老年2型糖尿病患者肌少癥與跌倒風險的關系研究*

徐 靜,姜麗娜,史 超

(新疆醫科大學第一附屬醫院內分泌科,烏魯木齊 830054)

肌肉減少癥(簡稱“肌少癥”)是一類由于骨骼肌質量下降,導致跌倒等促進死亡結局事件發生風險升高的增齡性老年綜合征[1]。2019年第七次人口普查顯示,我國65歲以上人群占12.6%,其中25%～50%患有肌少癥[2];另有研究顯示,我國年齡≥65歲的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者肌少癥共病率是一般人群的2～3倍[3],高于亞洲其他國家[4]。國際疾病分類第10版(ICD-10)將跌倒定義為個體發生于相同/不同平面的意外體位改變,我國30%的65～80歲老人,以及50%年齡>80歲的高齡老人至少每年有過一次跌倒經歷,跌倒致死為65歲以上老人傷害致死的首要死因[5]。導致T2DM患者跌倒原因的研究更多聚焦于腦代謝功能、神經遞質水平等生理學因素,雖然T2DM可加快肌力衰減速度[6],但T2DM患者肌力與跌倒風險的關系研究鮮有報道。本研究分析老年T2DM患者跌倒風險影響因素,以及老年T2DM患者合并肌功能降低與跌倒風險的關系,為老年T2DM患者提升骨骼肌功能,降低跌倒風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2020年1月至2022年12月內分泌科出院的512例老年T2DM患者為研究對象,納入標準:(1)T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標準;(2)臨床資料完整;(3)年齡≥60歲;(4)調查對象自愿參與,依從性好。排除標準:(1)伴有全身性嚴重疾病(獲得性免疫缺陷、惡性腫瘤、心境障礙、結核、結締組織病);(2)體內植入對生物阻抗測定產生影響的金屬固定裝置;(3)長期臥床;(4)庫欣綜合征等內分泌類疾病,或接受糖皮質激素治療。

1.2 方法

1.2.1肌功能檢測

(1)握力(hand grips trength,HS):受試者手臂自然下垂,站立位,緊握CAMRY-EH101握力器,顯示屏置于外側,優勢手一次性用力,記錄顯示屏讀數,休息30 s復測,共測3次,取最大值;(2)行走速度(gait speed,GS):使用秒表、皮尺,分2次測算無劇烈運動受試者步行10 m的步速,GS=距離/時間,計算均值;(3)骨骼肌質量指數(skeletal muscle index,SMI):采用生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)測定肌肉質量,SMI=軀干肌肉質量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2肌少癥診斷分組標準

依照2019年亞洲老年肌少癥管理機構(Asian working group for sarcopenia,AWGS)專家共識[7],男性HS<28 kg,女性HS<18 kg為肌張力下降;男、女GS<1.0 m/s為運動能力下降;女性SMI<5.7 kg/m2、男性SMI<7.0 kg/m2為肌量減少。其中肌少癥包括臨床期與嚴重期;非肌少癥包括前期與正常。(1)正常:HS、GS、SMI均正常;(2)前期:HS、GS正常,SMI下降;(3)臨床期:HS或GS下降,同時伴有SMI下降;(4)嚴重期:HS、GS、SMI均下降。

1.2.3跌倒風險分組標準

摩爾斯跌倒風險預測量表[8](morse fall scale,MFS)內容簡明扼要、操作簡單易行,僅需120～180 s即可完成評估,可在投入較少人力情況下完成風險人群的精準識別,尤其適合老年群體。MFS總分為125分,共6個條目,根據總得分將評價結果劃分為3個風險等級:<25分為無風險、25～45分為低風險、>45分為高風險,其中低、高風險之和為存在跌倒風險。經測試MFS的Cronbach’s α系數為0.851,滿足研究需要。

1.2.4查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index,CCI)

CCI采用ICD-10編碼方式,對本次住院患者除主要診斷外,其他診斷中的合并癥進行評估,依據其嚴重程度分別賦1～6分,總分36分,分數越高表示越嚴重,本研究將CCI 0～1分定義為低分值,≥2分定義為高分值[9]。

