老年鼻咽癌患者放化療后并發吞咽功能障礙的相關因素

楊珍 徐姣珍 彭偉

(湖北省腫瘤醫院 1頭頸放療三病區,湖北 武漢 430079;2放射科)

鼻咽癌(NPC)發病率位于耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,可導致患者出現鼻塞、耳悶堵、聽力下降、復視等諸多癥狀,若未得到及時治療,還會引起頭頸部疼痛、突發性暈厥等嚴重癥狀,威脅患者生命安全〔1〕。放射治療(簡稱放療)是治療NPC的首選治療手段,早期患者經單純放療即可治愈,而中晚期患者通常需要在放療聯合化療的綜合模式才能取得更好療效〔2〕。但部分老年NPC患者放化療后容易并發吞咽功能障礙,增加飲食時誤吸風險,并會引發疼痛、吸入性肺炎、營養不良、脫水等諸多并發癥,降低其生活質量〔3〕。因此,臨床需積極尋找可能導致老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙的相關因素,并及時采取有效措施進行防治。魏肖等〔4〕報道,年齡、性別、鼻咽部手術史等均為NPC患者出現吞咽功能障礙的影響因素。但仍有其他可能的因素有待進一步發現〔5〕。本研究擬分析老年NPC患者放化療后吞咽功能障礙的發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月于湖北省腫瘤醫院完成放化療治療及1 w隨訪的100例NPC患者病歷資料,其中男68例,女32例;年齡60～79歲,平均(67.16±3.36)歲;疾病分期〔6〕:Ⅱ期47例,Ⅲ期53例。納入標準:①NPC符合《中國鼻咽癌分期2017版》〔6〕中相關規定,且經鼻咽鏡檢查及病灶病理活檢確診;②年齡≥60歲;③首次發病;④于醫院首次接受并完成放化療治療;⑤病歷資料完整,包括本研究所需資料。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②放化療前存在吞咽功能障礙;③既往存在鼻咽部手術史;④存在免疫系統缺陷;⑤合并急慢性感染性疾病;⑥合并食管、口腔、咽部結構異常。

1.2吞咽功能障礙判定方法 放化療結束后1 w,參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》〔7〕中相關內容,采用移動數字X射線攝影系統(深圳市藍韻實業有限公司,DR 200Mate)對患者進行吞咽造影檢查,并由放射科醫師及專科醫生根據檢查結果共同評估患者吞咽功能障礙發生情況。將評估為吞咽功能障礙者納入功能障礙組,無吞咽功能障礙者納入無功能障礙組。

1.3基線資料 記錄患者年齡、性別、放化療前體質量指數、病理分型、腫瘤位置、疾病分期、EB病毒感染、同步放化療、咽縮肌放療總劑量、吸煙史、飲酒史、嚼檳榔、合并慢性病、NPC家族史、放化療前營養狀況等。其中吸煙史判定標準:一生中吸煙數量≥100支,且仍在吸煙;或每日吸煙至少1支,連續吸煙6個月及以上。飲酒史判定標準:每周飲用酒精量超過30 g且持續1年以上;或每周至少飲酒1次,持續1年以上。營養狀況評估:于放化療前采用主觀整體營養評估量表(PG-SGA)〔8〕評估,量表包括患者部分(體質量變化、癥狀、攝食情況、活動和身體功能)與醫護人員部分(營養相關的疾病狀態、代謝狀態及體格檢查)2個部分,總分0～49分,0～1分為A級,提示營養良好;2～8分為B級,提示可疑或中度營養不良;≥9分為C級,提示重度營養不良。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1功能障礙組與無功能障礙組基線資料比較 放化療結束后1 w內,37例(37.00%)發生吞咽功能障礙。功能障礙組同步放化療、有吸煙史、嚼檳榔占比及咽縮肌放療總劑量高于無功能障礙組,放化療前營養狀況A級占比低于無功能障礙組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 功能障礙組與無功能障礙組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙影響因素的Logistic回歸分析結果 將老年NPC患者放化療后吞咽功能障礙發生情況作為自變量(1=發生,0=未發生),基線資料中差異有統計學意義的變量作為自變量,并對自變量進行賦值。經Logistic回歸分析結果顯示,咽縮肌放療總劑量過高、有吸煙史、放化療前營養狀況差為老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

放化療綜合治療是老年NPC患者的常用治療手段,可通過放射線及化療藥物的共同作用殺滅病灶組織,提高腫瘤控制率,緩解患者臨床癥狀,降低其病死風險〔9〕。但放化療均存在一定毒性作用,可能損傷鼻咽部肌肉纖維細胞,導致肌肉收縮乏力及關節活動度減小,從而引發吞咽功能障礙,導致患者無法正常進食,增加其心理及經濟負擔,影響生存質量〔10,11〕。本研究顯示積極尋找老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙的相關因素有重要意義。

