導引加速中醫肛腸外科術后胃腸功能康復之道、法、術※

賴素玉 馬華根 王曉鋒 智建文 賈 菲 楊 祎 唐元瑜

(1.中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科,北京 100032;2.北京中醫藥大學中醫學院傷寒教研室,北京 102488;3.福建中醫藥大學中醫學院中醫基礎理論教研室,福建 福州 350122)

肛腸外科術后胃腸功能障礙綜合征,是以肛腸術后患者出現便秘或便失禁等排便異常、食欲不振、炎癥性疼痛為主要表現的一組常見臨床癥候群,是術后治療和護理的關鍵。而加速康復外科醫學則是基于循證醫學背景,由瑞典皇家醫學中心創建的一門新興醫學,其核心理念是倡導多學科協作,打破外科手術常規禁忌,采用輔助手段,提早介入,以加速術后臟器功能恢復,促進患者早日康復[1]。如鼓勵患者術后6 h即可在病床上開展運動器械的牽引拉伸;24 h后下床行走,攀爬樓梯,并配合鼓吹氣球、咀嚼口香糖等。當加速康復外科醫學這一國外新醫學、新成果、新思想引入我國,沖擊到中醫肛腸外科時,如何運用中醫獨特的視角以及自身固有的理論優勢和治療特色對其擇善而從,以初步構建“加速康復肛腸外科醫學中醫化”的知識理論體系,具有重要的守正創新和臨床指導意義。

形而上者謂之道。陰陽、至極、太極、無極是中華先哲判斷世事變化的基本預設[2]。陰陽之理,極則必變,故圍繞“至極生變”論,循《道德經》“道”“法”“象”“極”“動”“止”“時”等哲學理念,以順勢思維為指導,擬從道、法、術三個層面分別探討中醫肛腸外科術后胃腸功能狀態的自然之道及加速肛腸外科術后胃腸功能康復之法與術,以期運用《道德經》的哲學思維方法,從形而上“道”的視角詮釋中醫加速康復肛腸外科學之生命觀、疾病觀及防治觀,突顯本學科在寶命全形、養生康復以及疾病防治過程中所蘊含的獨到思維特色和優勢,為探索加速中醫肛腸外科術后胃腸功能康復提供新的思路與方法。茲將相關內容闡釋如下。

1 肛腸術后胃腸臟腑的自然之道

天地洪荒,負載自然之道。道無所不在,為“天地根,綿綿若存,用之不勤”。推之于人,人居天地間,渾然天成,故肛腸外科術后的胃腸臟腑也有其自然之道。

陰陽,互為其根,至極生變。流水不腐,戶樞不蠹,動也,動極而衰則生靜;反之,靜極生動,動、靜互為對方的最終歸宿。陰極之至,陽氣始生,春夏秋冬寒暑交替,日月星辰晝夜更迭,當冬令大寒節氣呈現出“萬籟俱寂的靜極之象”時,也漸入立春之境,萬物復蘇,始生萌動,即所謂“陰極陽生,一陽初動,萬物始生”。動、靜可因各自處于“至極”的狀態而相互轉化,虛實亦然,有無相生,一空則萬有。故動以靜為基,實以虛為本,動靜、虛實皆可因“至極”而轉化生變。

萬物同源同道,將“動靜交替、虛實更迭”這一天地陰陽時空變化之象,類比于人,則人之胃腸臟腑形氣亦然,其功能狀態也可因“至極”生變而發生轉化:肛腸外科術前的禁食、麻醉,使胃腸傳導、腐熟的功能隨之減弱,處于一種相對空虛、靜篤的態勢;術中則達到極致,即至虛至靜的狀態;術后麻醉藥時效結束,胃腸則因“靜極生動,虛極生實”而產生自主蠕動傾向,處于欲醒欲動、欲通欲降的狀態。同時,術前患者因禁食而腹中空虛,術后則胃腸功能漸趨恢復,產生饑餓感,漸思飲食,欲攝納谷物以充實胃腸而處于知饑欲食的狀態。“候之所始,道之所生”,故“胃腸形神欲醒將動之勢”是肛腸外科術后胃腸臟腑的自然之道。

