定點醫療機構醫保基金財務管理問題分析

朱璇

摘?要：醫改大背景下，公立定點醫療機構的補償機制發生重大變化，特別是實行藥品零差率政策后，公立定點醫療機構由藥品加成收入、醫療服務收入和財政補助收入構成的三方補償渠道縮減至兩個，醫保基金補償在醫療機構整個流動資金構成中占比愈來愈高，是基層醫療機構賴以生存發展的強大經濟支持，管好用好醫保基金對其長遠發展意義重大。本文著眼于基層醫療機構醫保基金財務管理存在的問題，并就存在的問題針對性提出了改善建議以及對策。

關鍵詞：定點醫療機構；醫療保險基金；財務管理

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.03.044

1?定點醫療機構醫保基金財務管理的必要性

近年來我國人口老齡化發展趨勢顯著，“十四五”時期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，占總人口比重超過20%，進入中度老齡化階段。到2035年前后，我國老年人口總量將增加到4.2億人左右，占比超過30%，進入重度老齡化階段。到本世紀中葉，我國老年人口規模、老齡化率將相繼達到峰值。隨著老年人口的增多和老齡化率的提高，惡性腫瘤、心血管疾病以及呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病（NCD）已經取代傳染性疾病成為威脅成年人健康的“頭號殺手”。而在臨床醫學領域，大量的新療法、新藥物、新設備應運而生，一方面滿足了患者醫療需求，另一方面使得醫療消費快速增長，多點開花。與此同時，多層次、多元化醫療保障體系的建立和完善，使得醫保基金支出受醫療費用增長的影響也呈現出明顯的上升態勢，醫療保險基金收支平衡、健康可持續發展面臨巨大壓力。作為醫保基金最關鍵的使用主體之一，定點醫藥機構存在組織管理形式多樣、機構數量眾多、監管難度大等特點，加之近年來自上而下大刀闊斧的醫藥衛生體制改革使得定點醫療機構對醫保基金的依賴性大大加強，在定點醫療機構內部建立行之有效的醫保基金財務管理制度成為大勢所趨。

1.1?提升醫保管理工作科學性，強化醫保基金使用導向功能

傳統的醫保理念把醫保基金看作一個事后被動補償或報銷的機制，而忽略了醫保支付制度才是醫改的核心內容，對所有的診療服務和就醫行為起到“指揮棒”的作用。作為醫保支付體系中的至關重要的一環，醫保基金財務管理制度能夠最大程度推動定點醫療機構有效配置和利用資源以降低成本，抑或是積極主動地對醫療服務行為進行管理以探索增加點數或分值的方法，前者能夠推動定點醫療機構由粗放型費用控制向精細化費用管理轉變，達到控費降本、提質增效的目的，后者會促使其自身持續提高技術水平和服務質量，提升競爭實力，最終實現自我變革及轉型升級。

1.2?規范醫療機構自身行為，做實醫保基金使用常態化監管

定點醫療機構普遍在醫保基金使用的日常過程控制管理方面細節不到位的情況，健全醫保基金財務管理制度恰恰有利于督促其加強醫保審核管理機制，做好基礎性資金管理工作，規避操縱收入、結余及滋生小金庫等暗箱操作行為，真實反映出定點醫療機構的經營狀況。同時，從財務層面入手，聚焦定點醫療機構重點科室、重點領域、重點監控藥品和醫保結算費用排名靠前的藥品耗材，倒逼定點醫療機構進一步強化醫務人員職業操守和職業道德教育，規范醫療服務行為、防范欺詐騙保、化解腐敗風險，織牢醫療保障基金使用常態化監管的制度牢籠。

