孫魯英教授“五臟平衡法”在中晚期糖尿病腎病治療中的應用與探討

王澤厚 張明珠 孫魯英

(北京中醫藥大學東直門醫院腎內科,北京 100700)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)為臨床難治性疾病,也是我國慢性腎臟病及終末期腎病(ESRD)的首要原因[1]。2021年中國糖尿病患病人數約1.4億,20%～40%發展為DN[2]。DN治療費用高、致殘率高,給個人及家庭帶來巨大的身心傷害,造成嚴重的社會負擔。DN發病機制復雜,傳統降糖藥物及近年的新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑等對腎臟的保護作用有限,不能逆轉并阻止其進入ESRD。DN屬中醫學消渴腎病范疇,中醫學在DN防治方面積累了豐富的理論與實踐經驗,以其獨特的優勢彌補了現代醫學的不足[3]。

孫魯英,北京中醫藥大學教授,博士研究生導師。師從國醫大師呂仁和教授和全國名老中醫藥專家張炳厚教授,長期致力于腎臟病中西醫結合診治的研究,在治療DN及多種腎臟相關疾病方面經驗豐富,對DN的診治有獨到見解,總結出“五臟平衡法”治療DN,臨床驗之有效。茲將孫教授基于“五臟平衡法”治療DN經驗介紹如下。

1 DN病機

中醫學認為,五臟主化生和貯藏精氣,五臟分屬五行,生克制化。五臟平衡則氣、血、津、液生化有源,循行有節。若五臟之一過盛過衰,則乘其所勝、侮其所不勝,而致氣血津液運行不暢,導致病理產物如痰濕、瘀血、濁毒等蓄積,而新生成的病理產物又阻礙正氣恢復,循環往復,致疾病惡化。故孫教授提出“五臟平衡法”,當任一臟腑出現病變時,及時利用五臟生克制化關系,據其盛衰,抑強扶弱,另一方面,祛邪外出,標本兼治,以達到重新建立五臟生理平衡目的。

陰虛為本、燥熱為標是消渴的基本病機,DN由消渴發展而來,病位主要在腎,波及五臟。腎者水臟,主津液,消渴日久,熱傷氣陰,氣陰兩虛,煎灼津液,煉液成痰;氣虛無以推動、溫煦,以致血液運行受阻,瘀血形成。痰、熱、瘀互結積聚于腎之絡脈,致腎體受損,腎用失司,而實邪病理產物長期蓄積于腎絡,導致病變持續進展,腎功能喪失而成元氣衰敗、精血不生、濁毒內停之候[4]。而腎氣衰敗易累他臟:水不涵木,腎陰不足,母病傳子而成肝腎陰虛;腎陽不足,脾陽失于溫煦而致脾腎兩虛;金為水之母,腎虛日久,腎不納氣,精氣不足,不能養肺致肺氣虛損;心主火,腎主水,腎水不足,不能上濟心陰,致心陽獨亢,神不守舍。DN是由腎臟功能失常而致五臟平衡失調而發病。早期雖腎臟受損,但由于五臟代償和調節,平衡尚可維持,隨著疾病進展至中后期,五臟平衡打破,出現大量蛋白尿及腎病綜合征,腎元進一步虛損,由氣及血,陰損及陽,同時腎之絡脈進一步瘀阻。故治療時在平衡五臟基礎上,標本兼顧。

2 臨證經驗

DN中晚期治療過程中,把重建五臟平衡作為根本,治療時應著眼于整體,靈活選用補腎、健脾、調肝、養心、益肺之法。

2.1 以腎為本 DN最早波及腎臟,腎為先天之本,宜補不宜瀉,針對腎氣、腎陰、腎陽不足選用適當藥物。對于腎氣不足者,孫教授重用黃芪,《本經逢原》載“黃芪能補五臟諸虛”,現代藥理研究表明,黃芪可起到調節人體免疫及抗炎的功效[5],同時黃芪多糖可調節2型糖尿病患者腸道菌群,起到改善糖代謝與胰島素抵抗(IR)的作用[6]。腎陰不足者,常加入熟地黃、山茱萸、枸杞滋養腎陰;偏于腎陽不足者,常選用菟絲子、淫羊藿、仙茅、覆盆子生津助陽。及至晚期,腎陰陽俱虛,此時根據患者病情加入附子、肉蓯蓉、杜仲、麥冬、沙參、當歸使其陰陽雙補。