2 加速肛腸術后胃腸功能康復之法

法,法則、原則之意。道法相依,道決定法,法因于道,惟道是從,乘勢而為,萬物才能和諧穩定地有序發展。遵循事物自身固有的內在規律,順應其自然發展之態勢,即可達到和合平秘的狀態,是謂“順勢”。

道生萬物,為天下母。道,如同生養人世間眾生的母親,因無私偉大而受人尊重,故“崇道”“敬道”“守道”為天地陰陽四時法則,是謂“道宗”。誠如《道德經》所言“人法地,地法天,天法道,道法自然”。《莊子·養生主》也以“庖丁解牛”的故事暗喻遵道守道,遵循事物發展的客觀規律,謹慎行事,就能達到事半功倍、游刃有余的境界。故道宜順而不可逆,明道方有其效。唯重其道,順其勢,惟道是從,萬物才能和諧穩定地有序發展,進而達到“陰平陽秘”的和合狀態,亦才會“天長地久”。

天地萬物同源異構,然道一也,故人也宜遵循自身生命規律,勿為其逆。如若順應肛腸外科術后“胃腸形神欲醒將動之勢”,生命自然形神相依,五臟和調,氣血沖和,患者也才會自然加速康復而“長生久視”。因此,“以自然之道養自然之身,惟道是從,順勢而治”是加速肛腸外科術后胃腸功能康復的重要法則。

3 加速肛腸術后胃腸功能康復之術

中醫導引是在“順應自然,法于陰陽,和于術數”的養生防治原則指導下,將形體動靜、呼吸吐納、精神調攝有機結合,具有鮮明中醫特色的裨益于康養延年的傳統功法,包括太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦等,其作用如《莊子·養生主》所言“導氣令和,引體令柔”。研究表明,導引在肛腸外科手術前后適時提早介入,可如車之兩轂、鳥之兩翼,助其勢,推其動,從而縮短病程,提高療效,促進患者早日康復,是加速肛腸外科術后胃腸功能康復的重要之術。

3.1 內,導氣令和 氣化是生命的本質。“升降出入,無器不有,氣始而生化,氣散而有形,氣布而蕃育,氣終而象變,其致一也”,故導引功法六字訣、太極拳、八段錦等均注重“調氣”“調息”的訓練,以此輔贊生命呼吸之氣的吐故納新和飲食水谷之氣的上騰下達,從而帶動全身內在的臟腑各司其職,最終達到陰陽清濁各走其道的目的。

研究表明,通過導引“調氣”“調息”功法訓練,能夠改善心肺功能,調控氣血運行。如太極拳“氣沉丹田”的調息訓練,不僅能夠改善肺功能,提高肺活量,還可調節腹壓,有助于通降胃腸之氣,保持排便正常[3]。而基于呬、呵、呼、噓、吹、嘻六種不同發音進行“呼吸吐納”的六字訣訓練,則可調節血液循環,助推氣血運行;若配合耳穴按壓,還能有效緩解肛腸外科術后疼痛,減少鎮痛藥物的使用[4-5]。此外,通過八段錦功法鍛煉,也能助推氣血運行,改善其癌因性疲乏,緩解直腸癌術后康復期患者的焦慮情緒,提高其生活質量[6]。

3.2 外,引體令柔 生命在于運動,動而不息是生命的基本特征之一。“尚動”也是導引功法的重要核心理念,如“五禽戲”順應生命恒動之勢,將虎、鹿、熊、猿、鳥五種動物的動作、神態等行跡之象,類比于人,構建了五禽運動功法配屬五臟的系統模式。如猿戲功法,養心健腦,疏通心、小腸經脈;熊戲功法則按摩胃腸,健脾和胃,疏通脾胃經脈……故通過模仿五禽的行跡,能使人身外在的筋骨強健,經脈柔剛,氣血條達,從而保持機體平秘和合的健康狀態。

