不同區域阻滯對乳腺癌改良根治術后急慢性疼痛的影響

蔣宇智,尹海玲,張 勇,石 莉

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院麻醉科,南京 210006)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,其發病率與病死率呈逐年上升趨勢,手術治療仍是目前主要的治療手段[1]。乳房切除術后疼痛綜合征(PMPS)是乳腺癌術后3～6個月內常見的慢性疼痛,主要位于胸部、腋窩、上臂及肩部,其疼痛形式包含麻木、幻乳痛和肋間神經痛等[2]。既往研究[2-4]證實炎癥免疫系統和神經系統相互作用導致的中樞敏化與PMPS的發生關系密切,但具體發病機制仍未完全闡明。超聲引導下區域阻滯是針對疼痛位點進行靶點干預的重要治療手段,盡可能早期阻斷痛覺信號的傳遞,避免發生中樞敏化,可減少急性疼痛向慢性疼痛的轉變[5-7]。本研究擬通過評價術前前鋸肌平面阻滯(SAPB)與胸椎旁神經阻滯(TPVB)在乳腺癌術后急慢性疼痛中的影響,以期為優化乳腺癌術后圍術期急性疼痛管理和緩解PMPS的發生提供新的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。選擇本院擇期在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術的患者99例,采用隨機數字表法分為3組:單純靜脈自控鎮痛組(C組)、靜脈自控鎮痛聯合TPVB組(TC組)、靜脈自控鎮痛聯合SAPB組(SC組),每組33例。患者年齡35～70歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,BMI為18～25 kg/m2。排除標準:既往有其他慢性疼痛病史,近3個月有手術治療史,長期口服止痛藥物史,有糖尿病、神經及精神疾病病史,凝血功能障礙,胸廓及脊柱畸形,穿刺部位破損感染,肝腎功能異常及局部麻醉藥物過敏等。

1.2 方法

入室后開放外周靜脈通路,監測生命體征并進行面罩吸氧,局部麻醉下行橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg,喉罩置入后行機械通氣,潮氣量(VT)為6～8 mL/kg,呼吸頻率(RR)為10～15次/分,I∶E為1∶2,吸氣氧濃度百分比(FiO2)為50%,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持:丙泊酚2～3 μg/mL和瑞芬太尼3～4 ng/mL,間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌松,術中維持腦電雙頻指數(BIS)值40～60,維持血壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%,若收縮壓低于基礎值的20%或90 mmHg,給予去氧腎上腺素靜脈注射,若心率低于50次/min,給予阿托品靜脈注射,必要時可重復靜脈注射。手術結束前30 min給予甲磺酸托烷司瓊預防術后惡心嘔吐。術畢用舒芬太尼行自控靜脈鎮痛,背景輸注速率(舒芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1,患者自控鎮痛劑量0.02 μg/kg),鎖定時間8 min,若視覺模擬量表(VAS)評分≥4分,靜脈注射1 mg羥考酮補救鎮痛,必要時重復給藥。術畢前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。

采用雙盲原則,藥物準備、區域阻滯的操作和疼痛評估由不同人員完成。TC組和SC組患者于全身麻醉誘導前,由同一名操作熟練的麻醉醫生在超聲引導下進行區域阻滯。TPVB采用單點單次阻滯。患側朝上,屈膝含胸側臥位,充分暴露穿刺區域,使用2～5 MHz凸陣探頭識別第4胸椎,獲得由橫突、肋橫突上韌帶、胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙,回抽無血無氣,注入0.375%羅哌卡因復合地塞米松1 mg混合液20 mL于胸椎旁間隙。SAPB患者取仰臥位,患側上臂外展,肘部屈曲,進針點選擇腋中線第5肋間,采用8～13 MHz線陣探頭,辨別背闊肌和前鋸肌,當針尖到達前鋸肌深層,回抽無血和氣體后注入0.375%羅哌卡因復合地塞米松1 mg混合液20 mL。操作完成后15 min通過溫差法評估患者阻滯范圍,阻滯范圍未出現者退出本次研究。

