自我血糖監測聯合數字化糖尿病管理改善糖尿病患者相關臨床指標*

楊 軍,朱秋汶,王 玲,吳燕妮,漆 霞,蔣孟霏,閆孝永,繆洪蕓△

(重慶大學附屬江津醫院:1.內分泌代謝科;2.兒科,重慶 402260)

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2MD)是一種常見的慢性代謝性疾病,其不僅嚴重影響患者的生活質量,增加患者家庭的經濟負擔及心理壓力,也加重了國家的醫療負擔[1-3]。因此,提升T2MD的治療率和控制率是目前臨床面臨的重要問題,而開展有效的糖尿病管理工作,可以降低糖尿病疾病負荷,改善臨床預后[4-7]。自我血糖監測(self-monitoring of blood glucose,SMBG)合并數字化糖尿病管理方式解決了傳統管理模式上的時間和空間限制,實現了醫療服務提供者對患者的全程動態監測和管理,并且能夠更加及時靈活地為患者提供指導,對提高T2MD的管理效果具有積極影響[8-10]。然而目前國內尚無基于相關臨床指標的前瞻性研究比較SMBG聯合數字化糖尿病管理與傳統管理模式的優劣。本研究旨在比較SMBG聯合數字化糖尿病管理模式相較于傳統管理模式對T2MD患者糖尿病相關臨床指標的影響,為其推廣提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2022年 1—6 月于本院內分泌代謝科門診就診符合納入、排除標準的T2MD患者100例。患者納入標準:(1) 符合《中國2型糖尿病防治指南科普版》[11]診斷標準;(2)年齡 18～70歲;(3)空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)在7.0～16.0 mmol/L,糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)≥7%;(4)無嚴重并發癥及合并癥;(5)有自理能力,認知功能完整,自愿參加。排除標準:(1)1型糖尿病或特殊類型糖尿病或妊娠狀態者;(2)有惡性腫瘤病史者;(3)有明顯肝、腎功能異常者[ALT>2.5倍正常上限,或估算的腎小球濾過率(eGFR)<30 mL·min-1·1.73 m-2];(4)血壓控制不佳者[收縮壓(SBP)>180 mmHg或舒張壓(DBP)>110 mmHg];(5)基線時合并嚴重心臟病、心功能Ⅱ級以上、貧血者[血紅蛋白(Hb)<9.0 g/dL];(6)前4周參加過或正在參加其他臨床試驗者;(7)研究者認為不適合繼續進行研究的受試者。利用隨機數字表法,將患者隨機分為試驗組及對照組,每組 50例。試驗組采取SMBG聯合數字化糖尿病管理模式進行管理;對照組按傳統管理模式。本研究經本院倫理委員會批準(批準文號為KY20211020-04),受試者均簽署知情同意書。所有隨訪及記錄均由本院內分泌代謝科醫師及專科護士完成。

1.2 方法

醫生根據糖尿病患者血糖基線狀態,結合患者BMI、血壓、血脂情況,將心血管、腎臟等并發癥及低血糖風險、長期生活質量納入評估,在患者既往藥物治療背景下,根據患者檢查結果對2組患者進行治療調整,同類藥物首選基藥及帶量采購藥物。

1.2.1試驗組方法

1.2.1.1SMBG

初診時由糖尿病健康教育門診護士根據《中國血糖監測臨床應用指南(2021年版)》[12]為試驗組患者開具個體化的“結構式監測處方”:口服降糖藥物及使用基礎胰島素患者,每周監測2～4次空腹及餐后2 h指血糖;使用預混胰島素患者,每周監測2～4次空腹及晚餐前、早餐及晚餐后2 h指血糖。患者遵循該處方自我監測指血糖,每次復診時根據患者血糖情況及處方調整“結構式監測處方”,初診及每月復診時校對患者血糖儀。

