超聲引導肌皮神經阻滯麻醉在動靜脈內瘺PTA手術中的應用效果*

聶 凌,盧彩寶,姜力力,柯昌平,王沂芹△

(1.陸軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科,重慶 400037;2.重慶市酉陽土家族苗族自治縣人民醫院腎內科,重慶 409800;3.重慶市酉陽土家族苗族自治縣中醫院血透中心,重慶 409800)

動靜脈內瘺是血透患者最常用的血管通路,其中內瘺狹窄是最常見的并發癥,也是造成內瘺失功的主要原因。經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在內瘺狹窄的治療方面療效確切,是眾多指南和專家共識推薦的治療技術[1-4]。但該手術以撕裂血管內、中膜來實現擴張血管的作用,引起的疼痛十分劇烈,患者容易產生抗拒心理從而影響治療依從性,需要給予充分麻醉[5-7]。臨床常用方法是局部浸潤麻醉,將利多卡因等麻醉劑局部注射并包裹病變血管段[8-9],但該方法會使麻醉藥物擠壓病變血管,導致超聲引導顯示不清,麻醉效果不充分,一旦病變血管段較長可能導致麻醉藥物用量過大。因此,迫切需要一種適用于通路醫生方便開展且效果好的麻醉方法[10]。臂叢神經覆蓋整個上肢的神經支配,在該處進行神經阻滯麻醉不受病變部位、深度、長度影響,麻醉起效快,與局部浸潤麻醉、淺表麻醉比較,鎮痛效果更優、麻醉時間更長[11-12]。但是傳統的臂叢神經阻滯麻醉(brachial plexus block,BPB)對技術的要求較高,必須由專業的麻醉醫師操作,并不適合在內瘺通路手術中使用。因此目前需要一種通路醫生能自主開展,適用于內瘺PTA手術且安全、有效的麻醉方法。肌皮神經(musculocutaneous nerve,MCN)是臂叢神經的主要分支之一,自外側束發出,含C5～C7脊神經前支纖維,其中肌支支配肱二頭肌、喙肱肌及肱肌運動,皮支支配前臂、上臂中下段外側皮膚感覺,能較為完整地覆蓋大多數前臂及肘窩附近內瘺PTA手術部位。因此選擇性地阻滯MCN在理論上能獲得較好的麻醉效果,且MCN在上臂中上1/3處一般獨立于腋鞘神經血管束之外,高頻超聲可以提供該神經及其周圍比鄰結構的清晰影像。超聲引導下進行該神經的阻滯麻醉較為安全、便捷,適合手術醫生實施[13-14]。本研究旨在將選擇性阻滯MCN的麻醉方法應用于內瘺PTA手術的患者,觀察其麻醉效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022年2月至2023年2月在陸軍軍醫大學第二附屬醫院腎內科血透中心行動靜脈內瘺PTA的112例患者,其中男、女各56例,年齡24～80歲,平均(56.02±14.54)歲。根據患者PTA過程的麻醉方式,將患者分為局部麻醉組、MCN阻滯組。其中,局部麻醉組65例,MCN阻滯組47例,兩組患者一般資料比較見表1。研究方案經過醫院倫理委員會審核通過(審批號:2022-研第251-01)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

手術前收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、原發病、共患疾病、透析齡、內瘺齡、內瘺類型、狹窄部位等。超聲檢查采用邁瑞DC-7彩色多普勒超聲儀(高頻線陣探頭,上肢動脈模式)。所有患者手術前評估、麻醉、手術均由血管通路小組醫生完成。

1.2.1麻醉方法

(1)局部麻醉組在超聲實時引導下使用1%利多卡因對病變段及入路處血管周圍行局部麻醉,隨即開始手術。(2)MCN阻滯組術前通過超聲確定預計進行阻滯麻醉的MCN位置;上臂外展90°,探頭垂直于手臂長軸方向,從腋窩開始向遠端探查;在超聲實時引導下于MCN周圍注射1%利多卡因15～20 mL將其包繞;15 min后記錄患者該側肢體運動及感覺變化并開始手術。