研究表明,五禽戲具有柔筋健骨、舒筋活絡、暢達氣血作用,若聯合腰背核心肌力的訓練,還能提升腰背肌張力,緩解疼痛[7-8]。其中熊戲運動對促進胃腸功能康復尤為適宜,患者通過腰腹前后左右地扭轉、晃動,能對胃腸起到擠壓、按摩的作用,進而改善胃腸功能狀態[9]。而八段錦“單舉撐天按地手法”則借助兩臂一松一緊地上下對拉,充分拉伸牽引大腸經,按摩脾胃臟腑,往而復之,也能使臟腑氣血沖和、筋脈柔剛而加速肛腸外科術后胃腸功能康復[10]。

此外,導引寧心靜氣的調神訓練,亦能促使五臟調和,氣血暢達,胃腸虛實更迭有序,魄門啟閉開合有度,進而加速肛腸外科術后胃腸功能的康復。如通過太極拳“意守丹田”的練習,能夠幫助患者在手術前后保持心境清虛空靈、輕松愉悅的健康狀態,神寧則念有所止[11-12];八段錦功法則能緩解患者焦慮情緒,有效減輕肛腸術后的慢性疼痛,加強肛門括約肌的收縮能力,改善排便困難等[13-14]。“重為輕根,靜為躁君”,寧靜以致遠,故手術前后適時開展適量的頤養心神的導引功法訓練,將助于減輕患者手術壓力,使其身心保持舒緩狀態,從而加速肛腸外科術后胃腸功能康復。

4 加速肛腸術后胃腸功能康復之機

機,樞機、門軸也,主司開合,引申為“關鍵”之意。以“時空一體觀”和“預防觀”為代表的“時間”理念,貫穿了中醫對自然、生命、疾病及其防治認知的各個方面,這也是加速肛腸外科術后胃腸功能康復過程中需重點關注的問題之一。同時,脾為胃之使,其性如母,居中央以灌四旁,主化生氣血、長養肌肉,為至陰、玄牝之臟、生命之樞機。因此,重視肛腸外科術后胃腸功能康復的時間窗,推動激發脾臟的生理功能,“應時”與“醒脾”也是加速其胃腸功能康復的關鍵。

4.1 未雨綢繆,應時而動作 事善能,動善時。行事需擇時機,提前防范,方能水到渠成,否則“渴而鑿井,斗而鑄錐,晚矣”。推之于人,則肛腸外科術后的運動、飲食也應效法天地,順應自然,未雨綢繆,應時而動作。

如在應用導引運動功法的時機方面,《四川大學華西醫院肛腸外科·結直腸外科快速流程臨床指南(三)》[15]提出肛腸外科術后活動要“早期”積極開展,循序漸進地在病床上或床邊小幅度進行。如術后6 h可在病床上進行六字訣的功法訓練,以調暢氣機,預防術后便秘[16];8 h進行八段錦“單舉功法”的小幅度肢體拉伸運動,以加快胃腸蠕動,促進傷口愈合,減輕創面炎性反應,減緩術后疼痛,改善睡眠質量[17]。而在術后進食的時機方面,建議患者術后進食不應以肛門排氣排便為先決條件。相反,“早期”適量的開口進食則更有利于促進胃腸蠕動,加快肛門排便排氣,對術后胃腸功能恢復具有重要的積極意義[18]。因此,應時而動作,在術后適時“提前”開展中醫導引運動功法的訓練及術后“提早”開口進食,都將有助于加速其胃腸功能的康復。

4.2 欲降先升,醒脾以和胃 萬物負陰而抱陽,陰陽互根互用。推之于人,脾胃亦然:胃腸之所以有傳化物之降,是因為有脾散精之升,降須以升為前提。二者陰陽相濟,升降相因,對立統一,相反相成,保證了全身氣機的條達舒暢,是謂氣機之樞。故肛腸外科術后胃腸之氣欲通降下行,必先升其脾氣,以升助降,只有脾氣得升,胃腸之氣才能順勢而降,“反者道之動也”。

