基于“肺脾同治”中醫治療老年肺部感染研究進展※

趙 蓉 邢峰麗 張艷霞 祁愛風 霍 萌 劉素芳

(河北省石家莊市中醫院老年病一科,河北 石家莊 050051)

老年肺部感染是指發生于60歲及以上老人的肺部感染,主要包括肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等,其發病率和死亡率較高,是引起老年人死亡的重要原因之一,早期癥狀多不典型,病情發展較快[1]。目前,西醫多采用常規抗感染及對癥治療。中醫學將該病歸屬于“咳嗽”“風溫”“喘證”等范疇[2],主要病因病機是由于外感、年齡、基礎性疾病等因素的影響,導致肺脾二臟損傷,因此在臨床診療過程中務必要重視“肺脾同治”。本研究基于中醫學理論,從肺脾之間的關系淺析老年肺部感染的病因病機,并對近5年中醫基于“肺脾同治”治療老年肺部感染的研究進行綜述。

1 肺與脾的關系認識

1.1 中醫學認識

1.1.1 肺脾生理上相互關聯 肺脾兩臟在生理上相互關聯。在五行理論中,肺屬金,脾屬土,土生金,脾、肺二臟為母子關系。脾化生的水谷精微向上輸布于肺,保持肺功能的正常運行;肺吐故納新,維持脾輸布精微的功能。在功能上,肺與脾共同主宰氣、津液的生成與輸布,肺吸入的自然界的清氣結合脾化生的水谷精微之氣,共同滋養先天之元氣,決定著一身之氣的盛衰。肺為氣之樞,主宣發肅降;脾為氣之源,主運化水谷。肺的宣發肅降將脾運化的營養精微輸布到全身,脾運化的水谷精微又為肺提供了營養物質。脾氣主升,運化水液于肺;肺氣肅降,將脾運化的水液輸布至膀胱形成尿液,肺氣宣發,將脾運化的水液外達皮毛形成汗液[2]。在經脈上,肺脾關系密切。《靈樞·經脈》載“肺手太陰之脈,起于中焦下絡大腸,……出大指之端”,詳細說明了肺經的起源與循行,肺起源于中焦,而脾位于中焦,上焦肺與中焦脾經脈相連,互相影響。

1.1.2 肺脾病理上相互影響 飲食不節,或感受外邪,或素體脾胃虛弱,脾胃運化功能失常,脾胃之氣上逆于肺,導致肺失肅降,則肺氣上逆,引起咳喘;脾為生痰之源,脾失健運,生痰阻肺,同樣影響肺的功能,即脾病及肺。《類經》曰“肺病則及脾,盜母氣也,肺金受傷,竊其母氣,故脾不能守”。肺病日久,肺氣虛弱,宣發肅降功能失常,水道通調功能受阻,導致肺氣不利,津液失布而聚于脾,影響脾的運化功能,則肺病及脾。因此在治法上,應當兼顧肺脾兩臟,即在補肺的同時不忘健脾,療效甚佳。

1.2 現代醫學認識 中醫學認為肺與脾在生理、病理上均有相關性,而現代醫學對肺脾的關系也有新的認識,主要涉及到免疫、淋巴及內分泌系統等[3]。慢性支氣管炎反復發作,損傷肺氣,根據中醫學“子病及母”理論,傷及脾胃,一般治法為培土生金。現代醫學認為該法的原理是調整脾胃功能,促進機體營養吸收,從而提高機體免疫力去抵抗外邪襲肺[4]。六君子湯、補中益氣湯等方劑是中醫“培土生金”的代表,研究發現六君子湯可通過抗炎、抗氧化、改善氣道重塑、減輕肺組織損傷等作用治療慢性阻塞性肺疾病[5]。補中益氣湯可通過多靶點、多通路消除炎癥,減輕肺部損傷[6]。小兒肺門淋巴結結核是一種常見的疾病,臨床治療中佐以調理脾胃功能的藥物效果較好。研究發現,增強脾胃功能可以直接提高機體免疫力,增強內皮系統的吞噬功能,提高免疫球蛋白含量,促進ADP向ATP的能量轉化,提高淋巴細胞轉化率[4],這也是肺的免疫淋巴系統與脾免疫淋巴系統相關聯的體現。現代研究還證實“培土生金”可增強機體免疫功能,改善腸道菌群,進而發揮治療肺部疾病的作用[7]。中醫學認為,肺與大腸相表里。臨床發現肺部疾病患者多有便秘癥狀。便秘發生的機制主要有腸道水分過度吸收、腸蠕動功能紊亂等[8]。研究發現,血管活性腸肽及P物質是調控腸道蠕動節律、神經興奮性及水液代謝的重要因子,血管活性腸肽及P物質含量降低,導致胃腸感覺神經元興奮性降低,結腸環形括約肌舒張,腸道內電解質分泌增多、水分減少,從而引起胃腸道節律紊亂,發生便秘。而血管活性腸肽及P物質也是支氣管炎的重要參與者。《素靈微蘊》曰“肺與大腸表里同氣,肺氣化津,滋灌大腸,則腸滑而便易”,從內分泌系統方面說明了肺系與脾胃系的相關性。