1.2.2麻醉效果評價

進行運動阻滯、疼痛和疼痛管理滿意度調查。術中及手術后即刻對患者及手術者進行調查問卷,了解相關運動和感覺下降程度,評價麻醉的效果。運動阻滯評級:0級為無運動阻滯,1級為上肢感到沉重,2級為上肢不能抬起,3級為不能屈肘,4級為不能屈腕,5級為手指不能活動。術中疼痛評估:使用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對血管擴張過程中的疼痛程度進行表述,0分為無痛;1～3分為輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為嚴重疼痛。在使用神經阻滯麻醉或初步給予手術靶血管區域局部麻醉后評估是否需要追加局部麻醉。術后鎮痛滿意度:0分為完全不滿意;1分為部分滿意;2分為滿意。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 MCN阻滯組運動阻滯評價情況

運動阻滯評價結果顯示,MCN阻滯組1級患者占比最多(93.6%),1例患者無運動阻滯,2例患者評價為2級,沒有≥3級的患者,所有患者上述運動阻滯效果在術后很快消失,沒有后遺效應,見表2。

表2 MCN阻滯組運動阻滯評價情況[n(%)]

2.2 兩組術中VAS評分情況比較

局部麻醉組患者VAS評分為4～6分者占比最高(52.3%),沒有VAS為0分的患者;而MCN阻滯組患者VAS評分為1～3分者占比最高(76.6%),3例(6.3%)患者VAS為0分。MCN阻滯組1～3分、4～6分、7～10分、追加局部麻醉者占比與局部麻醉組比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術中VAS評分情況比較[n(%)]

2.3 術后鎮痛滿意度評價比較

MCN阻滯組患者術后鎮痛滿意度高于局部麻醉組,完全不滿意的患者占比低于局部麻醉組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 術后鎮痛滿意度比較[n(%)]

3 討 論

本研究發現,MCN阻滯組患者麻醉效果明顯優于局部麻醉組,患者即使仍有疼痛感覺,也可以通過追加局部麻醉來獲得較好的麻醉效果;前者對運動阻滯的效果也較輕微,患者術后可完全恢復正常,是一種安全有效的麻醉方法。

有研究觀察了鎖骨上徑路的BPB應用于失功內瘺的PTA手術情況[15-16]。該麻醉方式既往主要應用于上肢及肩關節的骨科手術,可以獲得整個上肢的感覺和運動功能麻痹效果。通過超聲引導的方式,該方法可明顯降低患者術中的VAS評分。但是大多數標準內瘺(頭靜脈-橈動脈內瘺)血管的走行區域均在前臂外側,而該區域的感覺功能正是由MCN發出的前臂外側皮神經(lateral antebrachial cutaneous nerve ,LACN)所支配。因此,理論上只需通過阻滯MCN或直接阻滯LACN即可達到內瘺PTA術中鎮痛的目的。但是LACN纖維一般較細,僅有少數患者能在上臂的下1/3外側用超聲探查到紡錘形LACN,直接阻滯LACN難度較高。而MCN通常位于上臂內側的腋窩下緣、肱二頭肌和喙肱肌之間,獨立于腋鞘之外,距離肱動脈、肱靜脈、貴要靜脈等大血管較遠,是一個理想且安全的神經阻滯部位,非常適合通路手術醫生自行操作[17-18]。MATSUDA等[19]嘗試采用MCN阻滯的方式進行內瘺PTA手術麻醉,獲得了較好的疼痛減輕效果。

需要指出的是,本研究也觀察到MCN麻醉組有少數患者表現出不能耐受的疼痛情況,可能有如下原因:(1)MCN的解剖變異,高頻超聲觀察MCN的形態、分支、走行發現存在很大變異,部分MCN與正中神經(median nerve,MN)存在交通支且在腕關節附近,部分患者的LACN與前臂后側皮神經(posterior antebrachial cutaneous nerve,PACN)、橈神經淺支(superficial radial nerve,SRN)的感覺支配范圍有重疊,單純阻滯MCN并不能獲得較好的麻醉效果[13,20-22];(2)操作問題,麻醉藥物未緊貼神經表面注射,或未完全包裹神經。有研究顯示,20%的MCN位于腋鞘內,甚至有2.4%的患者未找到MCN[23-24],因此,并非每例患者都能開展MCN阻滯麻醉。對于瘺靜脈位于內側(尺側)的病例,由于該區域感覺功能主要由橈神經發出的前臂后側皮神經支配,可以通過阻滯上述神經獲得術中疼痛減輕效果[25-26]。

綜上所述,上臂MCN阻滯麻醉能有效減輕動靜脈內瘺PTA手術的疼痛,是一種適合血透通路手術醫生獨立開展的有效麻醉方法。