中藥性味歸經理論認為,藥食之“甘味”入脾經,具有補益、和中、緩急的作用,能健運脾氣,助推其升提之功,如黃精、飴糖、大建中湯、小建中湯等。故肛腸外科術后胃腸之氣欲通降下行,可先升提脾氣,適時進食適量的甘味藥食之品,醒脾和中以通降胃腸。《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》亦提出,結直腸術后早期口服適量藥性甘味的乳果糖[19]或咀嚼口香糖[20]可促進胃腸蠕動,有效緩解術后嘔吐和腸麻痹。所以,重視臟腑的整體聯系,和調胃腸相關臟腑,尤其是與其整體關聯、相反相成的中醫脾臟的生理功能,也是加速肛腸外科術后胃腸功能康復的關鍵之一。

5 結語

道器結合,以道統器,形而上的中國傳統哲學文化是中西醫“形神一體”完美結合的重要契合點之一。中國工程院院士湯釗猷教授亦著《中華哲學思維—再論創中國新醫學》[20],前瞻性地將中華哲學思維的要旨歸結為“三變觀”,即“不變”“恒變”和“互變”,并運用該哲學理念,深度思考了如何系統化解中西醫發展困境,以積極創建中國新醫學,其高屋建瓴的“以哲創新”思路值得關注、學習和借鑒。

體悟性的“道”是中醫學的重要哲學基礎,也是中醫理論創新的重要源泉之一[21]。全文圍繞“至極生變”論,循老子《道德經》“道”“法”“象”“動”“極”“止”“時”等形而上的哲學理念,汲取加速康復外科醫學的新理論、新成果,以順勢思維為指導,參悟了導引加速中醫肛腸外科術后胃腸功能康復之道、法、術三個連續系列問題,以“海納百川”“洋為中用”的開放思想將加速康復外科醫學引進中醫肛腸外科領域,既保證了其療效的可靠性,同時又結合了中醫自身所特有的蘊含豐富哲理的理論優勢和運動功法,力爭做到真正意義上的“形神一體”“道器合一”的中西醫完美結合。

“天覆地載,萬物悉備,莫貴于人”是中醫“貴人重生”“以人為本”思想的重要體現,也是在“崇道敬道”“道法自然”思想指導下,中醫導引加速肛腸外科術后胃腸功能康復的重要原理,即人是由至精至微的精氣所化生,其“有氣、有生、有知、有義”,而不同于水火、草木和動物,為“萬物之靈”,能“提挈天地,把握陰陽,呼吸精氣,獨立守神”,是天地間最強大、最智慧之物,所以中醫加速肛腸外科術后胃腸功能康復的核心理念是“內求于己”,不必過度外求他物,主要依靠人自身的內在潛力,通過積極調動人的能動性,激發其臟腑、經絡、氣血的生理功能而復元療疾,“人”才是發揮生生之效、使自身走向康復的主體。而術后太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦等導引功法的運用只是起到輔助、佐使的作用,其不能占據主導地位、過度主宰疾病的治療,更不能越俎代庖,完全取代人的力量。所以從本質上講,中醫加速康復肛腸外科學倡導的仍然是“以人為本”的核心思想理念與價值觀,這也完全有別于建立在解剖學、循證醫學基礎上的加速康復外科醫學。

中醫為生生之學,“循生生之道,助生生之氣,用生生之具,謀生生之效”是國醫大師陸廣莘先生畢生所倡生命之屯道[22],哲學界泰斗樓宇烈教授也引用班固《漢書藝文志·方技略》所言“有病不治,常得中醫”“不服藥為中醫”,指明了中醫防病治病的根本在“人”[23]。所以,參贊天地之化育,輔佐萬物之自然,潛心參悟“人”與“導引”在加速肛腸外科術后胃腸功能康復中的不同地位和作用,對于指導其臨床實踐具有重要的啟示意義,這也為加速中醫肛腸外科術后胃腸功能康復提供了新的思路與方法。