2.2 平衡腎與脾 DN脾腎同病多體現在水液代謝和對精微物質的封藏和統攝。腎為先天之本,脾為后天之本,先天與后天相互滋生,脾之運化功能依賴腎火溫煦,腎精充盈也需脾精補充。腎為水臟,主蒸騰氣化,脾主運化水濕,促進人體水液代謝平衡。DN中后期,脾腎衰敗為其核心病機之一,清氣不升反降,無以統攝精微物質,表現為大量蛋白尿;同時腎氣化不行,脾陽不振以致水濕泛濫發為周身水腫。孫教授治療DN時注重健脾,主張“培土以制水”,脾胃氣虛者,以補中益氣湯加水陸二仙丹健脾益氣;若以陽虛為主,用實脾飲合真武湯加減溫陽健脾。蛋白尿嚴重者,酌情加入芡實、金櫻子、白果等,水腫明顯則加入牛膝、冬瓜皮、車前子等。同時孫教授提出“脾病傳腎”的觀點,認為應及時遏制消渴向消渴腎病發展,故治療消渴或消渴腎病早期時常注重健脾氣,養津血。用藥時常配伍黃芪、黨參、山藥,使脾氣健運,正氣充沛。

2.3 平衡腎與心 DN心腎同病多體現在心腎陽虛及心腎不交。心居陽位屬火,腎居陰位屬水,心火下降溫暖腎水,使腎水不寒,腎水上制心火,使心火不亢,則心腎水火既濟,相輔相成。DN中后期腎陰陽俱虛,命門火衰,常致心陽受損,出現心悸、胸悶癥狀,多對應現代醫學DN合并心力衰竭[7],治療時常在滋補元陰元陽基礎上加入苓桂術甘湯振奮心陽,方選黃芪、熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附子、牛膝、車前子、桂枝、白術、炙甘草。若口唇發紺、胸悶氣短則加葶藶子、桑白皮、款冬花等。若患者心腎陽虛伴四肢厥冷,則配伍淡附子、人參、山茱萸。

2.4 平衡腎與肝 DN肝腎同病多體現在肝腎陰虛。肝腎同屬下焦,母子相生,陰陽相濟。肝藏血,腎藏精,精血同生。肝血與腎精相互轉化,相互滋養。DN中后期,腎病及肝,肝病及腎,或肝腎同病。其同時發病,多表現為虛則同虛,實則同實[8],以肝腎陰虛為主,治宜滋水涵木,補益肝腎,益氣養陰,方用六味地黃丸合二至丸化裁。藥物組成:女貞子10 g,墨旱蓮10 g,生地黃15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,當歸10 g,澤瀉15 g,茯苓15 g,山藥10 g,山茱萸10 g,黃柏10 g,桑寄生15 g,車前子15 g。若伴陰虛燥熱,可加麥冬、玉竹、沙參養陰潤燥。

2.5 平衡腎與肺 DN肺腎同病多體現在肺腎陰虛,常伴痰熱、痰濕阻肺。肺朝百脈,主治節,肺主一身之氣,調節全身之氣機,而血液的正常運行,亦賴于肺的敷布和調節,因此治療DN應配伍宣肺之品,如桑葉、生桑白皮、地骨皮、知母、牛蒡子、桔梗、玄參等,可配伍降氣降逆厚樸、清半夏等,一方面宣發衛氣以防外邪,另一方面降肺氣,助氣機運行暢通。在平衡腎與肺藥物中,多使用宣肺潤燥不傷陰的藥物,在注重清肺火、肺熱、降逆同時顧護肺腎之陰。

