度洛西汀治療功能性胃腸病的療效分析*

丁 琦,張 帆

(云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科,昆明 650031)

功能性胃腸病(functional gastrointestinal diseases,FGIDs) 是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病,其發(fā)病率占消化內(nèi)科門(mén)診就診人數(shù)的40%～60%,是近年來(lái)消化道疾病譜變化的主要因素。它是指有明顯消化道癥狀,但不能解釋為器質(zhì)性病變導(dǎo)致的消化道功能性疾病[1-2]。目前FGIDs的治療藥物較多,但沒(méi)有特效藥,主要是根據(jù)患者的癥狀及疾病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療,因此內(nèi)科普通治療往往難以獲得滿意療效[3-4]。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)模式的變化,FGIDs患者的精神狀態(tài)因素受到越來(lái)越多的關(guān)注[5],其中抗抑郁藥在治療FGIDs中的效果得到一定程度的肯定,但其療效仍需經(jīng)過(guò)大量嚴(yán)格且科學(xué)的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。基于此,本研究探討度洛西汀治療FGIDs的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年7月就診于本院的78例FGIDs患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院完善焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS),且SAS評(píng)分≥50分、SDS評(píng)分≥53分;(2)按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷為FGIDs[6],具有下列胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、早飽、腹痛、胃灼感、腹瀉、便秘等)至少1項(xiàng)且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;(3)經(jīng)腹部影像學(xué)檢查(X線片、CT、B超)、胃腸鏡等排除器質(zhì)性消化道病變;(4)患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū);(5)患者有一定文化程度和溝通能力,且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏;(2)入組前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗精神病類(lèi)藥物;(3)消化道潰瘍、胃腸道腫瘤;(4)嚴(yán)重精神疾病;(5)依從性差,對(duì)主觀癥狀無(wú)法表達(dá)。按照區(qū)組隨機(jī)化將患者分為對(duì)照組及觀察組,每組39例。對(duì)照組男16例,女23例;年齡25～67歲,平均(53.79±10.81)歲;病程6個(gè)月至8年,平均(2.95±0.37)年。觀察組男13例,女26例;年齡33～68歲,平均(55.36±7.80)歲;病程3個(gè)月至10年,平均(2.63±0.53)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2023KY018)。

表1 兩組基本情況比較

續(xù)表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)治療。以腹脹為主要癥狀的患者采用促動(dòng)力藥莫沙必利(廣東安諾藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:批準(zhǔn)文號(hào)H20203264,規(guī)格5 mg),1日3次,每次1片,飯前或飯后服用;以上腹痛為主要癥狀的患者采用小劑量艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:批準(zhǔn)文號(hào)H20163102,規(guī)格20 mg)聯(lián)合多潘立酮(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:批準(zhǔn)文號(hào)H20123058,規(guī)格10 mg);以腹瀉為主的患者采用蒙脫石散;便秘或以便秘為主的患者采用乳果糖。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用度洛西汀(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:批準(zhǔn)文號(hào)H20213039,規(guī)格20 mg),1日2次,每次1片。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)對(duì)患者進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分,均包含20個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～4分,患者心理狀態(tài)越差評(píng)分越高。(2)比較兩組治療前后癥狀,采用胃腸癥狀分級(jí)評(píng)估量表(gastrointestinal symptom rating scale,GSRS)對(duì)反酸、惡心嘔吐、腹痛、噯氣、咽喉部不適、饑餓感、腹脹、腸鳴音、排便次數(shù)減少、腹瀉、大便干結(jié)、里急后重感、口干、排便次數(shù)增多、稀水樣大便、排便緊迫感等16項(xiàng)消化道癥狀進(jìn)行評(píng)分,1分為無(wú)癥狀,7分為非常嚴(yán)重,得分越高消化道癥狀越嚴(yán)重。(3)比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括腹痛腹瀉、頭痛頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組SAS、SDS評(píng)分比較

治療前兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組SAS、SDS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組GSRS評(píng)分比較

治療前兩組GSRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組GSRS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組GSRS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組8例(20.51%)發(fā)生不良反應(yīng),其中1例腹痛,2例腹瀉,2例頭痛頭暈,3例口干、惡心、出汗。觀察組7例(17.95%)發(fā)生不良反應(yīng),其中2例腹瀉,1例頭痛頭暈,4例口干、惡心、出汗、食欲減退。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常和尿路系統(tǒng)疾病,不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討 論

FGIDs是一組需要排除器質(zhì)性疾病且以慢性胃腸道癥狀(腹瀉、便秘、腹痛、消化不良、吞咽困難和腹脹等)為特征的疾病[7-8]。FGIDs的病因?qū)W和病理生理學(xué)是多因素的,目前主要認(rèn)為它們是由胃腸道功能紊亂引起,即腸道敏感性、運(yùn)動(dòng)性、微生物群、免疫功能和腦-腸軸互動(dòng)異常等,其中各種因素所導(dǎo)致的腦-腸軸互動(dòng)異常是其發(fā)病的主要病因[9]。雖然FGIDs的癥狀特征不同,存在部位各異,但它們?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的關(guān)系、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)生理、治療方法上仍具有共同特征[10-12]。

