社區老年腦卒中患者衰弱現狀及影響因素研究*

王根群,張利峰,羅 義,詹白雪,龍穎妮

(1.南方醫科大學第三附屬醫院神經內科,廣州 510600;2.中山大學護理學院,廣州 510089;3.中山市人民醫院康怡特診,廣東中山528404;4.深圳市人民醫院龍華分院綜合科,廣東深圳 518109;5.婁底職業技術學院,湖南婁底 417099)

據統計,我國腦卒中患病人數達2 876萬,其中60%以上為老年人[1]。由于腦卒中高致殘率的特點,運動功能障礙者高達70%～80%[2]、語言障礙者達33%[3],腦卒中導致的失能率高達38.2%～62.8%[4]。衰弱是一種老年綜合征,指老年人因生理、心理、社會等某個或多個領域的損傷而導致其生理儲備下降,機體易損性增加、抗應激能力減退[5]。腦卒中患者是衰弱的高發人群,國外一項meta分析結果顯示,腦卒中患者總體衰弱發生率、衰弱前期發生率分別為22%、49%,均是非腦卒中患者的2倍[6]。衰弱會增加腦血管病患者死亡、術后并發癥、住院時間延長的風險,嚴重影響其預后[7]。而早期發現衰弱并及時干預,可以逆轉和延緩其進展并避免不良健康結局的發生[8]。衰弱整合模式由荷蘭學者GOBBENS等[9]于2010年提出,指出衰弱是個體由于遭受某一個或多個領域(生理、心理、社會)的損傷而導致其發生不良健康結局的風險增加,包含軀體、心理和社會3個維度。2012年GOBBENS教授由此發展了Tilburg衰弱指標(Tilburg frailty indicator,TFI)量表,并在484名荷蘭老年人中驗證了該量表良好的預測性[10]。因此,本研究基于此對社區老年腦卒中患者開展調查,旨在了解其衰弱情況及影響因素,為今后社區老年腦卒中衰弱的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2020年10月至2022年1月在廣州市某社區醫院就診的200例老年腦卒中患者作為研究對象。納入標準:(1)符合腦卒中診斷標準[11],既往由頭顱CT或MR確診為腦卒中;(2)年齡≥60歲,腦卒中病程≥1個月,處于腦卒中恢復期或后遺癥期[12];(3)在家庭或社區環境居住;(4)意識清楚,表達清晰,可配合完成問卷調查;(5)無嚴重認知障礙,簡易精神狀態量表(MMSE)評分根據受教育程度判定,文盲>17分,小學>20分,初中及以上>24分;(6)知情同意,自愿參加本研究。排除標準:(1)存在嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者;(2)存在嚴重視力、聽力、言語功能障礙者;(3)存在嚴重精神異常或精神疾病者。采用描述性橫斷面研究,樣本量為自變量數目的10倍。本研究的自變量有18個,考慮失訪率10%,計算樣本量為198例。本研究共發放問卷216份,最終回收有效問卷共200份,有效回收率為92.6%。

1.2 方法

1.2.1一般資料調查表

采用研究者自行設計的一般資料調查表收集患者社會人口學資料和疾病相關資料,包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、收入情況、居住地、居住方式、腦卒中類型、腦卒中病程、是否首次腦卒中、近1年住院次數、有無康復治療等。

1.2.2中文版TFI量表

TFI量表由荷蘭學者GOBBENS等[13]于2011年開發。本研究采用奚興等[14]漢化修訂的中文版TFI量表,共15個條目,包括生理衰弱(8個條目)、心理衰弱(4個條目)、社會衰弱(3個條目)3個維度。總分為15分,≥5分表示衰弱,總分越高表明衰弱程度越高。量表Cronbach’s α系數為0.75,重測信度為0.76。目前該量表已在老年糖尿病患者[15]、老年腦卒中偏癱患者[16]等人群的衰弱評估中應用。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.708。

1.2.3改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)

用于評價腦卒中患者是否殘疾及殘疾程度。總分為0～5分。0 分表示完全無癥狀;1分表示盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有經常從事的工作和活動;2～5 分分別表示輕度、中度、重度及嚴重殘障,分數越高殘疾度越嚴重。該量表重測信度為0.81～0.95[17]。

1.2.4Barthel指數(Barthel index,BI)量表

美國學者MAHONEY等[18]于1965年研制出該量表,包含進食、洗澡、修飾、穿衣、排便、如廁、床椅轉移、行走等10個條目。量表總分為100分,<40分為重度依賴,40～<60分為中度依賴,60～<100分為輕度依賴,100分為無依賴。該量表較為成熟,是目前臨床上使用最廣泛的日常生活活動能力評定量表。量表Cronbach’s α系數為0.87～0.99,量表重測信度為0.89,評定者間信度為0.95。

