先天性巨結腸患兒術后污糞風險預測模型的構建及評價*

覃花杏,黃秋環(huán),黃海舸,覃丹麗,陸柳雪,覃立龍,蒙智瓊,周漢京,黃秀娟

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部,廣西百色 533000;3.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院小兒外科,南寧 530001;4.百色市人民醫(yī)院小兒外科,廣西百色 533000;5.右江民族醫(yī)學院護理學院,廣西百色 533000)

先天性巨結腸(Hirschsprung’s disease,HSCR)是小兒外科常見病、復雜病,發(fā)病率約為1/5 000[1],位居胃腸道畸形第二,男女比為3∶1至4∶1。術后污糞指HSCR根治術后,由于肛門括約肌及神經(jīng)反射系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的損傷、新建立的吻合腸道尚未完全建立、殘余結腸對電解質和水分的吸收面積減少等因素,使得糞便變稀,表現(xiàn)為成形、半成形(松散)或液體的糞便不自主的排出體外并污染衣褲[2-3]。不僅容易引起吻合口感染、肛周皮膚糞性皮炎、性功能障礙等生理問題[4],還會導致患兒孤僻、抑郁等心理社會問題[5-6],給患兒、家庭、社會帶來極為不良的影響。雖有研究分析污糞形成的原因及干預措施,但術后早期污糞發(fā)生率仍高達30%～40%[7],其發(fā)生之前的風險預測工具尚待探索。本文通過分析HSCR術后污糞危險因素,構建并評價風險預測模型,以期為醫(yī)護人員早期識別、干預污糞高危人群提供篩查工具,避免或降低污糞發(fā)生,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法回顧性分析2016年1月至2021年6月廣西3所三級甲等醫(yī)院小兒外科377例HSCR患兒的臨床資料。納入標準:(1)行HSCR根治術;(2)隨訪時年齡≥1歲;(3)術后≥6個月;(4)無心、腦等嚴重疾病;(5)患兒家長認知好。排除標準:功能性腹瀉及便秘。按7∶3原則分為建模組(264例)和驗模組(113例),再根據(jù)術后是否發(fā)生污糞分為污糞患兒和無污糞患兒。建模組中污糞患兒92例,無污糞患兒172例;驗模組中污糞患兒39例,無污糞患兒74例。本研究已通過3所三級甲等醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1樣本量估算

logistic回歸樣本量要求n≥20P[8],本研究納入15個自變量,考慮20%樣本量流失[9],故樣本量至少為(20×15)/0.8=375。

1.2.2內容評估

(1)HSCR術后患兒一般資料:采用自制的調查表進行評估。(2)HSCR根治術后污糞風險評估因素:應用經(jīng)德爾菲專家函詢等方法確立的調查表進行評價。該表包括4個維度(術前情況、術中情況、術后情況、家庭情況)15個條目(特殊類型巨結腸、手術方式、術后并發(fā)癥、照顧者文化程度等)。該調查表Cronbach’s α系數(shù)0.934,內容效度指數(shù)0.832,具有較好的信效度。(3)術后污糞狀況評估:采用Krickenbeck[10]肛門直腸畸形術后排便功能評定標準進行評價。該表將污糞分為未出現(xiàn)污糞(無)和出現(xiàn)污糞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)。本研究中只要HSCR術后患兒出現(xiàn)污糞癥狀,不論分級,均判為污糞不良結局。

1.2.3收集方式

資料收集前統(tǒng)一培訓兩名研究員,患兒一般資料及術后污糞風險因素評估從電子病例系統(tǒng)中得到,家庭情況及術后污糞通過回訪獲取。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以M(Q1,Q3)表示,比較采用非參數(shù)秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗;以單因素分析P<0.1[11]的變量作為自變量,運用logistic回歸[12]分析并構建風險預測模型,受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)[13]檢測模型區(qū)分度,H-L檢驗[14]判斷模型準確度;以logit(P)為檢驗變量,以約登指數(shù)最大值時所對應的logit(P)為構建模型的最佳臨界值[15],以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HSCR患兒術后污糞情況