3 扶正與祛邪的平衡

3.1 活血化瘀貫穿始終 《血證論·發渴》云“瘀血發渴者,以津液之生,其根出于腎水……胞中有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布,是以發渴”。瘀血是DN的重要病理產物之一,同時為加重疾病進展重要因素。疾病早期氣虛血瘀或氣滯血瘀,中晚期郁熱、痰瘀夾雜,膠結于腎之絡脈而成癥瘕,此時癥瘕積結日久且正氣虛衰,恢復腎之絡脈血流正常運行是治療根本目的。正如“瘀血不除,腎氣難復”,故在DN早期選用活血化瘀藥,加丹參、川芎、當歸、劉寄奴養血理氣活血,中晚期應配伍破血逐瘀通絡藥物,如水蛭、莪術、地龍、鬼箭羽、穿山龍等。現代藥理研究表明,活血化瘀中藥可通過調節人體腎素-血管緊張素系統改善人體IR,延緩腎小球基底膜增厚、系膜增生,改善腎功能[9]。其中川芎被孫教授廣泛應用,川芎為血中氣藥,可破瘀蓄,調經脈,溫通脈絡,活血行氣。現代藥理研究表明,川芎可抑制血糖水平和尿素氮(BUN)升高,并降低脂質過氧化程度[10]。

3.2 注重解毒化濁 有學者將升高的血糖及其產生的一系列病理產物稱為“糖毒”[11]。孫教授認為,糖毒性屬火熱,糖毒久蓄,熱邪伏于腎絡而損傷腎用,導致腎元衰敗,濁毒內流。此機制對應現代醫學主要為糖代謝紊亂將導致晚期糖基化終末產物(AGEs)生成和多元醇途徑激活,并增加活性氧生成從而導致腎臟血流動力學變化、氧化應激、炎癥、缺氧,加速DN演變[12-13]。在DN中后期熱入腎絡,常加入清熱消癥之品如牛蒡子、海藻、黃蜀葵花、黃連、土茯苓等[14]。其中黃蜀葵花可通過抑制免疫反應、炎癥損傷和間質纖維化,減輕蛋白尿和血尿,改善腎功能[15]。黃連多糖作為黃連的活性成分之一,能顯著減少AGEs誘導下人臍靜脈內皮細胞在mRNA和蛋白上AGE受體的表達,證實黃連多糖可能通過阻斷AGEs-糖基化終末產物受體(RAGE)信號通路治療DN[16]。同時,DN后期“糖毒”可導致一系列變證:若毒邪犯胃,則致嘔吐頻發,周身水腫,頭暈目眩。治療時應采用降逆化濁法,方選旋覆代赭湯加減。若毒邪入腦、損傷腦絡則出現神志恍惚或昏迷或突發抽搐,牙關緊閉,四肢痙攣或震顫,口吐痰涎。此時應開竅醒神,鎮驚熄風。方選菖蒲郁金湯合鎮肝熄風湯加減。

