持續性血液凈化對重癥膿毒癥患者的療效及對免疫、炎癥狀態的影響

楊杰（山東省單縣東大醫院,山東 菏澤 274300）

臨床上，膿毒癥是嚴重創傷、休克或感染后較為常見的一種以全身性炎癥反應綜合征為主要表現的并發癥，亦是導致ICU患者死亡的重要原因之一[1]。重癥膿毒癥主要是指由膿毒癥引發的器官功能異常或組織灌注不足的癥狀，該類患者的死亡率極高，且預后往往不良[2]。給予早期液體復蘇、血管活化、感染積極控制等均是治療重癥膿毒癥的重中之重。然而，既往常規治療效果并不十分理想，因此尋求一種積極有效的治療方案已成為廣大醫務工作者亟待解決的重要問題。持續性血液凈化（CBP）的本質是具備持續性緩慢清除水分以及溶質的治療手段，亦是持續性腎臟替代療法，主要是通過對患者體內的多種炎性介質進行有效清除，同時為重要臟器提供相應的功能支持，從而避免多器官功能衰竭的出現，應用于臨床治療中效果較佳[3-4]。鑒于此，本文通過研究CBP對重癥膿毒癥患者的療效及對免疫、炎癥狀態的影響，以期為重癥膿毒癥患者的治療提供科學手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年4月3日-2020年1月12日收治的73例重癥膿毒癥患者納入研究，將其按照電腦隨機數字表法分作研究組36例和常規組37例。研究組男性22例，女性14例；年齡24-76歲，平均（50.12±10.62）歲；原發疾病：感染性休克15例，重癥急性胰腺炎7例，肺部感染10例，其他4例。常規組男性24例，女性13例；年齡23-78歲，平均（50.20±10.66）歲；原發疾病：感染性休克13例，重癥急性胰腺炎8例，肺部感染11例，其他5例。各組上述資料差異較小（P＞0.05），可比性較高。入選標準[5]：①所有受試者均和重癥膿毒癥相關診斷標準相符；②均為成年人；③既往無心臟病史。剔除標準：①口腔出血嚴重者；②合并急性嚴重顱腦損傷者；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜5分者；④心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者；⑤免疫功能低下或（和）長期接受免疫抑制劑治療者；⑥正參與其他研究者。入組對象均在同意書上簽字，醫院倫理委員會知悉并批準。

1.2 研究方法 ①治療方式：常規組開展常規治療，即遵循2012年膿毒癥治療指南中的相關治療原則開展常規治療以及原發病治療，包括抗菌藥物應用、補液、糾正酸中毒以及營養/呼吸支持等。研究組則于常規組的基礎上增用CBP治療：調整CBP機參數，設置為持續性靜脈-靜脈血液濾過模式，針對受試者的具體病情開展股靜脈或頸內靜脈置入單針雙腔透析導管。首先以50-80ml/（kg·h）的速率完成置換液的輸注，其中置換液的基本配方為0.9%氯化鈉注射液3000ml，10%硫酸鎂以及15%氯化鉀各8ml，滅菌注射用水1000ml，5%氯化鈣20ml，5%碳酸氫鈉200ml。血液流速設置為180-220ml/min。針對有出血傾向或凝血功能異常受試者，實施無肝素化治療；針對無上述異常的受試者予以普通肝素治療，起始劑量以0.4mg/kg為宜，之后逐漸追加劑量至3-10mg/h，密切監測出血傾向。CBP治療前3d，定時每天更換血濾器以及管路2-3次，之后按照受試者病情和相關實驗室檢查結果每天更換1次，或每兩天更換1次，保證CBP總治療時間在72h以上。兩組術后均按照細菌培養以及藥敏試驗結果選擇抗生素治療，同時每日對患者的PCT水平進行檢測，在患者無活動感染癥狀、APACHEⅡ評分下降，且PCT降低＞90%或PCT水平＜0.25μg/L時停用抗菌藥物并密切觀察。②標本采集：分別于治療前1d以及治療結束后1d采集所有受試者的清晨空腹靜脈血6ml，以8cm為離心半徑，實施時長為10min的3000r/min離心處理。獲取血清，放置在-80℃冰箱中保存待測。

