超聲引導下TAPB對老年腹腔鏡手術疼痛應激及胃腸功能的影響

姚紅愛 譚洪婧 王波 周軍 潘昌斌

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院麻醉科,貴州 遵義 563000)

腹腔鏡下外科手術因其出血少、恢復快、疼痛輕、創傷小等特點而日益受到人們重視〔1〕。但在行腹腔鏡手術進行麻醉時,需要考慮到老年患者多臟器功能衰退、基礎疾病多等問題。全麻在外科手術中被廣泛使用,通過對中樞神經系統的作用來消除疼痛,使患者在鎮靜和鎮痛的條件下進行手術,但目前臨床上使用的阿片類鎮痛藥,如芬太尼和舒芬太尼,盡管具有良好的鎮痛效果,但持續時間不長,且易引起呼吸抑制、嗆咳和術后惡心、嘔吐,因此不適合作為全麻的首選〔2,3〕。腹橫肌平面阻滯(TAPB)通過向腹橫肌區注射局部麻醉藥物,阻斷感覺傳導至腹橫肌區的感覺神經,從而起到鎮痛作用〔4,5〕。前期研究發現,TAPB可明顯減輕腹腔術后疼痛,降低阿片類鎮痛藥物用量,而且其應用不受高齡病人病理生理學特征的限制〔4〕。本文擬分析超聲引導下TAPB技術對老年腹腔鏡手術患者的應用效果。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2021年9月至2023年10月在遵義醫科大學第三附屬醫院接受腹腔鏡手術治療的90例老年患者,隨機分為對照組與研究組各45例。對照組男24例,女21例,年齡62～85歲,平均(72.24±5.87)歲;體質量指數(BMI)20～25 kg/m2,平均(22.05±1.23)kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級30例,Ⅱ級15例;手術類型:膽囊切除術12例,闌尾切除術11例,疝修補術22例。研究組男27例,女18例,年齡61～87歲,平均(70.65±5.68)歲;BMI 19～26 kg/m2,平均(24.16±1.54)kg/m2;ASA分級為Ⅰ級25例,Ⅱ級20例;手術類型:膽囊切除術10例,闌尾切除術14例,疝修補術21例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。納入標準:①年齡≥60歲;②ASA等級Ⅰ～Ⅱ級;③所有患者選取的穿刺部位無感染;④近2個月內未行手術治療,未提前使用過鎮痛劑和麻醉劑。排除標準:①長期使用鎮靜、鎮痛藥物者;②存在心、肝、肺、腎及凝血功能異常者;③具有嚴重精神疾病、認知障礙、語言障礙者;④對麻醉藥物過敏者。所有患者知情并簽署同意書。

1.2研究方法 對照組:采用全麻方式,通過對心電圖、動脈壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(BIS)等指標進行動態觀察,并在此基礎上構建有效的靜脈通道。予以麻醉誘導,先行2 mg/kg異丙酚靜脈滴注,再予以瑞芬太尼(血漿靶向濃度4～5 ng/ml)靜脈滴注,患者無意識后,應用苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg,3 min后實施氣管內插管,用麻醉機進行機械通氣,調整呼吸參數指標,使呼出的CO2保持35～45 mmHg。全麻維持,丙泊酚和瑞芬太尼靜滴,根據BIS調整用藥速率,將 BIS值控制在40～60,同時根據需要給予苯磺酸順阿曲庫銨以保持肌肉松弛。在縫皮前,停止瑞芬太尼及丙泊酚的使用,并在術后給予靜脈輸注昂丹司瓊4 mg。術畢,患者使用自控靜脈鎮痛,處方為1 μg/ml舒芬太尼+0.2 mg/ml昂丹司瓊,單次給藥劑量3～4 ml,持續15 min,無背景輸注。

研究組:采用超聲引導下TAPB麻醉+全身麻醉方案,在超聲引導下,TAPB的具體步驟:用常規方法對腹壁進行消毒,然后在一側的肋緣下放置無菌超聲探頭,由腹白線向外移動,明確腹橫肌與腹直肌移行處,沿著超聲光束縱軸,將20 G穿刺針插入,回抽無血后,注射0.375%羅哌卡因10 ml;確定腋窩正中,第12肋緣交界部,注射0.375%羅哌卡因10 ml,以同樣的方式阻斷另側腹橫肌層。30 min后,實施全麻(與對照組相同),在麻藥起作用后,再實施腹腔鏡下手術。術畢,患者使用自控靜脈鎮痛,處方為1 μg/ml舒芬太尼+0.2 mg/ml昂丹司瓊,單次給藥劑量3～4 ml,持續15 min,無背景輸注。