1.3 觀察指標

記錄術后2、4、8、12、24、48 h靜息及咳嗽時VAS評分,記錄術后鎮痛泵有效按壓次數,術后48 h內補救鎮痛次數,觀察并記錄術后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等不良反應發生情況和穿刺部位血腫、氣胸、感染等操作相關并發癥發生情況。

PMPS診斷采用國際疼痛研究協會診斷標準[1]:(1)排除區域感染或腫瘤復發引起的疼痛;(2)術后胸部、腋窩、上臂及肩部的疼痛持續存在,且持續時間不小于3個月。患者出院后分別在術后第3個月和第6個月至疼痛門診進行疼痛程度的評估和記錄。

分別在麻醉前,術后12、48 h,術后第3個月和第6個月采集靜脈血(4 mL)置于抗凝管中,離心后血漿于-80 ℃冰箱保存,應用酶聯免疫吸附試劑盒測定(欣博盛)測量血漿中的TNF-α的水平。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者一般臨床資料

3組患者年齡、體重、BMI、ASA分級和手術時間差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料的比較

2.2 3組術后各時點VAS評分的比較

與C組相比,TC組和SC組術后2、4、8、12、24 h靜息和活動狀態VAS評分均明顯降低(P<0.05),TC組與SC組患者靜息和活動狀態VAS評分差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組術后各時點VAS評分比較分)

2.3 3組圍術期鎮痛和不良反應的比較

C組瑞芬太尼用量、惡心嘔吐發生率、鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛例數均明顯高于TC組和SC組(P<0.05),TC組與SC組間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組圍術期鎮痛和不良反應的比較

2.4 兩種區域阻滯情況比較

SC 組區域阻滯操作時間明顯短于TC組(P<0.05),兩組阻滯起效時間和持續時間差異無統計學意義(P>0.05),見表4。均未發現阻滯效果不完善、局部麻醉藥物誤入血管和局部麻醉藥物中毒等阻滯相關并發癥。

表4 兩種區域阻滯情況比較

2.5 術后復查及隨訪

患者分別于術后第3個月和第6個月到疼痛門診復查,術后第3個月C組失訪1例,TC組失訪1例,SC組失訪2例;術后第6個月C組失訪4例,TC組失訪3例,SC組失訪3例。

術后第3個月隨訪患者,C組17例患者出現不同程度的PMPS,TC組9例,SC組10例,PMPS的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,C組9例患者出現PMPS,TC組8例,SC組8例,3組間差異無統計學意義(P>0.05);TC組和SC組PMPS患者的VAS評分較低(P<0.05),見表5。

表5 3組術后第3個月和第6個月PMPS發生情況的比較

2.6 3組患者血漿TNF-α表達水平的比較

與C組相比,TC組和SC組患者血漿TNF-α在術后12 h、48 h、第3個月和第6個月出現下調,差異有統計學意義(P<0.05);與術前相比,3組患者血漿TNF-α在術后12 h和48 h表達出現上調,差異有統計學意義(P<0.05);在術后第3個月和第6個月隨訪中,發生PMPS的患者血漿TNF-α水平明顯高于未發生PMPS的患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 3組患者血漿TNF-α表達水平的比較

3 討 論

乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌常用的手術方式,手術切口范圍廣,創傷大,同時術后存在傷口負壓吸引、加壓包扎、血腫及積液壓迫刺激神經、手術損傷部分皮神經、腋窩淋巴結清掃等原因,導致該類手術的疼痛呈中、重度。疼痛可在術后即刻出現,持續至術后48 h。圍術期疼痛控制不佳將引起中樞敏化,進一步導致痛覺過敏和慢性疼痛[8-9],容易發生PMPS。流行病學數據顯示,大于50%患者術后手術相關部位會出現慢性疼痛,嚴重影響患者軀體以及身體健康[10]。嚴重者需服用大量阿片鎮痛藥物以抑制劇烈疼痛,阿片類藥物使用可引發一系列的不良反應,包括呼吸抑制、惡心嘔吐等[11]。