1.2.5其他指標的納入

總結前期研究經驗[5],將以下10類變量也納入研究:病程、年齡、性別、白細胞介素6(interleukin 6,IL-6)、血肌酐(serum creatine,Scr)、甘油三酯(triglyceride,TG)、BMI、血糖情況、糖尿病并發癥、肌少癥。其中BMI=體重(kg)/身高(m)2,根據《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[10]定義,BMI<18.5 kg/m2為低水平,18.5～<24.0 kg/m2為正常,24.0～<28.0 kg/m2為高水平;使用雅培輔理善瞬感掃描式葡萄糖監測系統(flash glucose monitoring,FGM)監測研究對象血糖水平動態變化情況,通過對血糖監測數據進行分析,獲得血糖變異數據。根據《中國持續葡萄糖監測臨床應用指南(2017年版)》[11],血糖變異<36%為血糖穩定,≥36%為血糖不穩定。糖尿病并發癥及ICD-10代碼包括:腎的并發癥(E11.2)、循環系統并發癥(E11.5)、神經系統并發癥(E11.4)、眼部并發癥(E11.3),糖尿病并發癥組內資料中病種唯一。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 T2DM患者跌倒風險單因素分析

512例T2DM患者中,399例(77.93%)存在跌倒風險,MFS評分為(29.23±6.33)分,男女比為1.69∶1.00,平均年齡(72.17±2.38)歲,平均病程(7.18±0.37)年。Scr為(81.35±5.25)mmol/L、TG為(1.25±0.02)mmol/L、IL-6為(142±17.23)ng/L、CCI為3.92±0.68。肌少癥檢出102例(19.92%),伴有T2DM并發癥416例(81.25%)。單因素分析顯示,有、無跌倒風險的T2DM患者性別分布、T2DM病程分布、年齡段分布、BMI分布、血糖情況、肌少癥情況、IL-6、T2DM視網膜病變情況、T2DM周圍神經病變情況、T2DM血管病變情況差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 跌倒風險單因素分析

2.2 T2DM患者跌倒風險影響因素的logistic回歸分析

以是否有跌倒風險為因變量,以單因素分析結果中差異有統計學意義及前期研究經驗總結的10類變量為自變量,包括性別、T2DM病程、年齡、BMI、血糖情況、是否肌少癥、IL-6、T2DM視網膜病變、T2DM周圍神經病變、T2DM血管病變,進行二元logistic回歸分析(α入=0.10,α出=0.15),結果顯示,肌少癥、T2DM病程、年齡對跌倒風險無明顯影響(P>0.05),性別、BMI、血糖情況、IL-6、T2DM視網膜病變、T2DM周圍神經病變、T2DM血管病變7類變量是跌倒風險的影響因素(P<0.05),見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 跌倒風險影響因素的多因素分析

2.3 T2DM患者肌功能與跌倒風險的關系

T2DM患者無跌倒風險113例(22.07%),有跌倒風險399例(77.93%),其中低風險325例(63.48%,325/512)、高風險74例(14.45%,74/512)。102例肌少癥患者中有跌倒風險者81例(15.82%,81/512),其中臨床期46例、嚴重期35例;非肌少癥有跌倒風險者318例(62.11%,318/512),其中低風險266例、高風險52例;肌少癥患者分組中,肌少癥嚴重程度對跌倒風險無明顯影響(χ2=1.553,P=0.460)。非肌少癥患者中,與正常組比較,HS下降組(χ2=28.299,P<0.001)、GS下降組(χ2=58.013,P<0.001)、SMI下降組(χ2=85.88,P<0.001)跌倒風險升高,差異有統計學意義,見表4。

表4 T2DM患者肌功能與跌倒風險的關系[n(%)]

3 討 論

3.1 T2DM老年患者跌倒風險較高

通過橫斷面研究,本中心老年T2DM患者MFS評分為(29.23±6.33)分,高于國內老年患者跌倒風險調查常模(19.28±16.15)分[12],其中,14.45%(72/512)為跌倒高風險,高于常模(5.60%);63.48%(325/512)為跌倒低風險,高于常模(29.00%)。可見,老年T2DM患者跌倒風險嚴重性與有跌倒風險患者構成均高于一般老年人。其原因可能在于老年T2DM患者缺乏對未知跌倒風險因素的系統性了解,尤其對T2DM患者是跌倒高風險群體及跌倒的嚴重性與干預方式了解不足,導致防范意識淡薄、高估自我能力,引起跌倒風險增加,與部分調查結果[13-14]一致。也可能在于,T2DM患者因局限于自身跌倒經歷害怕跌倒而主動減少活動時間,長期肌肉運動不足、肌肉質量下降,姿勢控制能力減弱,增加跌倒風險[15-16]。以上可通過加大健康宣教,引導患者正確評估自身能力,降低跌倒風險。

