我國三甲醫院護士疼痛評估循證護理實踐橫斷面調查

劉 芳,吳 英,王丹丹,胡 冉,謝君蓉

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科,重慶 400038)

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺、情緒情感體驗或與此相似的經歷[1],術后疼痛位列患者最關心問題的第2位,2020年西班牙1項多中心調查發現73%的患者經歷了術后急性疼痛[2],國內約70%的患者伴有不同程度術后疼痛[3]。有效的疼痛評估和護理計劃可以為護理團隊提供決策數據,改善疼痛管理[4]。疼痛評估循證護理實踐是指護理人員將疼痛評估相關科學研究和科學證據應用于臨床實踐,可以提高患者的滿意度,縮短住院時間,節約醫療資源,也是控制疼痛關鍵的第一步[5-7]。然而,疼痛是患者的主觀體驗,較難被護理人員準確及時地識別和評估。因此,本研究對全國部分三甲醫院護士疼痛評估循證護理實踐現狀進行橫斷面調查,并分析影響因素,通過開展疼痛評估循證護理實踐,以期為最大限度緩解患者疼痛提供決策數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

國家三級甲等醫院臨床在崗護士。納入標準:(1)年齡18～55歲;(2)已取得護士執業證書且從事護理工作滿1年;(3)自愿參與調查。排除標準:(1)目前脫離臨床一線工作;(2)外出進修及休產假的護士;(3)實習及規培護士。

1.2 測量工具

(1)一般資料調查表:經查詢文獻后自行設計。包括性別、年齡、職稱、學歷、身份、工作科室、工作年限、是否接受疼痛護理培訓、所在科室是否建立疼痛評估制度、醫生對疼痛治療的支持程度、是否將疼痛列為第五生命體征、是否區分活動性和靜息性疼痛等。(2)疼痛評估循證護理量表:由黎曉艷[6]編制,量表總Cronbach’s α系數為0.946,重測信度為0.89,具有良好的信效度。量表分為A、B兩個部分,5個維度26個條目,包括疼痛篩查(3個條目)、全面疼痛評估(6個條目)、疼痛評估中與患者及家屬的交流(6個條目)、疼痛再評估(4個條目)、疼痛評估工具的選用及記錄(6個條目)。采用Likert5級評分法。問卷A部分評價護士的疼痛評估循證護理實踐過程中與條目描述內容的符合程度,分為5個等級(5分:總是符合;4分:大部分時候符合;3分:有些時候符合;2分:偶爾符合;1分:從不符合),總分為26～130分,得分越高表示其實踐行為越好。問卷B部分為評價護理實踐工作中使用疼痛評估循證護理實踐的可行性,分為5個等級(5分:完全可行、4分:較為可行、3分:不確定、2分:不太可行、1分:完全不可行),總分為26～130分,得分越高表示可行性越好。

1.3 方法

所有測評由研究者本人完成,采用非概率抽樣法,于2020年5-6月對全國63所三甲醫院護士進行調查。根據Kendall樣本量計算公式[6]:樣本量為量表條目數的5～10倍,考慮20%～30%的脫失率,本研究最低樣本量156例。研究者將調查問卷發布在網絡平臺問卷星中形成線上問卷,數據僅供研究者下載分析。研究方案經陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過(編號:AIIT2023009KX)。本研究在問卷星平臺中設置每個微信號限填1次、設置測謊題(將兩道相同題目放在問卷前后不同位置,剔除作答不一致的問卷)。研究對象為自愿參與,簽署電子知情同意書,采取匿名的方式保護護士隱私。

1.4 統計學處理

數據導出到Excel表,雙人雙遍錄入核對,采用SPSS26.0軟件進行統計分析,行秩和檢驗、卡方檢驗、回歸分析,檢驗水準α= 0.05。

2 結 果

2.1 三甲醫院護士人口學資料和專業情況

研究共調查1 518名護士,收回調查問卷1 482份,有效回收率為97.62%。其中23.69%的護士承擔疼痛護理專科角色,74.90%的科室將疼痛列為第五生命體征,73.48%的科室建立有疼痛方面的規章制度,56.48%的科室醫生對疼痛治療非常支持,58.64%的護士接受過疼痛護理培訓,64.84%的科室要求護士區分患者活動性和靜息性疼痛,詳見表1。

表1 護士人口學資料和專業情況(n=1 482)

2.2 護士疼痛評估循證護理實踐行為及可行性得分

1 482名護士疼痛評估實踐行為得分(108.40±17.96)分,其中疼痛篩查均分最高[(4.29±0.74)分],與患者及家屬的交流均分最低[(3.94±0.82)分],在實踐行為和可行性方面,雖然各維度條目均分有改變,但排名未發生變化,按降序排名為:疼痛篩查、全面疼痛評估、評估工具的選用及記錄、疼痛再評估、疼痛評估中與患者及家屬的交流,見表2。