377例HSCR患兒中131例發(fā)生污糞,發(fā)生率為34.75%。

2.2 建模組術后發(fā)生污糞的單因素分析

除照顧者文化程度外,兩組單因素分析比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 建模組術后發(fā)生污糞的單因素分析

2.3 建模組術后發(fā)生污糞的多因素分析

以是否發(fā)生污糞為因變量,將單因素分析P<0.1的變量作為自變量并進行賦值,見表2。對于有意義的無序多分類變量需先進行啞變量設置,其中將手術方式(以其他術式作為類別)生成2個啞變量,照顧者文化程度(以大學作為類別)生成5個啞變量,見表3。logistic回歸分析結果顯示,特殊類型巨結腸、手術方式、腸管切除長度、照顧者文化程度、對患兒術后飲食執(zhí)行情況、對患兒術后排便訓練情況是建模組術后發(fā)生污糞的影響因素(P<0.05),見表4。構建HSCR術后污糞風險預測模型:logit(P)=-2.385+1.697×特殊類型巨結腸+0.929×Soave術+0.105×腸管切除長度+2.065×照顧者為文盲+0.808×照顧者對患兒術后飲食執(zhí)行情況+0.867×照顧者對患兒術后排便訓練情況。

表2 變量賦值情況

表3 手術方式及照顧者文化程度的啞變量賦值

表4 建模組術后發(fā)生污糞的logistic回歸多因素分析

2.4 模型的擬合優(yōu)度及預測效果評價

H-L檢驗模型擬合優(yōu)度顯示:χ2=6.649,P=0.575,說明模型預測結果與實際發(fā)生情況無差別,預測準確度較好。

以logit(P)為檢驗變量,以是否發(fā)生術后污糞為狀態(tài)變量,繪制回歸方程ROC曲線。結果顯示,AUC為0.849,約登指數(shù)最大值為0.53時,logit(P)為0.32,此時靈敏度及特異度的組合最好,靈敏度為76.00%,特異度為77.00%,提示模型區(qū)分度較好,見圖1。

圖1 建模組術后發(fā)生污糞預測模型的ROC曲線

2.5 驗模組驗證本模型

將驗模組代入模型公式,即得每個患兒術后污糞風險logit(P),若logit(P)≥0.32,說明該患兒為HSCR術后污糞高危人群。驗證結果顯示,驗模組AUC為0.736,靈敏度為81.25%,特異度為78.46%,準確度為79.65%,見圖2。

圖2 驗模組術后發(fā)生污糞預測模型的ROC曲線

2.6 前瞻性驗證本模型

將2021年8-12月該3所醫(yī)院收治的21例HSCR術后患兒進行前瞻性驗證,根據(jù)模型公式,預測9例發(fā)生術后污糞,實際6例發(fā)生術后污糞,模型對應的靈敏度為66.67%,特異度為100%。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)HSCR術后污糞發(fā)生率為34.75%,與SALEEM等[16](35.5%)、PENG等[17](37.2%)研究結果接近,低于OH等[18](48.0%)研究結果,高于馬亞等[19](20.2%)研究結果。說明不同學者統(tǒng)計出來的發(fā)生率存在一定差異,這可能與污糞定義、所評估患兒年齡、樣本量大小等有關,但總體來說術后早期污糞發(fā)生率為30%～40%[3,7],提示醫(yī)護人員要高度重視HSCR術后污糞,盡早識別高危人群,并采取有效措施,提高患兒生命質量。

本研究表明,患特殊類型巨結腸的患兒術后發(fā)生污糞風險的可能性是患非特殊類型巨結腸患兒的5.456倍,腸管切除長度每提升1個單位,HSCR術后污糞發(fā)生率則提升了11.10%。文獻報道,HSCR術時需切除病變腸管及部分擴張腸段,切除腸管越長,術后恢復越慢,越容易出現(xiàn)污糞等并發(fā)癥[20]。因特殊類型巨結腸病變范圍大,而病變狹窄痙攣段≥30 cm是術后污糞的危險因素[21],提示該類型術中切除腸管范圍大,術后更易發(fā)生污糞。因此,建議術者借助鋇劑灌腸造影等影像學檢查準確判別巨結腸類型,明確狹窄段、移行段、擴張段,術中根據(jù)快速冷凍病理檢查結果來科學確定腸管切除范圍[22]。