本研究經Logistic回歸分析結果證實,咽縮肌放療總劑量較高、有吸煙史、放化療前營養狀況差為老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙的影響因素。逐個分析原因,①咽縮肌放療總劑量較高:鼻咽部經鼻后孔與鼻腔相通,是NPC放療的主要照射區域;咽縮肌放療總劑量較高雖可確保病灶組織的清除效果,提高治療效果,但照射區域內的肌肉組織及舌咽神經、舌下神經、迷走神經等也會出現更強的放射線損傷,導致肌肉組織發生膠原沉積,形成肌肉纖維化,引起食管上括約肌痙攣、喉上抬不足等癥狀,且會造成吞咽反射減弱或消失,從而增加機體吞咽困難程度,引起吞咽功能障礙〔12,13〕。此外,放療還會引起鼻咽部黏膜損傷,降低受照射區域黏膜基底細胞繁殖與更新能力,使黏膜組織逐漸開始出現纖維化,降低黏膜柔韌性,且隨著咽縮肌放療總劑量的增高,黏膜組織還會出現潰瘍、壞死,引起刺激性疼痛,降低患者進食的欲望,并影響吞咽口腔準備期的進程,從而引發吞咽功能障礙〔14,15〕。對此建議,臨床需嚴格控制老年NPC患者放療時咽縮肌放療總劑量,在確保治療效果的同時盡可能降低鼻咽部肌肉、神經、黏膜組織受到的放射性損傷;同時可在患者治療結束后進行一定吞咽訓練,從而提高咽縮肌功能,減輕機體疼痛,改善患者吞咽功能,進而降低吞咽功能障礙發生風險。②有吸煙史:煙草在燃燒過程中會產生尼古丁、煙焦油、一氧化碳等諸多有害物質〔16〕。其中尼古丁會對成纖維細胞的增殖過程產生抑制作用,阻礙新生毛細血管形成及膠原纖維、基質的分泌,從而影響放化療過程中受損組織細胞的修復,降低舌肌、咽部肌肉彈性運動能力,進而增加吞咽功能障礙發生風險〔17〕。此外,尼古丁還會促進血小板黏附與微血栓形成,減少鼻咽部組織細胞微循環灌注,影響受損組織的修復;一氧化碳可結合血紅蛋白,降低血液輸送氧氣的能力,導致局部組織出現缺血性壞死,從而進一步增加鼻咽部組織細胞損傷程度,導致吞咽功能障礙的發生。對此建議,臨床應加強對患者的健康教育,向其強調吸煙對機體健康的危害,囑咐患者盡早戒煙,減少煙草對放化療后受損組織修復產生的不良影響,從而維持鼻咽部肌肉正常功能,減少吞咽功能障礙的發生。③放化療前營養狀況差:NPC患者由于病痛的折磨加上心理上的壓力,營養狀況往往欠佳。而放化療引起的惡心嘔吐、口腔黏膜炎等不良反應會加重患者不適,降低食欲及減少營養攝入,增加營養缺乏程度〔18〕。而機體營養的缺乏會使全身包括吞咽肌在內的肌肉量逐漸減少,并降低肌肉彈性運動功能,影響患者吞咽功能。因此,放化療前營養狀況越差的患者放化療結束后營養缺乏程度可能更高,吞咽肌含量更少,肌肉彈性更差,這也會導致吞咽功能障礙發生風險更高。對此建議,臨床應加強患者放化療前及治療期間的營養支持,改善其營養狀況,從而維持鼻咽部肌肉正常功能,減少吞咽功能障礙的發生。

此外,同步放化療、嚼檳榔也被證實是影響因素。分析原因在于,放療與化療在殺滅病灶組織的同時均會對正常組織細胞產生一定損傷,兩種治療方法同步進行可增加正常組織及周圍神經的損傷程度,導致腦組織對吞咽活動的控制能力下降及吞咽與咀嚼的肌肉出現纖維化,從而增加吞咽功能障礙發生風險〔19,20〕。檳榔是世界衛生組織所列的一級致癌物,長期嚼食檳榔會導致口腔黏膜纖維化,導致張口受限,舌頭無法自如伸展,且會引起口腔關節疼痛;此時再進行放化療治療會進一步損傷口腔黏膜組織,增加張口受限程度及關節疼痛程度,從而影響吞咽動作的順利進行,增加吞咽功能障礙發生風險。但Logistic回歸分析發現,同步放化療、嚼檳榔不是老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙的影響因素。分析原因可能為,對于需要同步放化療的患者,臨床會根據患者耐受情況適當降低放療劑量,并會選取毒性較低的化療藥物聯合使用,從而盡可能減小放化療同步進行對鼻咽部正常組織產生的損傷,避免放化療后吞咽功能障礙情況的發生。且隨著近年來人們對嚼食檳榔危害性認識的逐漸深入,僅會將嚼檳榔作為偶爾放松的習慣,不會大量、長期嚼食,進而可在一定程度上減小口腔損傷,降低放化療后吞咽功能障礙發生風險。

綜上,老年NPC患者放化療后并發吞咽功能障礙受咽縮肌放療總劑量、吸煙史、放化療前營養狀況的影響,臨床需針對上述因素采取有效措施進行干預,以便降低患者吞咽功能障礙發生情況,改善患者預后,提高其生存質量。