研究發現在術前進行神經阻滯或硬膜外鎮痛可有效預防乳腺癌術后神經經病理性疼痛的發生[12]。TPVB可阻滯脊神經,提供有效的鎮痛,減少阿片藥物使用,術后不良反應少,是乳腺癌有效的鎮痛方式[13-14]。但胸膜與胸椎旁區域阻滯距離較近,存在刺破胸膜引發氣胸的潛在風險,同時患者需變換體位才能完成操作,一定程度增加操作難度和時間[12]。SAPB是近年來區域神經阻滯的研究熱點,通過局部麻醉藥在前鋸肌間隙擴散,能有效阻滯同側第2～6肋間神經外側皮支、胸長神經和胸背神經,具有鎮痛效果確切、操作簡單、并發癥少等優點,可為硬膜外穿刺和椎旁神經阻滯禁忌證或失敗時提供新的選擇[5-6]。

本研究結果中SC組和TC組在術后2、4、8、12、24 h VAS評分均低于C組,提示SAPB與TPVB均能為乳癌改良根治術患者提供良好術后鎮痛,且SC組和TC組術中瑞芬太尼用量、術后惡心嘔吐發生率、鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛例數均減少,提示SAPB與TPVB兩種神經阻滯均能獲得較明顯的鎮痛效果,減少術中阿片類藥物的用量,從而使兩組患者術后惡心嘔吐等不良事件發生率減少。這也與相關研究結果一致[15-16]。同時SC組與TC組兩組間VAS評分、瑞芬太尼及不良反應指標差異無統計學意義,兩組起效時間與持續時間相當,提示在乳腺癌手術中SAPB具有與TPVB相當的鎮痛效果。而操作時間上,SC組與TC組相比明顯縮短。由于SAPB操作時肋骨作為定位,且更為表淺,使得SAPB較TPVB操作更簡單,安全系數更高[17]。

乳癌改良根治術患者術后發生PMPS機制復雜,具體作用機制目前仍不明確[3]。PMPS疼痛強度多處于中度水平,且隨術后時間遷延疼痛程度不易緩解。乳癌患者術后發生PMPS主要是因為免疫系統和神經系統的相互作用,導致機體外周和中樞神經發生敏化所致[18]。TNF-α是介導機體免疫炎癥級聯反應的重要炎性因子。臨床研究發現TNF-α基因啟動子區域CpG島甲基化水平可通過改變TNF-α的表達參與PMPS的發生和維持[19]。研究表明上調的TNF-α一方面通過誘發的爆發式炎癥反應降低傷害性感受器的痛閾,另一方面可改變神經元突觸結構和功能,導致興奮性神經元突觸傳遞效能增加,產生痛覺敏化[20-21]。本研究發現發生PMPS患者血漿TNF-α明顯增高,提示乳癌改良根治術患者血漿TNF-α的表達上調及TNF-α基因甲基化水平可能是患者發生PMPS的潛在生物學標志物。乳癌改良根治術患者血清TNF-α的水平與機體圍術期疼痛刺激及術后慢性疼痛嚴重程度有關,故結果中3組患者術后12 h及48 h的血漿TNF-α水平較術前上調,且術后第3個月和第6個月隨訪中,發生PMPS的患者血漿TNF-α明顯高于未發生PMPS的患者;與C組相比,TC與SC兩組患者血漿TNF-α水平均下調,提示超聲引導下的區域阻滯可能通過阻斷周圍神經痛覺信號的傳入,抑制圍術期應激介導的炎性因子表達上調,最終減輕手術所引發的炎癥反應與氧化應激反應,緩解患者術后疼痛[22-24]。有文獻[21,25]報道SAPB和TPVB可有效減少PMPS的發生,本研究結果顯示超聲引導下SAPB和TPVB可下調促炎因子TNF-α的表達,緩解術后急性疼痛,減少阿片類等鎮痛藥物的使用以及惡心嘔吐等不良反應的發生,但不能減少PMPS的發生,可能與本研究中樣本量較小、操作入路、給藥方式、藥物選擇等有關。本研究樣本量較小且隨訪時間較短,有關SAPB和TPVB對乳腺癌改良根治術患者圍術期急性疼痛和術后慢性疼痛的改善程度和潛在的其他并發癥,仍需大樣本、多中心研究。

綜上所述,SABP與TPVB均可通過阻斷疼痛信號的傳入和下調促炎因子的表達,緩解乳腺癌改良根治術患者術后急慢性疼痛程度,SAPB操作更便利,適合于臨床應用。