4 典型病例

馮某,女,26歲。2021年3月17日初診。主訴:間斷雙下肢水腫1年余,發現尿蛋白6個月。現病史:患者于2年前發現雙下肢非凹陷型水腫,伴尿中泡沫,倦怠乏力,腰膝酸軟,時有頭暈,未進行系統治療。既往2型糖尿病病史4年,原發性高血壓病史4年,血壓最高達160/100 mmHg。刻診:雙下肢輕度水腫,尿中泡沫,倦怠乏力,腰膝酸軟,時有頭暈,口干,多飲,無反酸燒心,納眠可,大便日1次,成形。舌淡暗,苔白,脈弦滑。查體:各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。雙下肢膝以下輕度指凹性水腫。輔助檢查:隨機血糖10.5 mmol/L。心電圖:竇性心律,正常心電圖。預估腎小球濾過率(eGFR)54.42 mL/(min·1.73 m2),24 h尿蛋白定量1890 mg,白蛋白(ALB)45.4 g/L,總蛋白(TP)73.4 g/L,前白蛋白46.6 mg/dL,肌酐(Cr)163 μmol/L,BUN 10.56 mmol/L,尿酸(UA)465 μmol/L,鉀(K)4.98 mmol/L,磷(P)1.86 mmol/L,鎂(Mg)1.08 mmol/L,尿視黃醇結合蛋白148.0 mg/L,胱抑素C(Cys-C)2.64 mg/L。抗核抗體譜陰性,抗中性粒胞漿抗體陰性。泌尿系超聲:左腎大小約10.8 cm×5.8 cm,實質約1.8 cm,右腎約10.9 cm×5.9 cm,實質約1.9 cm,雙腎實質回聲增強;盆腔積液。2021年3月22日腎臟穿刺活檢報告:腎穿刺組織可見11個腎小球,其中6個缺血性硬化,其余腎小球系膜細胞及基質輕度彌漫增生,基底膜部分缺血皺縮。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性,多灶狀萎縮。腎間質多灶狀淋巴及單核細胞浸潤伴纖維化。小動脈管壁增厚,內膜呈蔥皮樣增生及黏液樣變性,管腔狹窄。免疫熒光:可見2個腎小球,免疫球蛋白A (IgA)(-)、IgG(-)、IgM(++),C1q補體蛋白(-),C3補體蛋白(-),熒光抗體檢測FRA(-),沿系膜區呈塊樣沉積。西醫診斷:慢性腎臟病3期(CKD3期);缺血性腎損傷;原發性高血壓3級。中醫診斷:消渴腎病。證屬脾腎兩虛,濕濁血瘀。治宜補脾益腎,調和氣血,化瘀瀉濁。藥物組成:黃芪15 g,丹參30 g,牡丹皮15 g,熟地黃10 g,土茯苓30 g,生地黃10 g,姜厚樸10 g,火麻仁30 g,石韋30 g,炒芡實15 g,金櫻子15 g,麻黃根6 g,白花蛇舌草30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,燙水蛭3 g,川芎15 g,葛根30 g,金銀花10 g,苦參10 g,北柴胡9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服14劑。出院時雙下肢無水腫,尿中無泡沫,無明顯倦怠乏力,無腰膝酸軟,無頭暈,稍口干,飲水量可,無反酸燒心,無明顯心慌,納眠可。血壓:104/67 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Cr 112 μmol/L,BUN 8.44 mmol/L,UA 455 μmol/L。

按:患者平素倦怠乏力,腰膝酸軟,為脾腎不足。脾主運化,腎主水,脾腎兩虛則津氣不運,水濕內盛,津氣不能上呈,故見口干、口渴,水濕流注于下則肢體水腫。脾腎虧虛,固攝無權,精微外泄,故見尿中泡沫。脾主四肢,腎主腰膝,脾虛精微不運,腎虛精氣不足,關節筋骨肌肉清竅失于濡養,故見倦怠乏力,腰膝酸軟,時有頭暈。病久致瘀入絡,故見舌暗。縱觀脈證,四診合參,中醫辨證為脾腎氣虛,濕濁血瘀,病位在脾、腎,病性屬本虛標實,虛實夾雜。孫教授據此辨證論治,采用益胃升陽湯加減治療。方中黃芪性甘、溫,入脾、肺經,可脾腎雙補以扶正,配伍生地黃、熟地黃補益脾腎之氣;加炒芡實、金櫻子補腎固精,枳殼、厚樸理氣寬中,火麻仁泄熱通便。當歸入心、肝、脾經,活血、養血、補血,配合柴胡、牡丹皮疏肝氣,養肝血;生龍骨、生牡蠣重鎮安神;水蛭、丹參活血化瘀,破血消積;土茯苓、石韋祛濕化濁,清熱泄濁;白花蛇蛇草、苦參解毒利濕,防止"溺毒久不濾散";麻黃根宣肺利水。該方緊扣五臟失衡、正虛邪盛之病機,重在補益脾腎,活血化瘀,五臟兼顧,正邪并治,促進腎臟康復。

5 結語

DN由于消渴日久,導致腎體受損,實邪阻塞,病性多屬本虛標實,病位主要在腎,與脾、肺、肝多臟有關。根據孫教授提出的五臟平衡法,補腎同時視患者具體表現,合用健脾、調肝、養心、益肺方法,兼顧祛邪與扶正,使五臟恢復生理平衡,同時注重“治未病”,在消渴早期即加用健脾藥物,達到防止傳變目的。