此外,肺脾關系的現代研究也體現在其他方面。研究發現,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者感染胃腸道幽門螺桿菌(Hp)的幾率高于正常人[9],而且Hp感染可加重患者肺部炎癥和肺功能障礙[10]。Hp還通過釋放中性粒細胞激活蛋白、脲酶B等物質引起局部免疫紊亂,并通過循環系統影響肺部免疫微環境,加重肺部炎癥[11]。支氣管哮喘伴胃食管反流的發生率可達55%左右,約有35%的患者還伴有糜爛及潰瘍性消化性疾病[12-13]。動物研究證實,胃食管反流可加重哮喘小鼠的氣道高反應性,誘發炎癥級聯瀑布效應,導致氣道炎癥,損傷氣道上皮,同時肺組織可見嗜酸性粒細胞、中性粒細胞及淋巴細胞等大量炎癥細胞浸潤,肺泡結構破壞[14]。同時當哮喘發生時,體內血小板激活因子分泌增多,而該因子也是促進潰瘍形成的介質之一,可損傷消化道黏膜。王艷杰等[15]運用補脾益氣方對脾虛型哮喘大鼠進行治療,發現脾虛哮喘組和哮喘組大鼠肺組織中黏蛋白含量均明顯升高,提示補脾益氣方可以促進哮喘大鼠氣道黏液的分泌,減輕氣道炎癥。