1.2.1.2數字化糖尿病管理系統

院外數字化糖尿病管理團隊由3名醫生、3名糖尿病護士組成,用國家標準化代謝性疾病管理中心(National Metabolic Management Center,MMC)綜合管理平臺對患者進行數字化管理及隨訪。醫生根據納入標準和排除標準篩選患者,并根據患者具體情況制訂管理方案及用藥方案。患者在入組后先由糖尿病護士對患者進行糖尿病飲食教育、生活方式指導及血糖監測指導,并教會患者使用院外MMC數字化系統,即慢性病管理模型(chronic care model,CCM)記錄血糖數據。CCM是患者在院外記錄血糖的一種工具,當患者上傳血糖數據時,系統會自動識別極高血糖值(≥13.9 mmol/L)及極低血糖值(≤4.4 mmol/L),并根據血糖情況給患者發送健康教育提示短信。同時,患者在復診時提供MMC數字化系統記錄的血糖信息。

護士每周利用MMC數字化系統查詢患者血糖,并對患者進行電話隨訪。隨訪內容包括:生活方式指導、飲食指導、疑問解答及就診提醒。對血糖控制未達標者,提醒患者需到醫院就診。

1.2.2對照組方法

由專人建立患者的檔案,患者自愿監測指血糖,不開具“結構式監測處方”,電話提醒患者每月門診隨訪一次,糖尿病專科護士解答患者在飲食、運動、藥物治療方面遇到的問題;醫生詢問血糖控制情況并按照標準流程檢測血糖及并發癥。

1.3 觀察指標

(1)基本資料:包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI[清晨空腹,脫鞋測量身高(精確到0.5 cm)、體重(精確到0.1 kg),計算BMI]、血壓。(2)臨床指標:測定2組患者干預前和干預后6個月后的FBG、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)、尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio,UACR)、肝功能及腎功能指標。由本院醫學檢驗科統一檢測。HbA1c檢測采用高效液相色譜法,使用日本Tosoh全自動糖化血紅蛋白分析儀G8 HLC-723GB;FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG、肝功能、腎功能指標采用己糖激酶法,使用德國Roche全自動生化分析儀Cobas C8000;UACR由長春優利特尿液分析流水線URIT1600&1280進行檢測。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料及干預前實驗室檢查結果比較

對照組與試驗組基線資料及干預前實驗室檢查指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料及干預前實驗室檢查結果比較

2.2 干預后糖尿病相關臨床指標比較

干預后試驗組患者的FBG、HbA1c、LDL-C、UACR較干預前均降低(P<0.05)。干預后,與對照組比較,試驗組患者FBG、HbA1c、LDL-C、UACR均降低(P<0.05),見表2。

表2 2組患者干預后糖尿病相關指標組內及組間比較[M(Q1,Q3)]

3 討 論

糖尿病是全球最常見的慢性病之一。2017年我國因糖尿病及其并發癥死亡人數為 84萬人,其中33.8%小于60歲[13]。我國T2MD治療總費用的81%用在糖尿病并發癥的治療上,有并發癥的患者年直接醫療費用為13 883元,是無并發癥患者的 3.71倍[14]。控制血糖達標并且減少血糖水平的異常波動是預防并發癥、降低醫療支出的關鍵所在,也是糖尿病自我健康管理的重要內容。本研究首次證實SMBG聯合數字化糖尿病管理與傳統管理模式相比,可明顯改善T2MD患者的FBG、HbA1c、LDL-C和UACR。

