心肌標志物聯合檢測在急性心肌梗死診斷中的應用價值分析

喻艷,汪闖,薛春萍,張瓊（湖北省麻城市人民醫院,湖北 黃岡 438300）

在冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎上出現的心肌血供突然中斷或減少，并導致持續性的嚴重心肌缺血而誘發的心肌急性壞死癥狀稱為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），患者會出現一系列病理改變，包括心肌損傷標記酶上升、急性心肌損傷和壞死。AMI發病急驟且進展迅速，屬于常見的心臟疾病類型，患者多因劇烈胸骨疼痛而就醫，通過血清學和心電圖改變可反映心肌缺血、損傷和壞死不同程度，有研究[1]認為，在AMI的早期診斷中，心肌標志物起到了關鍵作用，以往多采取天冬氨酸轉移酶、乳酸脫氫酶及其同工酶檢測用于判斷心肌損傷，目前已發展到多種心肌標志物檢測，包括肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等反映心肌損傷的常用指標，在AMI的早期診斷和后續病情監護治療中起到了重要作用。但采取單一指標檢測，在敏感性和特異性方面存在局限，例如某些標志物雖然有較高的特異性，但敏感性較低，存在漏診風險；而敏感性高但特異性低的標志物則存在誤診風險。采取多項指標聯合檢測則能提高診斷效能，降低誤診率、漏診率，有利于對疾病診治和預后判斷作出有效決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年8月-2023年8月收治的300例急性心肌梗死患者，設為觀察組，男177例，女123例，年齡57-76歲，平均（66.52±3.58）歲；另選擇同期入院診斷的非急性心肌梗死心臟神經官能癥患者300例，設為對照組，男182例，女118例，年齡55-78歲，平均（64.48±4.02）歲。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①觀察組符合《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》[2]所述的診斷標準，根據患者胸痛癥狀和心電圖檢查確診為AMI，含服硝酸甘油后癥狀無法緩解，發病后心電圖呈特征性動態改變；②對照組患者為非典型癥狀患者，心電圖、超聲心動圖檢查均未發現特異性改變。

排除標準：①因先天性心臟病、風濕性心臟病導致的心肌損傷；②合并惡性腫瘤、肝腎功能嚴重障礙、全身嚴重感染、心力衰竭、血液系統和代謝系統疾病。

1.2 檢測方法 兩組患者入院后采集2mL空腹靜脈血，注入真空抗凝管中混勻，以3000r/min速率低溫離心6min，分離血清后待檢。cTnI、MYO、BNP、CK-MB均采取全自動化學發光免疫分析儀檢測，使用配套試劑盒。

1.3 觀察指標 對比兩組患者cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平，正常參考區間分別為：cTnI：0-0.04ng/mL；MYO：0-80ng/mL；CK-MB：0-6.36ng/mL；BNP：0-100pg/mL，并統計單項檢測和聯合檢測的敏感性和特異性。

1.4 統計學方法 以SPSS20.0進行統計分析，計量結果以均數±標準差表示，用t檢驗；計數結果以n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示對比結果有顯著差異。

2 結果

2.1 心肌標志物檢測結果 觀察組cTnI、MYO、CK-MB、BNP水平均高于對照組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌標志物檢測結果對比()

表1 兩組患者心肌標志物檢測結果對比()

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2.2 診斷效能 四項指標聯合檢測的敏感性、特異性均高于任意一項指標單獨檢測，見表2。

表2 心肌標志物聯合檢測與單項檢測的敏感性、特異性統計

3 討論

急性缺血性心臟病具有極高的死亡率，隨著老齡化加劇，我國近年來AMI發病率呈現出明顯上升的趨勢，典型病例能根據心電圖改變和病史進行診斷，在AMI的診斷方法中，心電圖屬于無創檢測方法，但只能對40%-60%的AMI患者作出明確判斷，且無法對無Q波心肌梗死進行診斷。冠狀動脈造影雖然敏感性高，但屬于有創性檢查，且費用高昂，存在誘發再次心梗的風險；心肌損傷標志物則能克服有創性診斷的缺陷。臨床研究[3]發現，約25%的AMI患者早期無典型癥狀，50%的患者則缺乏心電圖特異性變化。基于以上背景，在AMI的早期診斷中將心肌損傷標志物作為診斷依據存在一定的價值。由于再灌注治療存在3-6h的治療時間窗，因此針對早期AMI患者或心電圖、臨床表現無明顯變化的AMI患者，根據心肌標志物的變化對病情進行檢測、溶栓治療和預后指導，可降低AMI死亡率[4]。心肌損傷標志物需滿足以下幾點特征方能作為理想的診斷依據加以應用：①具備高度的心肌敏感性和特異性；②具有較長的窗口期，能對早期心肌損傷進行檢測；③能迅速從血液循環中清除，并能作為復發診斷的敏感性指標，用于對再梗死進行診斷；④檢測操作便捷。本研究中，觀察組cTnI（2.09±0.81）ng/mL、MYO（127.52±35.48）ng/mL、CK-MB（8.46±2.96）ng/mL、BNP（139.57±18.23）pg/mL水平均高于對照組[cTnI（0.22±0.08）ng/mL、MYO（91.87±27.23）ng/mL、CK-MB（4.92±1.28）ng/mL、BNP（88.15±12.35）pg/mL]，P＜0.05。