本研究發(fā)現(xiàn),以其他術式作為參照類別,Soave術是其他術式發(fā)生污糞的2.532倍,相較于Swenson術,腹腔鏡輔助經(jīng)肛門Soave術的污糞及大便失禁癥狀較嚴重[23]。單純經(jīng)肛門Soave術術后常見問題也是污糞[17],說明Soave術可增加術后污糞發(fā)生率,因為無論是腹腔鏡輔助經(jīng)肛門Soave術或是單純經(jīng)肛門Soave術,術時兩者都完全切除直腸黏膜[3,24-25],使得術后排便反射在短時間內難以健全建立,在一定程度上損害了肛門括約肌及神經(jīng)反射系統(tǒng),最終引起污糞。提示術者應權衡各術式利弊,選擇最佳術式,同時不斷提高操作技術、規(guī)范操作、謹慎分離直腸黏膜。

本研究以文化程度為大學作為參照類別,照顧者文化程度為文盲的患兒術后發(fā)生污糞的概率是其7.887倍,其他文化程度照顧者與文化程度為大學比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。文化程度是患兒照顧者選擇手術方式的重要影響因素,對患兒預后有著重要影響[26],由于照顧者文盲,無文字識別能力,缺乏HSCR相關知識,可能會影響術后污糞管理,而污糞又是唯一與低生活質量明顯相關的因素[27]。為提高患兒生活質量,降低術后污糞風險,針對此類照顧者,應以通俗語言和適宜方式進行宣教。

本研究發(fā)現(xiàn),照顧者不按醫(yī)囑執(zhí)行患兒術后飲食時,患兒發(fā)生術后污糞風險的可能性是按醫(yī)囑執(zhí)行術后飲食的2.244倍。術后飲食控制不當是發(fā)生污糞的危險因素[21],術后長期進行飲食調整可解決糞便嵌塞導致的污糞[2]。患兒術后添加輔食和時機不當,均會給腸道帶來負擔,因此,醫(yī)護人員及照顧者應高度重視對患兒的飲食指導,照顧者更是要按醫(yī)囑執(zhí)行患兒術后飲食。

本研究顯示,照顧者每天未能對患兒進行排便訓練時,患兒發(fā)生術后污糞風險的可能性是每天對患兒進行排便訓練的2.381倍。排便功能訓練包括排便反射訓練等,因患兒術時年齡較小、排便反射欠佳,有效的排便訓練可促進其排便功能恢復[28]。患兒術后依從性差是發(fā)生并發(fā)癥的危險因素[29],與本研究結果一致。因此,醫(yī)護人員、照顧者要高度重視患兒排便訓練,照顧者應每天對其進行排便訓練,促其養(yǎng)成良好排便習慣,將術后污糞風險降至最低[30]。

行HSCR根治術的患兒,恢復飲食后并開始進行排便訓練時,可用本模型評估患兒術后發(fā)生污糞風險。當風險評分≥0.32分時,說明該患兒術后極可能發(fā)生污糞,醫(yī)護人員應高度重視,積極處理;當風險評分接近臨界值時,也應引起醫(yī)護人員重視,最大限度地避免患兒術后發(fā)生污糞。

綜上所述,本研究所構建的預測模型預測效能良好,能為醫(yī)護人員早期篩查污糞高危人群并制訂相應措施提供參考。但本研究為病例對照研究,風險因素調查表中可能存在遺漏未探知的危險因素,建模驗模時樣本量有限,研究結果的準確度、可信度可能會受到一定影響,后續(xù)可囊括更多的HSCR術后污糞危險因素開展多中心、大樣本量的前瞻性研究。