手術相關病案的編碼缺陷質控方法及效果分析

潘艷（廣西梧州市紅十字會醫院,廣西 梧州 543002）

病案管理作為醫院內部管理的一部分，是醫院開展各項工作的出發點和基礎，病案資料的質量直接影響著衛生統計數據報告的質量及醫療教學科研的成果[1-2]。病案首頁主要診斷及主要手術操作填寫的準確率可以直接反映醫生診療措施的適宜性及其診治水平，因此提高主要診斷填寫的正確率和主要手術編碼準確率是醫院高水平病案管理的基礎[3]。由于病案中的主要診斷編碼直接影響著DRGs分組結果，因此國家衛建委也將提高病案首頁主要診斷編碼正確率作為國家醫療質量安全十大改進目標之一[4-5]。為實現病案數據有效轉換，提升病案編碼的準確性、完整性，本文通過對2021年7月-2022年12月100份手術病歷進行分析總結，對于導致病案編碼錯誤的原因進行整改，并通過三級質控，提升病案編碼的質量，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021年7月-2022年12月100份手術病歷作為對照組，分析引起手術病案編碼缺陷的原因，在采取整改措施后，抽取2023年1月-2023年6月100份手術病歷作為觀察組。參與本次研究的病案室工作人員共計17位，年齡26-50歲，平均年齡（38.00±4.56）歲，其中專科學歷2例，本科及以上學歷15例。病案納入標準：①病歷資料完整；②患者自身同意病案用于臨床研究。排除標準：①中途轉院的患者病歷；②中途轉科的患者病歷；③死亡患者病歷。觀察組：男56例，女44例；普外科20例、心胸外13例、神經外科11例、骨科15例、婦科16例、其他25例。對照組：男57例，女43例；普外科22例、心胸外12例、神經外科10例、骨科16例、婦科15例、其他25例。兩組病歷差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，在研究時間內病案室參加本課題的工作人員無明顯變動。本研究在倫理委員會批準下進行。

1.2 研究方法

1.2.1 分析原因 首先，對病案室管理人員進行培訓，使其了解病案首頁的填寫要求。以國家衛健委發布的《住院病案首頁數據填寫質量規范》作為判斷依據[6]。其次，統計干預前造成手術相關病案編碼缺陷的原因：①主要診斷編碼錯誤。醫生診斷錯誤是造成主要診斷編碼錯誤的重要原因，可能是由于醫生經驗不足、對疾病認識不全面導致；在臨床中，部分醫生對疾病編碼不熟悉也是造成疾病主要診斷編碼錯誤的原因；病案科編碼人員在對病案首頁進行編碼時，缺乏規范的病案管理知識，也容易造成主要診斷編碼錯誤。②主要診斷選擇錯誤。例如主要診斷的患病部位與手術部位不一致，在臨床中，若患者的臨床診斷為卵巢惡性腫瘤，對應的手術則為卵巢切除術。③手術編碼錯誤。病案室工作人員在進行編碼時，沒有認真閱讀細目下的說明，只按手術名稱進行編碼，并未閱讀手術記錄內容；臨床醫師在書寫手術記錄時只重視主要手術的書寫，對于輔助手術常忽略記錄，導致手術記錄不完整，影響編碼質量。④主要手術選擇錯誤。原則上患者一次住院只能有一個主要診斷，主要診斷是指患者本次住院就醫的主要疾病，是對患者健康威脅最嚴重、治療時間最長的疾病診斷名稱。⑤錄入錯誤。病案編碼錄入錯誤主要是由病案室工作人員病案管理知識薄弱、工作不夠細心導致。

1.2.2 解決措施 （1）加強對病案室工作人員的培訓，定期通過考核的方式確定工作人員對于病案編碼掌握程度，遵循科學、規范、權威的編碼原則，以及我國法律、法規對于病案的要求。嚴格執行國家制定的疾病分類方案，確保病歷姓名、性別、年齡、住院號以及住院時間等基本信息錄入正確，遵循倫理道德規范，對于涉及患者隱私的內容，要在合法授權下進行編碼。對于未確定的手術、治療相關信息要詳細詢問臨床醫生，結合臨床資料進行編碼。病案室工作人員應定期下科室，對科室內的醫護人員進行規范病案相關知識的培訓，要求醫生按照規范記錄病歷、完善患者的治療方案、手術經過、預后轉歸，保證編碼的準確。每月對臨床科室的病案進行抽查，檢驗培訓結果。對于編碼錯誤的情況，定期進行全員通報，并利用醫院互聯網平臺加強病案管理力度，對于多次診斷書寫錯誤的醫師，通過辦公網進行公布，同時不斷完善獎懲制度，以提升醫護人員參與病案管理的積極性。（2）在病案室設置專業的編碼管理部門，建立病案編碼管理系統，制定病案編碼管理指南，不斷優化流程，建立科學、易于實施的病案編碼體系，并根據醫院病案治療和實際手術情況進行調整。負責病案編碼的部門要確保病案的完整性，治療、手術方案的正確性，確保錄入的病歷符合標準規范設定的內容，并按時出具質量管理報告。（3）建立三級質控制度：①一級質控：以負責編碼的人員為主導進行質控，定期對病歷主要診斷、主要手術、手術操作等內容進行檢查，審核編碼是否存在不規范現象，將每次質控發現的問題總結上報，并糾正錯誤編碼的病歷。②二級質控：由上級科室的編碼專家定期對病歷編碼進行檢查，了解病案編碼現狀，分析問題成因后對病案室提出整改意見，同時協助病案室解決現存問題。③三級質控：在病案室建立病案編碼質控小組，主要包含負責病案編碼的工作人員、上級編碼專家、各科室醫生代表等成員，在每次進行二級質控后，召開一次病案編碼探討會，對質控中發現的問題進行溝通，挑選出疑難病案、危重病案、糾紛病案進行分析，制定合理的病案編碼。（4）在全院設定獎懲制度，鼓勵全體醫務工作者積極參加推動病案編碼工作，同時要求醫務工作者嚴格遵守法律法規，嚴格執行病案相關管理制度，確保病案編碼工作的順利進行。對于未經授權、擅自查閱、篡改信息等不正當行為追究責任。（5）不斷推動線上系統對于病案的管理，積極錄入患者病案，并形成電子病歷，對于可采集的信息進行自動采集，利用邏輯校對系統對病案進行質控[7-8]。每月對歸檔的病例資料進行軟盤備份及網絡備份，嚴格遵守病案的保密制度，對患者的隱私資料進行隱藏，把握病案開放與利用的力度，做到既能共享使用又能防止信息的泄露。及時為院內科室提供檢索服務。不斷升級光盤掃描儀、激光打印機等病案管理設備，積極學習先進技術輔助管理工作，提升智能化程度，降低人員管理的成本，減少人為失誤。