1.2.5簡化版老年抑郁量表 (short form geriatric depression scale,GDS-15)

該量表由SHEIKH等[19]于1986年編制,梅錦榮[20]在1999年進行漢化。2013年,唐丹[21]在中國老年人群中應用該量表測得量表Cronbach’s α系數為0.793,重測信度為0.728。量表共包含15個條目,由受試者回答是或否。其中第1、5、7、11項為反向計分,回答“否”得1分,其余條目回答“是”得1分。量表最高分15分,≥8分為有抑郁癥狀,分數越高,表明抑郁癥狀越明顯[20]。

1.2.6社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS)

該量表由國內學者肖水源[22]編制,包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度。量表共10個條目,其中主觀支持得分為第1、3、4、5條目相加,客觀支持得分為第2、6、7條目相加,對支持的利用度得分為第8、9、10條目相加。量表總分為12～48分,總分越高,表示社會支持水平越高,<23分為低水平,23～<45分表示中等水平,≥45分為高水平。量表的重測信度為0.92,Cronbach’s α系數為0.896[22]。

1.3 質量控制

本研究獲得被調查醫院主管部門的同意,調查前研究者向研究對象解釋研究目的、方法和意義,取得其同意并簽署知情同意書。正式調查前選取20例患者進行預調查,根據預調查結果調試問卷。正式調查中采用規范標準的指導語言及測量工具,由研究者對調查對象進行面對面的詢問。疾病資料由研究者于門診就診系統或患者就診病歷中獲得。問卷填寫完畢,當場回收進行查缺補漏。問卷收集完畢,由兩名研究人員進行核對,剔除重復調查、資料不全的問卷。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 社區老年腦卒中患者的衰弱情況

本研究結果顯示,社區老年腦卒中患者衰弱者172例(86.0%),無衰弱者28例(14.0%),中文版TFI量表總分為(6.90±2.34)分。其中生理衰弱得分(3.47±1.54)分,心理衰弱得分(2.89±1.05)分,社會衰弱得分(0.64±0.83)分。生理衰弱得分較高的條目依次為自評不健康、行走困難、雙手無力;心理衰弱得分較高的條目為情緒低落、不善于處理問題;社會衰弱得分較高的條目為懷念親友。

2.2 不同社會人口學及疾病特征社區老年腦卒中患者衰弱的差異性分析

單因素分析結果表明:不同居住地、居住方式、近1年住院次數及有無康復治療的老年腦卒中患者中文版TFI量表得分差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 不同社會人口學及疾病特征社區老年腦卒中患者衰弱的差異性分析分)

2.3 社區老年腦卒中患者衰弱與殘疾程度、日常生活活動能力、抑郁、社會支持的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示,除社會支持(SSRS得分)與生理維度得分無明顯相關性外(P>0.05),殘疾程度、日常生活活動能力、社會支持與衰弱(TFI量表總分)及其各維度得分呈負相關(P<0.01或P<0.05);抑郁與衰弱(TFI量表總分)及其各維度得分呈正相關(P<0.01),見表2。

表2 社區老年腦卒中患者日常生活活動能力、抑郁、社會支持與衰弱的相關性分析(n=200)

2.4 社區老年腦卒中患者衰弱影響因素的多重線性回歸分析

采用多重線性回歸的方法進行社區老年腦卒中衰弱影響因素的多因素分析。將單因素分析差異有統計學意義的變量納入方程,采用逐步法,引入標準0.05,剔除標準0.10。自變量為連續性變量或二分類變量則直接引入回歸方程,自變量的分組參考單因素分析中變量的分組標準。各變量的賦值見表3。結果顯示,模型綜合性檢驗結果差異有統計學意義(F=71.813,P<0.001)。殘疾程度、日常生活活動能力、抑郁、社會支持進入回歸方程,共解釋衰弱總變異的58.7%,見表4。

表3 自變量賦值

表4 社區老年腦卒中患者衰弱影響因素的多重線性回歸分析(n=200)

