側髁1例、內側平臺5例、外側平臺2例、脛骨髁間隆突4例,行髁間窩成形5例(8.20%);60例(98.36%)行軟骨成形術,記錄鏡下處理的軟骨損傷(Outerbridge分級),股骨內側髁軟骨損傷最多,損傷最重,股骨外側髁軟骨損傷數次于此,其次依次是內側脛骨平臺、外側脛骨平臺、股骨滑車軟骨損傷,最次是髕骨的軟骨損傷數目,見表1。61例患者術后獲得25～48個月隨訪,平均(38.0±7.4)個月。

表1 術中處理的軟骨損傷(n)

2.2不同分期患者Lysholm、VAS比較 各組末次隨訪Lysholm評分較治療前明顯升高(P<0.05),術前各組Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05),末次隨訪各組隨著K-L分級升高,Lysholm評分越低,膝關節恢復功能情況逐級下降,有統計學差異(P<0.05);各組VAS較治療前明顯減低(P<0.05),術前各組VAS差異無統計學意義(P>0.05),末次隨訪各組VAS隨著K-L分級升高而升高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。其中8例(13.11%)患者末次隨訪時VAS、Lysholm評分與術前評分相差無幾。

2.3二次手術史 1 例患者術膝再次行關節鏡清理術,無患者行膝關節表面置換術。

3 討 論

KOA是一種慢性關節退行性病變,常引起膝關節腫脹、疼痛、晨僵(不超過30 min)、關節不穩定和肌肉萎縮無力等,常引起關節功能受限,降低患者生活質量〔12〕。大多認為引起KOA癥狀的原因是膝關節力線結構的改變導致軟骨損傷,軟骨基質產生大量蛋白酶及膠原酶,產生的酶又促進大量炎性細胞因子的產生;應力及代謝異常產生的組織碎屑和代謝產物又導致滑膜炎癥,引起關節疼痛、關節腔腫脹;炎癥反應的存在反過來使軟骨細胞代謝、分泌異常,加速軟骨組織退變〔13〕。對于KOA的治療通常遵循患者宣教、物理治療、藥物治療、手術治療等的階梯治療原則。關節鏡清理術通過摘除游離體,修整磨損半月板表面,切除部分撕裂的半月板,咬除干擾關節活動的骨贅,切除增生水腫的滑膜,平整磨損或缺失的軟骨,沖洗關節腔從而中斷關節損傷和滑膜炎的惡性循環,使膝關節疼痛得到緩解并改善關節功能受限程度,減少軟骨的機械應力,從而減少軟骨損失,防止更多碎片釋放〔14〕。關節鏡清理術手術時間短、手術創傷小、患者恢復快,適用于保守治療失敗,輕中度KOA的治療〔15〕,特別適用于局灶性軟骨損傷、滑膜病變、半月板撕裂、游離體等產生機械癥狀的病變〔16〕。盡管關節鏡清理術治療KOA已在臨床工作中廣泛開展,在部分患者中效果顯著,但國內外對關節鏡清理術治療KOA這一手術方法的有效性仍存在爭議。Kirkley等〔6〕、Moseley等〔17〕研究發現,關節清理術組與未手術治療組相比,臨床療效未見明顯差異。Ilahi〔18〕認為Moseley等〔17〕的前瞻性研究存在使用未經驗證的結果測量方法及納入有嚴重力線改變或疾病晚期的患者,且存在招募的大多數受試者已被其認為不適合行關節鏡手術的選擇偏倚問題。Bin等〔19〕、余家闊等〔20〕認為只要掌握好適應證,關節鏡清理術治療輕中度KOA乃至中重度的KOA,也能取得長期療效。有研究〔18,21～23〕認為可能是影響關節鏡手術效果的因素較多,包括體質量指數、病程、不同的納入標準、患者心理預期、不同的實驗設計、不同的術后康復計劃及療效評價量表等因素,不同的研究者對適應證的把握不同,所以可能導致了研究結果的不同。

本研究證明,關節鏡清理術治療KOA在中遠期亦能緩解膝關節疼痛癥狀、改善膝關節功能,能推遲乃至取消進行關節置換術,其臨床療效隨著KOA嚴重程度的升高而降低。本研究發現,8例(13.11%)患者末次隨訪VAS及Lysholm評分與術前評分相差無幾甚至加重,回顧病歷發現,大多是因其病程較長;與相關研究〔23,24〕認為關節鏡治療KOA療效不佳的因素相關。關節鏡清理術沒有去除KOA的病因,不能逆轉自然病程,但只要掌握關節鏡清理術治療適應證,就能在較長的時間內減輕KOA患者疼痛癥狀,改善膝關節活動度,使患者生活質量水平得到提高,是一項有效的治療辦法。本研究可進一步延長隨訪時間,擴大樣本量,跟蹤患者關節鏡清理術后癥狀及后續治療,繼而評估關節鏡清理術治療KOA遠期臨床療效。