2 老年肺部感染的病因病機

研究顯示,老年肺部感染常以共病的形式存在,易發生于慢性心力衰竭、慢性腎臟病、營養不良等老年人群[16],一般由真菌、細菌、病毒和肺炎支原體等病原體侵入引起,與老年人機體功能衰退、肺部形態結構和生理功能退行性改變、呼吸道屏障功能減退、合并多種基礎疾病、免疫功能紊亂等有關[17]。中醫學認為,當人步入老年,其臟腑由實轉為不足,功能由旺盛漸漸轉為衰退,誠如《內經》所言“年四十,而陰氣自半,起居衰矣”。脾為肺之母,肺為脾之子,脾為生痰之源,肺為貯痰之器。老年肺部感染的病位在肺,與脾關系密切。老年人臟腑功能衰退,正氣虧虛,腠理疏松,衛外不固,如若攝生不慎,風寒暑濕熱等邪氣趁虛而入,首先犯肺,使肺氣壅滯,肅降失常,引起咳嗽等。肺病及脾,子盜母氣,或飲食失節,脾失健運,不能輸布水谷精微,釀濕生痰,上犯于肺,以致肺氣脹滿,阻塞氣道,影響氣機出入,逐為痰咳、喘嗽;脾虛日久,母病及子,肺金失養,衛外日弱,則反復不愈[18]。如《證治準繩》言“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也;嗽謂無聲而有痰,脾濕動而為痰也;咳嗽謂有聲有痰也,因傷肺氣,動于脾濕,故咳而嗽也”。陳書艷等[19]認為,老年肺部感染正氣虧虛是發病根本,以痰熱、濕熱為標,痰濁阻肺是基本病機,但又有痰熱蘊肺證、濕熱郁肺證兩個病機,二者都與脾胃運化不足、水液代謝失常有關。痰熱蘊肺證屬臟腑辨證,病位在肺脾,多為外邪犯肺,不能及時透達,導致風寒化熱、灼津為痰,或風熱化燥傷津、津凝為痰,痰與熱結,阻塞氣道,蘊于肺中,肺失宣肅而發病,其證多熱邪偏重,熱邪耗傷津液,故多見口干喜冷飲,咳嗽聲高氣粗,咯痰黃稠量多,舌紅,苔黃膩,后期傷津可見舌苔少津。而濕熱郁肺證屬三焦辨證,系老年人飲食不節或情志勞倦或治療不當等傷及脾胃,使脾胃虛弱,水液代謝障礙,濕邪內生,郁而化熱,或久病肺虛,子盜母氣,脾氣亦虛,釀濕生痰,上干于肺,導致咳嗽、咯痰諸癥,其證濕邪偏重,故多見痰質清稀、色偏白,量少,口黏口苦,口干不欲飲,脘腹脹滿,食少納呆,便溏和便下不爽,舌質紅,舌胖大,有齒痕,苔黃膩或黃白膩。可見,老年肺部感染雖有脾肺虧虛的存在,但因有痰、濕、熱等病理因素相互為患,因此治療用藥當詳察病機,肺脾兼顧,準確辨證。顏芳等[20]辨治老年新型冠狀病毒肺炎認為,其病位在肺脾,病機為濕邪阻遏氣機,閉肺困脾,且老年人本身胃腸較為虛弱,因此治療中應重視肺脾同治,其病因主要以濕邪為主,同時因濕邪多兼夾他邪為患,夾寒化為寒濕,夾熱化為濕熱,日久化瘀,因此方藥中多使用補肺芳香健脾化濕、利水滲濕之品。任亢宗等[21]基于肺與脾和大腸的關系認為,老年患者體質較弱,加之若攝養不慎,極易損傷脾胃,在“素有內疾”和“新感外邪”的雙重打擊下,脾胃功能漸衰。脾土不健則水無所制,加之母衰則子亦弱,肺弱則治節無權,水液無以輸布則泛濫為痰,痰阻亦可引起肺氣不利,宣肅失常。而“濕聚”易生內熱,可加之外熱共同作祟,耗傷陰液,導致老年重癥肺炎。

3 肺脾同治法治療老年肺部感染

老年人臟腑功能減退、氣血陰陽失衡決定了其氣陰兩虛、多痰多瘀的體質特點,容易受外邪及內傷病理產物侵襲,發生肺部感染。肺、脾在生理及病理上相互影響,肺病及脾,出現肺脾俱虛的病機特點,因此老年肺部感染的治療應當從根本入手,肺脾同治。

3.1 內治法

3.1.1 健脾益肺,化痰止咳 陳智平等[22]總結臨床經驗,認為老年人體虛,外感溫熱邪毒,導致肺失宣肅,肺氣上逆,引發肺部感染,采用“健脾益氣、化痰止咳”的治法(藥物組成:黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、制附子、炙甘草、桔梗、陳皮、蓮子心、大棗、砂仁)對29例老年肺部感染患者進行治療,并與抗生素治療29例對照觀察。結果顯示,治療組總有效率為96.55%,對照組為72.41%,治療組總有效率高于對照組 (P<0.05),且C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體水平低于對照組(P<0.05)。段靚鈺[23]以清、透、宣、熱為原則,以參苓白術散加減擬方健脾養肺湯(藥物組成:黨參、白術、茯苓、蓮子心、山藥、連翹、法半夏、陳皮、白扁豆、薏苡仁、桔梗、砂仁、黃苓、大棗、甘草)治療老年肺部感染44例,該方具有補脾益肺、止咳化痰的功效。結果顯示,加用該方治療的效果優于單用鹽酸氨溴索治療(P<0.05),CRP、PCT、D-二聚體及癥狀評分低于單用鹽酸氨溴索治療,動脈血氧飽和度、氧合指數水平高于單用鹽酸氨溴索治療(P<0.05)。吳自強[24]根據脾土為后天之本、肺金之母的觀點,提出脾在中風后臥床墜積性肺炎的轉歸、發展過程中尤為關鍵,治法之要在健脾運濕,止咳化痰,健脾化痰,自擬蔞苓湯聯合常規治療,治療后3、7天各炎癥指標均明顯低于常規組(P<0.05),臨床療效更佳。