1.3觀察指標 (1)血流動力學指標:包括心率、平均動脈壓。所有患者在術中進行有創動脈壓監測,分別記錄患者麻醉前(T0)、氣管插管后 5 min(T1)、切皮時(T2)、建立氣腹后 5 min(T3)、手術結束時(T4)的平均動脈壓(MAP)及心率;(2)應激反應指標:包括前列腺素(PG)E2、P物質(SP)。分別于T0、T3、T4、術后 24 h(T5)、術后 48 h(T6)時,取患者外周血3 ml,用HF-240自動生化機,酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定PGE2和SP含量;(3)觀察兩組舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼的止痛及鎮靜劑的用量;(4)消化道的康復:使用胃腸道自評量表(GSRS)對患者在術后48 h內的腸胃功能恢復狀況進行評估,從反流、腹瀉、腹痛、便秘、消化不良等指標展開評估,其中無癥狀為0分,輕度癥狀為1分,中度癥狀為2分,嚴重癥狀為3分,胃腸功能為各項指標評價的總和。

1.4統計學分析 采用SPSS27.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 兩組T0、T1時MAP與心率無明顯差異(P>0.05),研究組T2、T3、T4時均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、心率對比

2.2兩組疼痛應激反應指標比較 兩組T0時PGE2及SP水平無明顯差異(P>0.05),研究組T3、T4、T5、T6時PGE2及SP水平較對照組明顯下降(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時間點PGE2、SP水平對比

2.3兩組鎮痛及鎮靜藥物使用情況比較 對照組舒芬太尼、丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著高于研究組(P<0.05),見表3。

表3 兩組鎮痛及鎮靜藥物使用情況對比

2.4兩組GSRS評分比較 研究組術后48 h GSRS評分〔(2.16±0.64)分〕顯著低于對照組〔(3.81±0.73)分;t=9.456,P<0.05〕。

3 討 論

腹腔鏡是當前臨床上較為先進和常用的一種微創手術,盡管這類手術具有創傷小、安全性高、術后恢復快等優點,已逐步替代開腹,并在臨床上得到廣泛應用,但其仍存在一定風險系數,手術中的麻醉方法、術者技術、患者年齡和并發癥對手術的成敗有一定影響〔6,7〕。而在這些因素中,麻醉是決定手術結果的一個重要因素。與普通患者比較,高齡患者對麻醉和疼痛的耐受力下降,身體虛弱,需加強鎮痛才能改善患者預后〔8〕。

TAPB是一種新型的局部麻醉方法,腹前外側壁有三層肌肉組織,即腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌是3個不同層次的肌群〔9,10〕。下胸段和第一腰神經在側腹壁上行走于腹內斜肌及腹橫肌之間的筋膜層,即所謂的腹橫肌平面。

近年來,隨著國際上對超聲引導下 TAPB技術的關注,其應用范圍越來越廣,該技術已廣泛應用于各種腹腔外科手術中,包括開放前列腺切除術、膽囊、闌尾切除術、經腹全子宮切除術等〔11,12〕。研究證實,TAPB可以降低術后疼痛評分,減少術后阿片藥物需求,減少阿片類藥物相關的副作用,提高患者滿意度〔13,14〕。本研究結果表明,超聲引導下TAPB能夠維持老年患者術中血流動力學穩定。實驗室研究證實,疼痛與手術免疫應激反應密切相關。SP是一種由脊神經合成的疼痛介質,主要分布于神經纖維內,參與神經系統的痛覺傳導〔15〕。而PGE2屬于疼痛刺激因子,主要通過降低機體疼痛閾值,增加主觀疼痛感受。本研究結果表明,老年腹腔鏡手術患者行超聲引導下TAPB麻醉能夠顯著降低疼痛應激反應,而鎮痛和鎮靜劑的用量則隨疼痛強度的降低而明顯降低。除此之外,隨著鎮痛、鎮靜藥物用量的減少及疼痛程度的降低,對患者早期下床活動有好處,因此可以促進其胃腸功能恢復。

綜上,在接受腹腔鏡手術的老年患者中,利用超聲引導下TAPB麻醉,可以明顯減少患者疼痛應激反應。降低鎮痛及鎮靜應用劑量,并對患者術后胃腸功能起到促進作用,有效提高臨床療效。