2.3 我國部分三甲醫院護士疼痛評估循證護理實踐行為影響因素分析

2.3.1按人口學、專業知識分類對疼痛評估循證護理實踐行為影響的分析

結果顯示:在年齡、職稱、工作科室、工作年限、是否接受疼痛培訓、是否區分患者活動性疼痛和靜息性疼痛方面差異存在統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 護士人口學、專業知識分類總體(多組)對實踐行為得分比較(n=1 482)

2.3.2按人口學、專業知識分類組間疼痛評估循證實踐行為兩兩比較分析

結果顯示:年齡方面,與>31歲的護士相比<31歲的護士實踐行為得分較高;職稱方面,與初級職稱護士相比中級職稱護士得分較高;科室方面,與外科、內科、專科護士相比急危重癥科護士得分較高;工作年限方面,與工作>11年的護士相比工作<6年的護士得分較高。見表4。

表4 按人口學、專業知識分類組間疼痛評估實踐行為兩兩比較(n=1 482)

2.3.3護士疼痛評估實踐行為影響因素回歸分析

將因變量實際總得分按照得分低(<90分)、中(90～110分)、高(>110分)劃為三個水平,分別用0、1、2表示,以年齡、職稱、工作科室、工作年限、是否接受疼痛護理培訓、是否區分患者活動性疼痛和靜息性疼痛為自變量,進行logistic回歸分析,結果表明:是否接受培訓、是否區分活動性疼痛和靜息性疼痛對疼痛評估循證實踐得分的影響有統計學意義(P<0.05)。接受疼痛護理培訓組估計值為0.620,優勢比為exp(0.620)=1.859,說明接受培訓更容易得到高分,約為其1.859倍。區分活動性疼痛和靜息性疼痛組估計值為1.122,優勢比為exp(1.122)=3.071,說明區分活動性疼痛和靜息性疼痛更容易得到高分,約為其3.071倍。見表5。

表5 護士人口學和專業知識實踐行為得分的logistic回歸(n=1 482)

3 討 論

3.1 護士疼痛評估循證護理實踐處于中上水平,對疼痛篩查和全面疼痛評估掌握較佳而缺乏與家屬及患者的溝通

疼痛評估循證護理實踐是指護士將疼痛評估相關研究和科學結論應用于評估實踐中[5]。由表2可知,1 482名護士的實踐行為總分為(108.40±17.96)分,高于吳宣等[8]在武漢市的調查(105.20±7.70)分,可能因為本研究74.9%科室將疼痛列為第五生命體征和73.48%科室有疼痛管理相關工作制度,重視對患者的疼痛管理。本研究中疼痛篩查均分最高(4.29±0.74)分,這表明護士在實踐中疼痛篩查做得最好,因為有明確指南[9]提到當患者入院時、病情變化時、接受有創操作時、醫護人員每次查房要篩查患者是否存在疼痛;護士將疼痛篩查的時機熟記于心,可能與疼痛越來越普遍化,疼痛護理質量得到重視有關[10]。全面疼痛評估均分較高(4.27±0.72)分,這可能因為有明確指南建議護士進行全面疼痛評估。

疼痛純屬主觀感受,患者主訴是評估疼痛的金標準[11]。本研究與患者及家屬的交流均分最低(3.94±0.82)分,這與吳宣等[8]的研究結果相似。護士工作繁重,護患溝通少,僅通過觀察患者面部表情、功能活動及工作經驗進行疼痛評估,忽略患者主訴,導致疼痛評估不客觀,帶有護士的主觀判斷[12];患者、家屬缺乏疼痛管理的知識、存在錯誤觀念,護士應充分評估患者及家屬疼痛管理的知識及理念,發現其態度上的偏差,并鼓勵患者及家屬參與疼痛管理。

3.2 護士疼痛評估循證護理實踐的影響因素

3.2.1年齡、工作年限、職稱、工作科室不同疼痛評估循證護理實踐得分不同

在單因素分析中不同年齡、工作年限、職稱、工作科室在疼痛評估循證護理實踐得分上差異存在統計學意義(P<0.05),將其進行logistic回歸分析,結果顯示年齡、工作年限、職稱、工作科室未進入回歸模型(P>0.05)。本研究結果顯示31歲以下、工作在6年以內的護士實踐行為得分較高,這可能因為年輕護士思維敏銳,對科研知識接受能力強,管理者應充分利用年輕護士的優勢,重視對年輕護士的培訓,鼓勵其積極參加學科相關的學術會議和科研講座[13],促進疼痛評估循證護理指南向臨床實踐轉化。初級職稱護士實踐行為得分較低,可能與初級職稱護士缺乏疼痛評估知識有關[14],這提示管理者可以開展以中、高級職稱為帶教的培訓模式。急危重癥科護士實踐行為得分較其他科室高,因為疼痛是重癥病房的常見癥狀,36%的患者有疼痛感受[15],急危重癥科護士通過科室教育及臨床實踐獲得疼痛知識較其他科室多,因此,在條件允許時,應多為其他科室護士提供參觀學習的機會。