FGIDs在治療方面尚無(wú)特效藥,主要根據(jù)患者的癥狀及該病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療[13-14]。胃腸動(dòng)力異常與FGIDs發(fā)病機(jī)制密切相關(guān),此類(lèi)藥主要適應(yīng)證為早飽、上腹脹、噯氣等消化道癥狀,常用藥物為西沙必利、胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙必利等[15-19]。莫沙必利為選擇性5-羥色胺(5HT)受體激動(dòng)劑,是一種新型的具有苯甲酰胺結(jié)構(gòu)的促胃腸動(dòng)力藥,主要作用于上消化道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的選擇性5HT受體,促進(jìn)乙酰膽堿(ACh)的釋放,從而增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng),改善患者癥狀。其與心腦中的多巴胺(DA)受體無(wú)親合力,因此沒(méi)有相應(yīng)的受體被抑制而引起的錐體外系綜合征及心腦血管副作用,是目前臨床治療FGIDs最常用藥物之一。多潘立酮是一種DA-2受體拮抗劑,它通過(guò)對(duì)胃和小腸的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和運(yùn)動(dòng)功能的作用,起到止吐和促動(dòng)力作用。它通過(guò)血腦屏障的滲透力很小,不會(huì)引起任何不良神經(jīng)癥狀[20]。以腹痛為主要癥狀的患者,大部分存在胃酸分泌增加,為達(dá)到更好的治療效果需要使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)減少胃酸分泌,但是PPIs在低pH時(shí)不穩(wěn)定,運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)減緩胃排空,導(dǎo)致PPIs的滯留。PPIs在胃內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致抑酸作用受損,因此有研究表明多潘立酮聯(lián)合小劑量奧美拉唑治療的療效較好[21]。FGIDs患者腸道傳導(dǎo)加速及分泌增加是導(dǎo)致腹瀉的主要因素,蒙脫石散可吸附腸道內(nèi)氣體及毒素,促進(jìn)黏膜吸收功能,故可明顯緩解腹瀉癥狀,且有研究表明,蒙脫石散可緩解腹瀉型功能性胃腸病(IBS-D)患者的排便次數(shù)、里急后重感、腹痛癥狀[22],滲透性瀉藥可通過(guò)在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境軟化糞便,加快腸道蠕動(dòng),緩解便秘癥狀,是目前臨床上常用藥物。

流行病學(xué)調(diào)查顯示,FGIDs患者中伴有心理障礙占42%～61%,明顯高于其他器質(zhì)性疾病及普通人群[23]。盡管度洛西汀在FGIDs的治療中起了重要的促進(jìn)作用,但心理治療和度洛西汀對(duì)于該病的療效尚未得到證實(shí)[24-25]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組SAS、SDS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,提示度洛西汀可以改善FGIDs患者的心理狀況。在FGIDs患者中慢性胃腸道癥狀可以被定義為一種慢性應(yīng)激源,其可能導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀的加重,因此,慢性應(yīng)激和外周應(yīng)激系統(tǒng)的激活、精神共病的惡性循環(huán)被認(rèn)為是FGIDs患者的病理生理基礎(chǔ)[26]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組GSRS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,提示度洛西汀可改善患者的臨床癥狀,與SALEHIAN等[27]結(jié)果相同。度洛西汀是一種對(duì)α1去甲腎上腺素受體(α1-NE受體)、α2去甲腎上腺素受體(α2-NE 受體)、H1 受體、M膽堿能受體無(wú)親和力的選擇性去甲腎上腺素和5HT雙重再攝取抑制劑。人體腸神經(jīng)系統(tǒng)含有身體95%的選擇性5HT受體,其可通過(guò)影響迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)而調(diào)節(jié)腸道的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué),導(dǎo)致出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀[28]。度洛西汀通過(guò)抑制選擇性5HT受體吸收而達(dá)到緩解腹痛、腹脹癥狀的目的,同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為[29-30],度洛西汀可能通過(guò)影響中樞神經(jīng),緩解自主癥狀,改善患者的精神心理狀態(tài),間接地加速胃排空。本研究結(jié)果提示度洛西汀不僅可以改善FGIDs患者的心理狀況,還可以改善患者的消化道癥狀,與BOUSABA等[31]結(jié)果相同。對(duì)于FGIDs的研究提示,其可能與腦-腸軸激活細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[32]。這是由于大腦和腸道之間的雙向相互作用是由多個(gè)通信通道介導(dǎo),其中最重要的分支為腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)及下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸。局部神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能均能被交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)調(diào)節(jié),其中ANS和HPA軸通路所分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)遞質(zhì),特別是皮質(zhì)醇、腎上腺素(AD)、ACh、去甲腎上腺素(NE),在炎癥反應(yīng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)中抑制促炎或促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。外周免疫細(xì)胞對(duì)這些神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)敏感性的應(yīng)激相關(guān)變化,導(dǎo)致原體和抗炎反應(yīng)之間的不平衡,從而使腸道功能發(fā)生變化,導(dǎo)致從腸道到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入信號(hào)改變,這種變化可調(diào)節(jié)大腦的功能和行為,而來(lái)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反饋又可以影響腸道功能[33-34]。因此,度洛西汀可以通過(guò)提高外周血選擇性5HT受體的水平及抑制腦-腸軸激活細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng),改善患者的消化道臨床癥狀及心理狀況[35]。鑒于目前大多數(shù)患者與精神心理等因素有密切關(guān)系,在臨床治療過(guò)程中聯(lián)用度洛西汀是較為理想的治療方案[36]。

綜上所述,度洛西汀治療FGIDs的療效較好,可改善患者臨床及心理癥狀,用藥較為安全。