1.3 觀察指標

1.3.1 統計不同管理模式下造成編碼錯誤發生率。

1.3.2 比較不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力（數字化程度、管理理念掌握水平、知識掌握能力、編碼操作技術、編碼處理能力、編碼審查能力），每個項目滿分100分，分數與能力呈正相關。

1.3.3 比較不同管理模式下臨床醫生書寫的病歷質量，每個項目滿分100分，分數與病歷質量呈正相關。

1.3.4 發放60份滿意度調查問卷，比較不同管理模式下各科室對于病案室工作的滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0對數據進行處理分析，計數資料、計量資料分別以[n(%)]、表示，且分別行χ2、t檢驗。P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 不同管理模式下編碼錯誤發生率比較 觀察組病案編碼錯誤發生率（2.00%）低于對照組（13.00%）（P＜0.05），見表1。

表1 不同管理模式下編碼錯誤發生率比較[n(%)]

2.2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較 干預后，病案室工作人員編碼能力較干預前各維度均有明顯提升（P＜0.05），見表2。

表2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較(,分)

表2 不同管理模式下病案室工作人員病案編碼能力比較(,分)

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2.3 不同管理模式下醫生書寫的病歷質量比較 觀察組醫生書寫的病歷質量更高（P＜0.05），見表3。

表3 不同管理模式下醫生書寫的病歷質量比較()

表3 不同管理模式下醫生書寫的病歷質量比較()

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2.4 不同管理模式下臨床各科室對于病案室工作滿意度比較 干預后，臨床各科室對于病案室工作滿意度（96.67%）高于干預前（81.67%），見表4。

表4 不同管理模式下臨床各科室對于病案室工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

病案是患者疾病表現和診療過程的反映，醫務人員需要完整、客觀地記錄患者的疾病情況、診療過程和轉歸。病案是醫療、教學、科研的基礎資料，也是臨床經驗的總結，其直接反映著醫學水平的發展和醫療團隊技術的高低[9-10]。近年來，各級醫療機構越來越重視對輔助機構的管理制度，病案室雖未直接參與臨床診療工作，但也為維持醫院正常運行做出了巨大貢獻。病案室質量的高低直接決定醫院管理水平的好壞[11]。疾病診斷相關分組（DRGs）因具有更適合當下醫保付費、醫院績效考核的優點而被逐漸推行至各級醫院，但在實際臨床中，病歷編碼缺陷極大程度影響了醫療大數據的推行。病案編碼工作主要依賴于臨床人工核查，因此在實際工作中容易受各種因素影響出現錯漏問題[12]。為提高病案編碼質量，本文對既往存在的編碼錯誤原因進行分析總結，提出整改措施后通過三級質控，可明顯降低病案編碼錯誤的發生率，在提升了全體醫務人員對于規范病歷的認知程度的同時，還提升了臨床各科室對于病案室工作的滿意度。

在本次研究中，發現引起病案編碼錯誤的原因有主要診斷編碼錯誤、主要診斷選擇錯誤、手術編碼錯誤、主要手術選擇錯誤、錄入錯誤。錯誤的原因與病案室工作人員和臨床醫生缺乏病案填寫規范相關知識有關[13]。三級質控作為一種科學的質量管理模式，在眾多領域均取得了不錯的效果，該理念可以加強小組成員的管控意識，發揮專業成員的優勢，提升工作質量，建立更加專業的團隊[14]。一級質控以負責編碼的人員為主導進行質控，可以使病案室人員了解自身工作的不足，二級質控由編碼專家負責，可以提出指導性的意見輔助病案室工作，三級質控關注病案編碼的整體質量，通過醫務工作者之間的交流，不斷整改推進，建立更加科學、系統、規范的病案編碼制度。

綜上所述，及時分析造成手術相關病案編碼缺陷的原因，通過整改與三級質控，可以有效降低病案缺陷的發生率，提升病案室編碼人員的編碼能力和臨床醫生書寫病歷的質量，提高各科室對于病案室的滿意度，值得研究推廣。