3.2.2接受疼痛培訓促進護士疼痛評估循證護理實踐行為

研究表明有過疼痛培訓經歷的護士在實踐行為中更容易獲得高分(P<0.05)。培訓后護士疼痛管理知識和態度均能得到顯著提高[16],本研究結果顯示僅有58.64%的護士接受過疼痛培訓,說明護士對疼痛培訓的需求量大;初級職稱的護士實踐行為得分低于中級職稱護士,管理者應多開展疼痛知識培訓,向初級職稱的護士提供適宜的交流學習機會,不斷進行知識強化和更新。王金燕等[17]的研究表明通過授課、討論、實踐、考核等方式進行疼痛培訓,可以提高護士疼痛評估知識及技能水平,管理者應創立護士疼痛教育項目,培養適合中國國情的疼痛專科護士[18]。

3.2.3區分活動性與靜息性疼痛有助于護士疼痛評估循證護理實踐行為的提高

研究表明,區分活動性疼痛和靜息性疼痛在實踐行為中得分更高(P<0.05)。靜息性疼痛多指無外在刺激的自發性疼痛,活動性疼痛多指有外界刺激或活動導致的誘發性疼痛,活動性疼痛的程度遠比靜息性疼痛要高[19],據YING等[20]的調查顯示,71.2%的護士沒有關注疼痛對患者功能活動的影響,本研究64.84%的護士關注了患者的活動性與靜息性疼痛,但疼痛評估實踐行為得分不高,這說明護士未對患者的活動與靜息性疼痛采取有效的干預措施,這不利于患者疼痛管理。2016年美國疼痛協會術后疼痛管理指南推薦[21]護士應同時評估患者的活動(散步、起床、坐下)和靜息性(休息、睡覺)疼痛,并把活動性疼痛評估當成日常工作的一部分。科室應該建立明確工作制度,讓護士采取有效措施緩解患者活動和靜息性疼痛。

4 小 結

護士作為疼痛評估循證護理實踐的主要成員,其疼痛評估實踐水平是有效疼痛管理的先決條件。本研究結果表明我國部分三甲醫院護士疼痛評估循證護理實踐處于中上水平,欠缺與患者及家屬的交流,管理者需要重視護患溝通,為護理人員提供多模式的培訓學機會,建立活動和靜息性疼痛相關工作制度,以期為廣大患者提供更優質的疼痛管理。

(致謝本研究各協作單位:陸軍軍醫大學第一附屬醫院,陸軍軍醫大學第二附屬醫院,陸軍軍醫大學第三附屬醫院,荊州市中心醫院,貴州醫科大學附屬醫院,湖南師范大學附屬醫院,重慶市墊江縣人民醫院,陸軍第九五八醫院,解放軍總醫院第一醫學中心,重慶市人民醫院,海南省中醫院,空軍軍醫大學唐都醫院,重慶市涪陵中心醫院,同濟醫院,重慶醫科大學附屬兒童醫院,江油市人民醫院,寧夏回族自治區人民醫院,重慶市長壽區人民醫院,樂山市人民醫院,重慶市渝北區人民醫院,瀘州市中醫院,浙江大學醫學附屬邵逸夫醫院,四川大學華西醫院,首都醫科大學附屬北京地壇醫院,深圳市第二人民醫院,杭州市中醫院,海南醫學院第二附屬醫院,湖州市第一人民醫院,莆田市第一醫院,西京醫院,成都市第五人民醫院,德陽市人民醫院,紹興市人民醫院,重慶醫科大學附屬第一醫院,陸軍第九二五醫院,中南大學湘雅醫院,空軍特色醫學中心,內蒙古醫科大學附屬醫院,亳州市人民醫院,青海省人民醫院,溫嶺市第一人民醫院,大連醫科大學附屬第二醫院,武漢大學人民醫院東院,解放軍總醫院第五醫學中心,武漢大學人民醫院,承德市醫院,浙江大學附屬第四醫院,北京協和醫院,四川省人民醫院,中南大學湘雅三醫院,浙江省中醫院,資陽市第一人民醫院,重慶大學附屬三峽醫院,貴州省黔東南州人民醫院,德陽市人民醫院,遵義醫科大學附屬醫院,重慶市南川區人民醫院,湖州第一人民醫院,陜西省人民醫院,瀘州市中醫院,煙臺硫磺頂醫院,西安市胸科醫院,北京大學第一醫院。)