維持合理的血糖控制對于糖尿病患者血糖的管理及避免發生短期或者長期糖尿病并發癥(如低血糖和血管疾病等并發癥)非常重要。然而,血糖水平在進食、日常活動或睡眠等情況下通常會發生較大的波動,造成血糖難以控制。經過校對的SMBG可以實時地為糖尿病患者及醫務人員提供有關血糖控制的重要信息,已經被歐美等發達國家糖尿病組織推薦為周期性HbA1c 水平監測的重要輔助手段,且與其他監測手段比較具有不可替代的作用[15-16]。既往研究顯示,在不需要任何降糖藥物干預的情況下,若糖尿病患者能夠做到每天增加僅1 次SMBG,就能明顯降低HbA1c水平,從而改善血糖水平[17]。對于T2MD并發癥而言,SMBG中平均血糖水平與T2MD患者糖尿病視網膜病變的發生呈正相關 (P<0.05),與之相比傳統模式中的FPG及餐后血糖與T2MD患者糖尿病視網膜病變相關性較弱[18]。一項為期12個月的多中心隨機對照試驗,共納入447例未經胰島素治療的T2DM患者,結果顯示嚴格的SMBG較未做SMBG組血糖獲益更為明顯,平均 HbA1c 降幅>1%[19]。上述研究均強調了嚴格SMBG的重要性。

糖尿病管理是指組織專業醫護人員對糖尿病患者進行全面、連續且主動的狀態評估和數據分析,提供專業健康指導,并對影響患者病情狀況的風險因素進行干預[20-21]。糖尿病管理包含了所有的日常活動,即患者日常采取的各種控制血糖的方法,可用來降低疾病本身對身體健康狀況的影響,其主要內容包括飲食管理、運動管理、SMBG、足部護理、治療依從性及自身情緒管理等,多項研究表明,良好的糖尿病管理可提高血糖達標率、改善患者生活質量及臨床結局[22-24]。傳統的糖尿病管理方式是醫生基于指南為患者提供指導和管理建議,但由于院內的醫務人員缺乏有效途徑與患者進行溝通交流,無法高效地指導和督促患者進行良好的自我管理,導致管理效果低下,糖尿病的控制率和治療率一直難以提升。數字化糖尿病管理作為一種新興的管理模式,已應用于糖尿病病情監測中,其是一種先進的信息化技術平臺,將患者管理行為和管理成果數據化,實現醫生及時對患者的個體化指導,提高患者的自我管理效能,使患者能夠更好地面對和處置日常生活中糖尿病發病的一些突發情況,如血糖異常波動、急性并發癥的發生等[25-27]。一項美國研究顯示,數字化系統有利于改善1型糖尿病、T2MD患者血糖自我管理能力及血糖水平,經過2個月的管理,患者血糖監測次數每月平均增加了8.8次,FBG水平下降了3.50%,高血糖事件發生率下降了10.70%[28]。國內一項隨機對照研究,共納入82例中老年T2MD患者,結果顯示數字化糖尿病管理模式有助于提升中老年T2MD患者糖尿病自我管理行為能力,并改善患者血糖水平[29]。

SMBG可提供有關當前血糖狀況的真實信息,并具有對當前膳食情況、行為活動和藥理干預措施對血糖水平影響的即時反饋能力。此時聯合數字化糖尿病管理方式,及時使患者接受糖尿病管理相關知識教育、調整降糖方案并及時調整個體化的SMBG頻率,將有利于糖尿病患者及時做出行為改變,以最大效率優化血糖控制;同時,部分老年人對出現低血糖不能即刻識別,SMBG聯合數字化糖尿病管理可準確給予答案,從而有助于防止因低血糖引起的一些急性心腦血管事件及意外的人身傷害。基于以上理論基礎,本研究在充分隨機化干預并隨訪本院內分泌代謝科門診T2DM患者6個月后發現,對于T2MD患者,SMBG聯合數字化糖尿病管理模式與傳統管理模式比較可以明顯改善患者的FBG、HbA1c、LDL-C和UACR。

本研究的不足主要包括:(1)研究對象僅來源于本院門診患者,樣本的代表性有一定限制;(2)本研究樣本量較小,可能存在偏倚,未來需要更大樣本量的隨機對照試驗驗證本研究結論。

綜上所述,SMBG聯合數字化糖尿病管理模式與傳統管理模式比較可以明顯改善T2MD患者的FBG、HbA1c、LDL-C和UACR。