3.1.2 健脾祛濕,清肺化痰 楊曉帆等[25]認為,老年痰熱郁肺型肺炎的主要病機為外邪入侵,脾虛不化,津液積聚化痰,久而郁熱化火阻于肺,肺熱脾虛,臨床以桑白皮湯加減(藥物組成:桑白皮、浙貝母、姜半夏、紫蘇子、苦杏仁、梔子、黃芩、甘草)治療痰熱郁肺型老年肺炎患者49例,并與敏感抗生素、祛痰平喘等常規治療49例對照觀察。結果顯示,與常規西醫治療相比,加用桑白皮湯加減治療的老年肺炎患者白細胞計數(WBC)、PCT、CRP水平更低,肺部啰音及咳嗽消失更快,臨床總有效率更高,比較差異均有統計學意義(P<0.05)。張勁松等[26]認為,老年性肺炎系因感受外邪而脾失健運,肺不布津,聚濕成痰,從而痰瘀互結進而化熱所致,其用葦莖湯加減(藥物組成:薏苡仁、桃仁、黃芩、桔梗、葦莖、冬瓜仁、魚腥草、枇杷葉、甘草)治療30例,并與鹽酸莫西沙星治療30例對照觀察。結果顯示,治療后研究組炎癥指標(WBC、CRP)、免疫功能指標(CD4+/CD8+、CD4+、CD3+)改善情況均優于鹽酸莫西沙星治療的對照組(P<0.05)。朱亞玲[27]總結認為,老年肺癌術后肺部感染為肺虛衛外不固,風熱毒邪犯肺,肺失宣降所致,并擬清金化痰湯治療38例,藥用茯苓、桑白皮、橘紅、桔梗等健脾運脾,除濕化痰,黃芩、知母、梔子、麥冬清熱化痰,潤肺止咳等,總有效率達94.74%,顯著高于頭酮鈉舒巴坦鈉治療的對照組(P<0.05)。

3.1.3 培土生金,扶正固本 李麗[28]以培土生金立法,用加味六君子湯治療老年細菌性肺炎恢復期肺脾氣虛證57例,結果證實,與抗感染、止咳化痰、對癥支持治療的114例相比,加味六君子湯治療組臨床療效更佳(P<0.05),WBC、CRP、PCT水平及中醫證候評分更低(P<0.05)。

3.1.4 益氣養陰,潤肺化痰 孫化銀[29]認為老年肺炎的病機為老年人機體功能衰退,臟腑功能減弱,正氣虧虛,外邪易入侵,邪盛即為毒,邪氣入侵首先犯肺,肺虛奪脾氣,導致肺脾兩虛,治以滋陰、養陰、補脾、益肺為主,故組方參麥益肺湯(藥物組成:太子參、黨參、百合、天冬、麥冬、五倍子、苦杏仁、山藥、甘草)治療氣陰兩虛型老年肺炎34例,有效率高于鹽酸莫西沙星注射液治療的對照組(34例,P<0.05),PCT、WBC、中性粒細胞百分比(NEU)、CRP、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平低于對照組(P<0.05)。張鐘成等[30]研究也證實,參麥益肺湯對老年肺炎患者炎性反應改善明顯,炎癥指標CRP、NEU、WBC、PCT水平均顯著下降。陳智平等[31]認為,老年肺部感染病位在肺,但后期也造成肺胃陰傷,痰熱,氣陰兩虛,出現膿性痰,可采用健脾養肺湯(藥物組成:黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、制附子、炙甘草、桔梗、陳皮、蓮子心、大棗、砂仁)健脾益氣,滋陰潤肺,扶正祛邪,其臨床研究證實,該方治療老年肺部感染有效率高于抗生素治療的對照組(P<0.05),體溫正常時間、咳嗽或咯痰癥狀緩解時間、X 線胸片恢復正常時間也均短于對照組(P<0.05),CRP、PCT、D-二聚體水平均低于對照組(P<0.05),動脈血氧飽和度髙于對照組(P<0.05)。