1.3 觀察指標 分析兩組療效，治療前后免疫、炎癥以及微循環狀態變化情況等方面的差異。其中療效的評估主要是通過血流動力學、氧合指數以及APACHEⅡ評分實現，血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）以及心率（HR）。免疫狀態的評估通過T淋巴細胞亞群實現，包括CD3+、CD4+及CD8+，借助流式細胞儀進行檢測，并計算CD4+/CD8+。炎癥狀態的評價主要是通過檢測白細胞介素-6（IL-6）以及C反應蛋白（CRP）水平實現，檢測方式為酶聯免疫吸附法，所有操作遵循試劑盒說明書完成。微循環狀態的判定依據主要是微血管流動率及灌注血管比重，借助測流暗視野儀器完成，相關操作按照儀器說明書完成，并以AVA3.0分析軟件進行半定量分析，完成上述指標水平的計算。

1.4 統計學處理 將SPSS22.0軟件作為數據處理工具，以%、()分別表示計數資料、計量資料，分別實施χ2、t檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學、氧合指數以及APACHEⅡ評分比較 研究組治療后氧合指數高于常規組，APACHEⅡ評分低于常規組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學、氧合指數以及APACHEⅡ評分比較()

表1 兩組血流動力學、氧合指數以及APACHEⅡ評分比較()

注：與常規組相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組免疫指標比較 治療后，研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常規組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫指標比較()

表2 兩組免疫指標比較()

注：與常規組相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組炎癥因子比較 治療后，研究組血清IL-6及CRP水平均低于常規組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較()

表3 兩組炎癥因子比較()

注：與常規組相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組微循環狀態比較 治療后，研究組微血管流動率及灌注血管比重均高于常規組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組微循環狀態比較()

表4 兩組微循環狀態比較()

注：與常規組相比，*P＜0.05。

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3 討論

在臨床上，膿毒癥屬于危重病醫學面臨的一大難題，膿毒癥患者的病死率高達50%以上，且治療費用普遍較為昂貴，對患者家庭以及社會均造成了沉重的負擔[6-8]，因此尋求一種積極可靠的治療方式具有極其重要的臨床意義。隨著近年來相關研究報道的日益深入，越來越多的學者發現機體免疫狀態的紊亂可能介導了膿毒癥的發生及發展過程，且特異性免疫系統功能障礙會導致膿毒癥患者體內感染控制難度增加，進一步對預后造成負面影響[9-11]。另有研究報道[12-14]表示，膿毒癥患者體內會有的大量的炎癥介質以及氧化介質存在，亦是引起患者病情惡化的一個內在原因。因此，如何有效改善膿毒癥患者免疫、炎癥狀態可能是治療此病的有效途徑。CBP可實現對患者電解質、酸堿平衡的有效調節，同時維持內環境的穩定，是目前臨床上廣泛用以治療膿毒癥的有效手段之一[15-16]，但CBP對重癥膿毒癥患者免疫、炎癥狀態的影響研究并不多見，具有一定的研究價值。

本研究結果發現，研究組治療后氧合指數高于常規組，APACHEⅡ評分低于常規組。這提示了CBP治療方式應用于重癥膿毒癥患者中，可獲得較為理想的臨床療效。究其原因為，可能是CBP可持續、緩慢地清除機體內有害物質，且在清除過程中并不會對血流動力學產生影響，為患者的救治創造了有利條件。同時，CBP可高效清除患者機體內的多種炎性介質，進一步達到控制炎癥反應的作用，且有助于感染的控制，最終實現對患者臨床癥狀的有效改善[17-18]。此外，治療后研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于常規組，且治療后研究組血清IL-6及CRP水平均低于常規組。這提示了CBP治療重癥膿毒癥有助于患者免疫、炎癥狀態的改善。考慮原因可能是由于CBP不僅可通過對流以及吸附的作用實現對機體內炎癥介質的清除，繼而調控炎性反應，同時可通過對機體免疫功能的調控，從而穩定免疫平衡狀態。此外，CBP可通過清除血液中的炎性介質，進一步減輕炎性介質對血管內皮細胞造成的損傷，明顯改善炎癥狀態。本研究結果還顯示了治療后研究組微血管流動率及灌注血管比重均高于常規組。這表明了研究組治療方式可明顯改善重癥膿毒癥患者的微循環。分析原因可能在于：膿毒癥患者內皮細胞存在不同程度的激活，且機體往往呈高凝狀態，從而會引起大量的白細胞以及血小板發生黏附，導致血管血流灌注不足，而CBP的應用可實現對炎癥的控制，減輕了對患者多個器官的損害，同時改善了組織灌注的能力，進一步實現了對患者微循環功能更有效的改善[19-20]。

綜上所述，CBP應用于重癥膿毒癥患者的治療中，療效較佳，可在不同程度上改善患者的免疫、炎癥狀態，同時促進微循環狀態的恢復，具有較高的臨床推廣、應用價值。