1.3?推動價值醫療與價值醫保同頻，提高醫保基金使用社會效果

當定點醫療機構的收入渠道“收窄”遭遇瓶頸，加之在醫保DRG/DIP支付方式改革的雙驅動影響下，定點醫療機構要想獲得可觀的醫保收入，首先自身得加強學科建設，通過人才引進、培養等提高醫療水平，吸引更多患者前來就診。其次，通過做好醫護人員和患者的醫保政策宣傳和引導，規范診療行為，促進合理檢查，還可以進一步維護醫患之間的和諧關系，提高醫保基金使用的社會效益。最后，通過挖掘、申報新技術和新項目獲得醫保基金支持的同時，增強醫療服務功能拓展和補齊群眾醫療需求短板，真正讓群眾享受到醫保紅利。

2?定點醫療機構醫保基金財務管理存在的問題

2.1?多種類的醫保支付項目和模式增加了往來資金財務核算壓力

近年來，醫保基金各類支付項目碎片化趨勢愈發明顯。同一張住院聯網或門診慢性病結算單據上的統籌基金、大病、大額款項都是基于各自要求單項撥付，再加上異地資金清算、普通門診、生育醫療費用及津貼、醫療救助等各項醫保項目，定點醫療機構財務人員在厘清資金用途方面就要耗費大量時間。其次，醫保經辦機構與定點醫療機構進行醫保墊付費用結算多是根據“總額控制、定額支付、限額結算、年終清算”的原則，目前各地區實行的各種總額預付、按人頭付費和按病種付費等支付方式改革，總體來說都是基于按月預撥付制度，留有一定的預算控制額度用于后期清算。這就在一定程度上延長了醫保資金的核算周期，無形之中增加了醫療機構會計核算和財務管理的壓力。

2.2?缺少一套系統的醫保基金賬務處理和會計核算辦法

目前，公立定點醫療機構沿用下來的傳統的記賬方法多是使用“應收醫療款－應收醫保款”這一會計科目來反映醫保業務，在往來款項的明細科目設置方面比較粗糙，記賬摘要過于簡單，不同險種、不同類別的醫保資金混雜在一起，導致一些醫保業務的具體內容和往來情況不能被清晰地反映出來。在賬務處理方面，往來款項的定期對賬、清理工作流于形式。對定點醫療機構超總控指標的合理醫療費用，應由定點醫療機構分擔的部分，定點醫療機構應按協議規定承擔，不得長期掛賬。在實踐中，部分定點醫療機構在沖減應收醫療款時仍存在核銷不及時的現象，直接影響了醫保基金往來款項的質量和準確性。

2.3?醫療機構內部各部門之間溝通不暢

定點醫療機構的財務部門和醫保辦多是分屬兩個部門管理，財務部門對資金流動進行簡單記錄，但沒有對各個應收款項明細類別加以核對；醫保辦對各項醫保結算業務較為了解，卻不清楚醫保資金到位情況，雙方在業務溝通以及協作方面缺乏配合，容易在年終清算時出現醫保基金墊付數據、不合理費用以及定點醫療機構承擔額、醫保基金撥付率等信息失真。特別是在集中帶量采購藥品和耗材直接結算政策全面實施后，財務部門在核算居民醫保資金時需特別考慮加上集采款才能與結算單據上的撥付金額相符，但藥品和耗材集采款多由藥庫掌握，給財務人員準確進行基金核算增加了難度。

2.4?財務管理人員專業素質普遍較低

目前，醫療機構的財會人員多是非專業出身，大都缺少從事財務工作所需的專業知識和能力，因此，部分定點醫療機構會返聘退休職工“以老帶新”。盡管老會計業務能力過硬，但由于年齡大、思維老舊，多是針對賬務處理層面核算醫保基金往來款項。在進行財務管理時，也往往將重點放在醫保患者費用結算和核查上，單純對整體業務進行記賬，而缺少對醫保基金運營過程的分析、監管、控制。另外，當前定點醫療機構涉及的費用核算項目和醫保基金結算辦法較為復雜，而定點醫療機構管理者未充分認識到醫保基金財務管理工作的重要性，對財務人員缺乏系統化和針對的專業培訓，致使財務信息無法有效反映定點醫療機構整體運營情況，在與定點醫療機構未來的經營決策相關的發展能力、盈利能力、營運能力以及控制能力、償債能力等方面也缺乏深入的分析，更遑論規避和有效控制財務風險。