3.2 T2DM合并肌功能降低加劇跌倒風險

宋倩等[17]的研究顯示,T2DM老年患者合并GS降低較GS未降低者增加了30%的跌到風險、HS降低較HS未降低者增加了35%的跌到風險,這與本研究GS、HS、SMI下降組較正常組跌倒風險升高的結論一致。其原因可能在于,老年患者生活中通常需借助輔助行走器具,隨著HS下降,握持能力減弱,易發生對輔助行走器具握持與控制能力不足,導致動態姿勢穩定性降低,加劇跌倒風險。此外T2DM患者GS下降的可能原因一方面在于,T2DM老年患者因持續受高血糖毒性影響,致使機體核酸蛋白、結構蛋白發生非酶糖基化,促進了T2DM患者骨骼肌內晚期糖基化終末產物的蓄積,導致肌功能降低,機體表現為GS下降。另一方面,由于毛細血管對一氧化氮和胰島素的依賴,而一氧化氮具有血管舒張功能,T2DM患者毛細血管密度降低,使得骨骼肌供能不足[16],導致GS下降,綜上可知,老年T2DM合并肌功能降低,加劇了跌倒風險。

3.3 跌倒風險的危險因素

由于女性老年T2DM患者絕經后雌激素合成不足,降低了機體對胰島素的敏感性,增加了蛋白質氧化損傷風險,導致腿部伸展力量下降;而男性肌肉力量與質量基線均高于女性,故與男性相比,女性跌倒風險更高。BMI體現機體營養狀況,低水平的BMI通過影響T2DM患者基礎代謝的方式,降低肌細胞線粒體能量轉化效率,加劇負氮平衡被打破的風險,加速肌肉流失;此外超重患者(BMI≥24.0 kg/m2)行走時下肢負擔較重,為提高支撐力而采用重心不穩的外八字步態,跌倒風險增加[17],同時提示控制BMI在正常水平可預防老年T2DM患者肌肉質量下降。此外,由于血糖控制不穩定致使IL-6釋放量不斷增大,肌肉分解代謝速率加大,肌細胞自我修復能力受到損害[18]。本研究還發現T2DM并發癥是跌倒的危險因素,其原因可能在于T2DM并發癥可累及不同系統,導致運動、視覺、循環系統功能障礙,使得肌張力減退、平衡性下降[15]、體態姿勢難以維持,跌倒風險加劇。這與孫麗娜等[18]的研究結果不同,可能與其未考慮并發癥組資料重疊,同一T2DM并發癥組內資料存在多個T2DM并發癥,存在選擇性偏倚,故T2DM并發癥對跌倒風險的影響不顯著。

3.4 T2DM合并肌少癥對跌倒風險無明顯影響

本文經多因素分析未發現老年T2DM患者是否患有肌少癥與跌倒風險存在相關性,其原因可能與影響因素的復雜性及不確定性有關。吳麗娟等[4]、UMEGAKI[19]研究顯示,糖化血紅蛋白(HbA1c)是老年T2DM患者肌少癥發生的影響因素,但蔣翠萍等[20]的研究表明HbA1c對老年T2DM患者肌少癥并無明顯影響(P>0.05)。也有研究顯示,T2DM病程延長將加劇骨骼肌氧化損傷,與老年T2DM患者肌少癥的發生有關[21],但蔣翠萍等[20]的研究結果卻與其相反;可見,老年T2DM患者發生肌少癥的因素較為復雜,是諸多危險因素共同作用的結果。本研究采用AWGS2019標準,肌少癥檢出率為19.92%,高于金娜娜等[22]采用AWGS2014標準得到的12.60%的結果,可能與檢測標準不同有關。AWGS2014男性HS<26 kg即可診斷肌張力下降,而AWGS2019中HS<28 kg方可診斷;此外AWGS2019中GS臨界值也由AWGS2014標準的<0.8 m/s提高至<1.0 m/s,這就使得肌少癥檢出率有所提升。

綜上所述,老年T2DM患者跌倒風險較高,T2DM合并肌功能降低可加劇跌倒風險,但合并肌少癥對跌倒風險無明顯影響。