3 討 論

3.1 社區老年腦卒中患者的衰弱發生率高

本研究結果顯示,社區老年腦卒中患者衰弱總分為(6.90±2.34)分,衰弱發生率為86.0%,總體高于夏晗月等[23]的住院老年腦卒中偏癱患者衰弱的研究結果[(5.33±0.59)分,65.83%]。本研究結果顯示,社區老年腦卒中患者主要衰弱表現為自評不健康、行走困難、雙手無力、情緒低落,表明軀體功能障礙及心理問題方面導致的衰弱較為突出。原因可能為處于腦卒中的恢復期和后遺癥期的社區老年腦卒中患者,一方面多數伴有不同程度的功能障礙,導致其身體、心理各方面的承受及應激能力降低,另一方面由于病程漫長,康復效果不如急性期顯著,不可避免出現消極應對情緒。因此,有必要關注該人群伴隨的衰弱癥狀,建議可針對高危人群進行衰弱篩查,及早發現衰弱人群,并結合社區慢性病的三級管理措施,構建社區老年腦卒中患者的衰弱防治模式,以預防、延緩衰弱的發展、改善預后。

3.2 殘疾程度越高、日常生活活動能力越低的社區老年腦卒中患者衰弱水平越高

本研究結果顯示,殘疾程度越高的社區老年腦卒中患者衰弱水平更高。與尚曉峰等[24]關于老年急性缺血性腦卒中患者衰弱的研究結果一致。本研究結果還顯示,社區老年腦卒中患者日常生活活動能力越低,衰弱水平越高。分析原因,首先,衰弱的某些表現如步態緩慢,可能與腦卒中的殘疾直接相關[7]。腦卒中患者多數遺留有不同程度的功能障礙,本研究的研究對象總體處于中度殘疾水平,日常生活活動能力處于中度依賴水平,因此衰弱發生率高。其次,因疾病帶來的急性應激,患者因擔心疾病狀況、經濟壓力、家屬的照顧支持等,心理壓力劇增,并發心理、社會方面的衰弱表現。研究表明,大腦具有一定可塑性和重組功能,在腦卒中發病24 h后開展康復,可盡早恢復患者軀體功能[25]。提示臨床醫護人員應重視腦卒中患者的早期康復工作,對存在各種功能障礙的患者,盡早指導患者開展功能康復訓練,盡最大可能恢復功能;同時根據患者的自理情況采取針對性的照護措施,對獨立、輕度依賴、中度依賴的患者,充分調動患者的自理潛能,協助進行康復鍛煉,減輕殘疾,預防或減輕衰弱。

3.3 抑郁水平越高的社區老年腦卒中患者衰弱水平越高

本研究結果顯示,社區老年腦卒中患者抑郁水平越高,衰弱水平越高。尚曉鋒等[24]的研究結果表明,衰弱的老年急性缺血性腦卒中患者發生抑郁的風險是無衰弱者的2.85倍。原因可能與腦卒中后患者由于軀體功能障礙導致行動不便,或由于認知能力下降,導致其社會聯系和社交活動減少,并發腦卒中后抑郁,進一步引發心理、社會方面的衰弱有關。提示醫務人員應將抑郁納入社區老年腦卒中患者衰弱評估,不僅關注患者軀體方面的衰弱表現,同時要預防和控制心理及社會衰弱的發生,通過早期識別盡早篩查出有抑郁傾向的患者,采取有效的干預措施逆轉衰弱或抑郁癥狀達到改善抑郁癥狀或衰弱的目的。

3.4 社會支持水平越高的社區老年腦卒中患者衰弱水平越低

本研究結果顯示,社區老年腦卒中患者社會支持水平越高,其衰弱程度越低。與趙會云等[16]的研究結論一致。社會支持是指源于患者身邊朋友、家人的情感支持、經濟幫助及生活照護,能讓老年腦卒中患者保持穩定的情緒,積極的心態,消除與家庭、社會的疏離感,一方面有利于促進患者神經功能的恢復,另一方面有助于改善患者的生活質量,從而減少或避免心理、社會衰弱的發生。因此要重視社區老年腦卒中患者的情感支持,可通過引導家庭、社區、組織等給予老年腦卒中患者更多的關心和支持,多方面提高患者的社會支持水平,從而避免衰弱的發生,減輕衰弱程度。

社區老年腦卒中患者衰弱發生率較高,應引起重視。本研究基于衰弱整合模式證實了衰弱是生理、心理、社會多方面損傷累積的結果。提示醫務人員應重點關注殘疾程度更高、日常生活能力更低、抑郁及社會支持水平更低的患者,盡早干預,從而改善患者的預后,避免失能、死亡、殘疾等不良結局的發生。本研究為橫斷面調查,由于僅調查了一家社區醫院,樣本的代表性受限。今后將開展多中心的隊列研究,探討不同區域、不同疾病分期腦卒中患者的衰弱發展趨勢及健康狀況。