3?定點醫療機構醫保基金財務管理的建議

3.1?加強頂層設計，出臺統一的定點醫療機構醫保基金財務會計制度

建議由國家或省級財政部門統一制訂出臺以定點醫療機構為核算主體的醫保基金財務管理和會計核算制度，充分融合不同層級醫保基金管理、基金財務報告和基金預決算等各方需求，建立統一會計科目體系、統一通用業務憑證模板、統一生成相關報表、統一醫保數據統計口徑的“四統一”核算機制，充分考慮一般業務和特殊業務，針對具體業務在選取明細會計科目的基礎上添加輔助核算項以滿足基礎性醫保基金業務收支核算的需要。針對重難點項目，著手梳理和收集各級醫療機構執行現狀及政策依據，積極探索核算標準、核算方法及核算周期，以進一步加強醫療機構對醫保基金使用、管理的規范性要求。

3.2?嚴格考核評價，切實發揮醫療保險服務協議的管理作用

各級醫保經辦機構要進一步完善細化醫療保險服務協議內容，將醫保基金使用管理考核、財務管理制度、執行財務會計規定等內容在醫療保險服務協議中予以明確，對定點醫療機構超出總額控制指標的合理醫療費用，應由定點醫療機構分擔的部分，要求定點醫療機構應按協議規定承擔。因分擔合理超支費用、違規扣除費用等應由定點醫療機構承擔的醫療費用，醫保經辦機構要切實督促定點醫療機構及時沖減應收醫療款，不得長期掛賬。對不按照醫保服務協議和財務會計制度規定及時處理賬務的，作為違反財務會計制度和醫療保險服務協議處理，下一年度不再執行結余適當留用和合理超支分擔政策，對拒不執行協議規定的，暫停結算其醫保墊付資金。

3.3?多措并舉，加強醫療機構自我管理和自我約束

3.3.1?明確機構主體責任，落實源頭管理

加強對定點醫療機構醫保基金的使用和管理，一方面要切實壓實領導責任，明確定點醫療機構主要負責人負責醫保工作，嚴格按照有關規定配備專職或兼職醫保管理人員。要成立由主要負責人為組長，分管負責人為副組長，及相關人員組成的醫保管理工作領導小組，強化院內醫保基金財務管理領導責任。另一方面要具體壓實崗位責任，保證財務主管、會計人員以及出納明確自身崗位職責及工作內容，推進醫保基金財務管理自查自糾常態化、長效化，從醫療機構內部筑起醫保基金財務管理的”防火墻”。

3.3.2?強化部門協同配合，暢通基金管理信息鏈

定點醫療機構內部醫保辦、信息科、病案科、醫務科、臨床科室、財務科、物價科、藥劑科、設備科等多個科室部門應建立完善、順暢的部門協調機制，使定點醫療機構各職能部門、臨床醫技科室充分發揮多部門聯合優勢，重申打擊違規使用醫保基金的重點治理內容，并針對醫保年度協議內容，DIP?付費相關內容及各項常見醫保違規行為，慢性病、離休等各項政策及醫保違規清單重點內容，項目收費等相關規定以及定點醫療機構成本管理及核算方面的要點進行闡述和解讀，進而提高定點醫療機構對醫保基金管理的精細化水平，保障醫保基金安全、高效、合理使用。