3.1.5 燥濕化痰,理氣止咳 袁長友[32]認為老年性肺炎因肺脾虛弱,加之外邪侵襲,肺病及脾,痰濕蘊肺所致,應以燥濕化痰、理氣止咳為治則,擬二陳湯合三子養親湯加減治療老年性肺炎31例,結果顯示,與常規抗感染、對癥支持、止咳化痰等西醫治療的31例相比,加二陳湯合三子養親湯加減治療組的臨床療效更高(P<0.05),WBC、PCT、CRP水平更低(P<0.05)。

3.1.6 健脾益肺,活血化瘀 李匯博等[33]認為,老年卒中相關性肺炎以肺陰虧虛、脾氣虧虛為本,痰熱壅肺為標,兼有瘀血阻滯,臨床治療應以健脾益氣,清熱化痰,兼活血化瘀為原則,擬方清肺湯加減(藥物組成:生石膏、杏仁、炙麻黃、白茅根、桑白皮、瓜萎、川貝母、黃苓、玄參、生地黃、桔梗、桃仁、地龍、紫菀、炒谷芽、炒麥芽等)治療老年卒中相關性肺炎56例,總有效率高于常規抗感染治療的56例(P<0.05),血漿CRP水平及肺部感染評分(CPIS)低于常規抗感染治療組(P<0.05)。荊陽等[34]以健脾益肺化瘀中藥(藥物組成:北沙參、茯苓、法半夏、陳皮、白術、川芎、赤芍、甘草)治療老年慢性肺部感染28例,明顯改善了患者的臨床癥狀,總有效率為85.71%。王銀菊等[35]認為痰瘀伏肺,氣道壅塞為老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要病機,治療以化痰祛瘀為主,臨床以苓桂術甘湯合三子養親湯化裁組方苓桂三子湯治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者40例,藥用茯苓、桂枝、白術、炙甘草等健脾益氣,滲濕化飲,用紫蘇子、萊菔子、芥子溫肺化痰,利氣散結,很好地改善了患者的臨床癥狀、體征及肺功能,同時WBC、NEU、CRP、血清補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白5(CTRP5)表達水平均低于西醫治療組(40例),分泌型卷曲相關蛋白5(SFRP5)表達高于西醫治療組(P<0.05)。

3.1.7 健脾燥濕,宣肺化痰,兼滋陰潤燥 張端端[36]認為,老年2型糖尿病合并社區獲得性肺炎病機以肺脾氣虛為本,痰濕邪實阻肺為標,又因兼有消渴,素體陰虧津燥,病程長,多伴腎陰虧耗,因此治以健脾燥濕、宣肺化痰為主,兼顧滋陰潤燥,擬方半夏清痰飲(藥物組成:茯苓、法半夏、瓜蔞、陳皮、生姜、桔梗、枳殼、知母、芥子、紫蘇子、炙甘草等)治療43例,顯著減輕了患者中醫證候,改善了通氣功能,降低了空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及外周血WBC、CRP、PCT水平,與常規治療的對照組(43例)比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.2 外治法 張瑩等[37]運用撳針治療老年社區獲得性肺炎93例,取穴豐隆、肺俞、尺澤和膻中,以通調脾胃氣機,運化脾濕,解表宣肺,肅降肺氣,取得了較好的療效,有效率80.6%,且WBC、IL-6、CRP水平均降低。

4 小結

老年肺部感染發病率和死亡率居高不下,是由老年人氣血陰陽俱虛的生理特點決定的,中醫在該病的治療中發揮了重要作用。中醫以肺脾立論,采用肺脾同治兼以祛邪的方法辨證施治,符合老年肺部感染的基本病機,既可以有效改善癥狀,又可以從根本上治療,綜合調理患者的整體狀況,防止復發。但“肺脾同治”法并不適合所有的老年肺部感染患者,臨床上需仔細辨證,根據具體情況選方用藥,不可拘泥固執。同時需適時配合西醫治療及外治法,加強營養、作息規律等生活調攝,達到增效的目的。