cTnI能反映微小心肌損傷，其由cTnI、cTnT、cTnC等亞單位構成，心室肌和心房肌是分布cTnI的主要心肌，且與患者年齡無顯著相關性，新生兒、低齡患兒和成人cTnI表達均相同。孫曉暉[5]等人認為AMI患者血清cTnI多在發病4h后開始異常上升，并在18h后達到頂峰，隨后在5-10d內逐漸降低并恢復至正常水平，因此其具備一定的敏感性和特異性，對其變化進行觀察有利于了解患者是否發生再梗死或梗死灶擴展，并能用作判斷再灌注治療后血管是否再通的關鍵指標。心肌cTnI與骨骼肌肌鈣蛋白的基因編碼存在差異，采用免疫學方法能準確測定發生AMI時損傷源來自骨骼肌或心肌，這一特征是常規心肌酶學標志物無法替代的，由于cTnI僅在心肌細胞存在，長期以來被認為是早期診斷心血管疾病的“金標準”，當心肌細胞壞死和損傷時，cTnI能迅速釋放入血，并能持續較長時間的高水平表達，不受患者劇烈運動、腎功能代謝和骨骼肌損傷的影響。但值得注意的是，患者性別、心肌損傷具體位置、溶栓藥物類型能導致cTnI檢測結果改變，且cTnI在外周血中升高的時間較晚，因此早期診斷AMI時，需在cTnI檢測的基礎上結合MYO等指標進行綜合診斷，但AMI病程超過2周以上時cTnI在體內的含量可降至正常水平，其診斷效能會顯著下降。

MYO屬于小分子色素蛋白，由正鐵血紅素和珠蛋白結合構成，存在于心肌和骨骼肌內，平滑肌以及其他組織均無MYO，其能與氧形成可逆性結合，生成氧合肌紅蛋白（MbO2）和脫氧肌紅蛋白（Mb），在心肌細胞中，以上兩種蛋白具備存儲和轉運氧的機制。心肌受損時，MYO從心肌細胞中彌散進入血中，因此表達上升。研究[6]表明，早期心肌損傷的診斷過程中，MYO是最先應用的非酶類蛋白標志物，具有較高的敏感性，通常在心肌損傷1-2h內即可進入血液循環，7h時達到峰值，24h時逐漸趨于正常。但發生腎功能障礙或骨骼肌病變時，大量MYO也會釋放入血，導致血清表達上升，因此MYO并不能作為早期診斷心肌受損的特異性標志物。由于MYO具有較高的敏感性，因此可用于AMI的陰性診斷。

心肌酶譜包括乳腺脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶以及肌酸激酶同工酶（CK-MB），對急性心血管疾病的早期診斷均有重要意義，AMI患者心肌缺血壞死會導致細胞膜通透性升高，血液循環中有心肌酶進入，且CK-MB升高時間更早，在發病后4h內升高，24h內達到峰值，在排除骨骼肌損傷的前提下，CK-MB的心肌特異性良好，其屬于肌酸激酶的一類，在心肌和骨骼肌中分布，能作為AMI溶栓治療有效性和梗死延展的判斷依據。張偉鋒[7]等人的研究指出，部分不穩定型心絞痛和心臟猝死患者血清CK-MB并未出現升高，肝腎等多個臟器損傷也會導致心肌酶譜改變，因此單獨檢測CK-MB缺乏嚴謹性和科學性。此外，CK-MB半衰期較短，若對CK-MB單獨檢測用來診斷AMI，可能存在滯后性，導致患者錯失最佳的治療時間窗，引發嚴重后果。

BNP具備極強的降血壓、擴張血管、利鈉和利尿的作用，可抑制血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖，提升機體抗負荷能力。在突發性心血管疾病的血清標志物中，BNP屬于高危因素，以往多視作心力衰竭和左室功能障礙的先兆，其表達水平與心肌細胞梗死范圍、介入或溶栓治療后的效果有顯著相關性[8]。由于BNP血清濃度穩定、半衰期短，容易被檢測到，因此與cTnI、MYO等AMI標志物相比，BNP的特異性更高，當患者心室負荷上升時，有大量BNP進入血液循環當中，針對急性胸痛患者，BNP檢測能提高非ST段抬高型AMI的篩查率[9]。在BNP的合成和表達過程中均有心室肌細胞參與，BNP異常升高主要受心室負荷以及室壁張力的變化影響。由于左室心肌細胞合成了大量的BNP，進入血液循環的途徑為小靜脈回流-室間隔-冠狀竇，因此在心室負荷增加時表達上升，具有更高的敏感性和特異性。但一項對非ST段抬高型AMI患者的大樣本量研究[10]發現，BNP并不能作為診斷早期AMI的唯一指標，但急性心血管事件發生24h內，BNP能用于評估AMI死亡風險和心力衰竭預后風險。

本研究中，四項指標聯合檢測的敏感性為95.63%、特異性為84.96%，均高于任意一項指標單獨檢測。提示臨床診斷AMI時，除了對患者臨床癥狀和心電圖等必要項目進行檢測外，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌損傷標志物檢測具有重要價值。目前沒有任何一種心肌損傷標志物能完全滿足早期診斷AMI的需求，均存在自身不足。聯合檢測四種心肌損傷標志物能全面反映心肌細胞損傷程度，有利于提高AMI診斷的敏感性和特異性，盡可能降低漏診率和誤診率。

綜上所述，cTnI、MYO、CK-MB、BNP等心肌標志物能反映心肌細胞損傷程度，聯合檢測的敏感性和特異性高于各指標單項檢測，能提高早期AMI診斷的準確性，降低患者死亡率，有利于為臨床救治和預后判斷提供有效參考，有推廣應用價值。