3.3.3?加強醫保政策培訓，注重基金規范化管理

醫療機構管理者應多渠道、多形式加強對全體醫務人員醫保政策培訓工作，構建學習型醫保管理團隊。通過開展一系列的醫療機構管理專業課程和適應醫改新形勢的講座，規范人員執業行為，調整運營管理模式，準確定位定點醫療機構未來發展方向。同時，通過政策學習進一步深刻、準確理解醫保基金內涵，在定點醫療機構上下牢固樹立起規范醫保基金使用和管理的理念，把醫保相關的各項政策貫徹落實到日常診療工作中，確保醫保基金在定點醫療機構的合理合規使用，盡量減少結算錯誤、超量開藥、不合理用藥、不合理收費等不合理的醫療服務行為，保障醫保基金在定點醫療機構的安全有效運行。

3.3.4?革新財務管理理念，提升醫保基金使用效能

定點醫療機構高層管理者應當充分認識加強醫保基金財務管理的極端重要性和現實緊迫性，將財務管理工作上升到戰略高度，并結合自身實際，做好醫保基金財務管理工作規劃，明確財務管理的內容、目標及范圍，從而有針對性地開展財務管理工作；其次，樹立以財務管理為中心的理念，將財務管理融入定點醫療機構經營的各個層面，切實發揮財務信息在預測、決策、計劃、控制、考核等方面的作用。此外，基于現行的總額控制下的按病種分值付費的醫保支付方式，醫療機構更應引進現代財務管理和分析的方法運用于醫保基金管理，改變原有的收入費用觀念，立足于新的成本控制理念，轉變傳統的“重收入輕費用、重數量輕質量、重投入輕產出”的粗放型資金管理模式，對醫療服務進行成本控制，并將其與目標管理經濟責任制相銜接，通過對成本管理目標層層分解，明確醫療機構、科室以及個人應承擔的成本控制責任義務，從而提高醫保基金的使用效益，逐步推動定點醫療機構醫保基金管理適應市場變化。

3.3.5?注重財務人才培養，降低財務風險隱患

受傳統觀念的影響，定點醫療機構的財務部門大多只承擔基礎性的資金收支和會計核算職能，主要負責日常報賬、記賬等工作，財務人員在數據分析、預算管理、運營管理、經營決策等多項專業技能上相對薄弱，財務管理沒有融入定點醫療機構發展的整個過程，從而無法真實反映出定點醫療機構的經濟活動情況。因此，定點醫療機構要重視培養專業化、高素質的財務人員。首先，定點醫療機構需要對現有的財會人員進行持續性的專業培訓，確保關鍵崗位財會人員知曉醫保政策，且能夠通過對醫保基金數據進行精算分析，揭示定點醫療機構運營過程中存在的問題，并有針對性提出加強經營管理的意見。特別是熟練掌握和運用現金流量表了解定點醫療機構資金流量凈額的構成情況，反映出資金流量的主要來源和去向，以平衡好定點醫療機構運營過程中的收益與風險。其次，強化財會人員風險意識，在工作人員上崗前，持續對其強化典型案例教育，通過身邊事教育身邊人，以示警誡，從而促使工作人員嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規及財務會計制度處理業務，將醫保基金財務風險發生的可能性降至最低。

3.3.6?以信息化、智能化為手段，確保財務數據實時動態監管

定點醫療機構醫保基金往來款項管理涉及住院醫療費、普通門診、異地結算資金、生育醫療費、醫療救助、藥品和醫用耗材集采款等諸多子項目，工作中需要核算的數據非常多，當前定點醫療機構對財務數據的收集、處理主要還是靠人工來完成，這種方式不僅效率低下，且出錯率高。為確保財務數據真實反映定點醫療機構經營狀況，可依托現有的醫保智能審核系統研發業務財務一體化平臺，強化對定點醫療機構醫保基金財務數據的全流程傳輸，對完成交易量大、重復性高、易于標準化的基礎業務根據業務性質自行采集數據進行賬務加工處理，避免出現錯記、漏計、重復計費等低級錯誤，從而提高業務處理效率和質量，減少財務合規風險，使財務人員的精力能更多地投入到對數據的分析和運營決策等增值業務上，提高醫保基金的獲取能力，助力定點醫療機構高質量發展。

參考文獻

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