遠程醫療侵權責任承擔規則的邏輯論證與路徑設計
——以《民法典》侵權責任規范體系為基礎

趙憶雪 徐 點

引 言

遠程醫療（Telemedicine）通常是指通過使用計算機和通信技術提供跨越地理距離的醫療健康服務。它幫助醫生、護士和其他衛生專業人士在與患者無法進行物理上面對面交流時，通過視頻會議、手機應用程序、在線平臺等方式與患者進行交流、咨詢和診斷，甚至進行遠程監控和管理患者的健康狀況。20 世紀中后期，美國、加拿大、澳大利亞等國家由于其遼闊的地理面積和偏遠地區的存在，開始研究和開發遠程醫療服務，以改善偏遠地區民眾的醫療狀況。隨著全球通信技術的進步，歐洲、亞洲的國家和地區陸續著手開展遠程醫療服務。新冠肺炎大流行期間，由于面對面服務的限制，遠程醫療的重要性更加凸顯，在全球范圍內逐漸推廣。

與歐美國家相比，我國遠程醫療的研究與應用起步較晚。1988 年解放軍總醫院通過衛星與德國一家醫院進行的神經外科遠程病例討論算是我國首次現代意義上的遠程醫療活動。我國的遠程醫療監護也逐漸進入嘗試發展階段。20 世紀90 年代后期以來，我國的遠程醫療從真正意義上取得了進展。①參見牟嵐、金新政：《遠程醫療發展現狀綜述》，載《衛生軟科學》2012 年第6 期。進入21 世紀后，我國遠程醫療進入實際應用階段，相關政策制度也陸續出臺，規范和指導了遠程醫療的資質管理、醫療責任控制等內容。2018 年7 月17 日，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合印發《遠程醫療服務管理規范（試行）》，初步明確了遠程醫療的基本概念和類型，并對遠程醫療服務中涉及的機構人員和服務流程規范等提出了要求。近年來，各地醫療機構在向患者提供各種診療服務時，越來越多地運用現代通信技術和移動互聯網技術手段，遠程醫療因此成為備受矚目的“互聯網+”新興樣態之一。目前，我國遠程醫療仍處于探索和發展階段，相關法律法規尚不完善，關于遠程醫療的規范性文件法律層次較低。學界對于遠程醫療所涉法律關系的界定和責任承擔規則存在爭議，司法實踐中對相關爭議的解決缺乏明確依據。因此，厘清遠程醫療參與主體間的法律關系，正確判斷遠程醫療侵權責任主體，是制定遠程醫療侵權責任承擔規則的重要基礎。

一、遠程醫療的內涵及其類型劃分

（一）遠程醫療的內涵

遠程醫療不僅具有促進醫療資源均衡分布、擴大醫療服務覆蓋面的必要性，也在醫療體系優化、改善人類健康水平方面發揮著重要作用。隨著技術的發展和數字化轉型，遠程醫療將成為未來醫療體系的重要組成部分，遠程醫療的概念內涵也隨之不斷地擴展和深化。

作為世界上首批實施遠程醫療的國家，美國在遠程醫療方面制定了相對完善的法律制度和行業規章，明確了遠程醫療工作者的資質、責任等要件，并制定了詳盡的治療標準，以進行嚴厲審慎的管制。近年來，歐盟遠程醫療發展迅速，雖然各成員國之間的遠程醫療發展水平有所差異，尚未像美國一般形成完整、成熟的運作體系，但電子健康計劃的推行在很大程度上助推遠程醫療系統在歐盟的大部分成員國得以普及，適用范圍也愈加廣泛。加之歐洲地區人口老齡化現象嚴重，居家護理需求激增，遠程醫療在居家護理中備受推崇，歐盟各成員國逐漸形成統一的遠程醫療規范。2014 年，中國國家衛生計生委員會發布《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》（國衛醫發〔2014〕51 號），規定遠程醫療服務即一方醫療機構邀請其他醫療機構，運用通訊、計算機及網絡技術，為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動。

遠程醫療是一個包含多種技術、服務、應用和過程的綜合體，旨在提高醫療服務的可訪問性、提高醫療服務質量和效率，同時也為患者提供更為方便和安全的醫療體驗。隨著技術的發展，遠程醫療的內涵在不斷地擴大。狹義的遠程醫療一般指的是通過遠程通信技術進行的實際的醫療服務，諸如遠程診斷、遠程會診、遠程病理分析、遠程醫療影像學詮釋。它通常涉及醫生與醫生之間或醫生與患者之間的直接互動，以及使用特定的遠程醫療平臺和工具。狹義的遠程醫療著重于直接的醫療行為和服務。廣義的遠程醫療不僅囊括了狹義遠程醫療的服務，還包括健康教育、醫療咨詢、健康信息服務、遠程病患監護、電子健康檔案管理等。任何通過遠程通信技術提供的、旨在預防、維護或提升健康和醫療服務的行為都可以被認為是遠程醫療。廣義的遠程醫療更側重于整個醫療健康生態系統的服務提供，跨越了傳統醫療服務的界線，擴展至醫療服務行業中的其他相關領域。本文僅以狹義上的遠程醫療為研究對象，從兩端醫療機構、就診患者和醫療服務中間平臺的角度出發研究法律關系中侵權責任的承擔規則。

（二）遠程醫療的類型劃分

1.醫療機構之間合作的遠程醫療

醫療機構之間合作的遠程醫療即“醫院—醫院”模式，在遠程醫療服務中最為常見，也可稱為B2B 模式。在遠程醫療B2B 模式中，常見以下形式：專科醫院與基層醫療機構之間的合作，通過遠程醫療平臺提供專家咨詢和疑難病例討論；大型綜合醫院向其他醫療機構提供特殊醫療服務，如遠程病理診斷、遠程影像診斷或專家遠程門診；研究機構或教學醫院提供專業培訓和教育服務給其他醫療機構的醫護人員。通常而言，邀請方醫療機構（以下稱為近端醫院）與受邀方醫療機構（以下稱為遠端醫院）訂立遠程醫療服務合同，由遠端醫院通過互聯網信息技術對近端醫院的患者進行診療或是提供專業診療意見，包括病情咨詢、病理分析、影像診斷等具體醫療行為。實踐中，往往通過建立醫療聯合體、醫療共同體、?？坡撁说润w系化手段，突破地域限制和科室隔閡，對患者進行專業化、精細化和層級化治療，有效整合各地區、各領域的醫療資源并進行二次調控和靈活配置，促使現代化醫療服務真正深入到千家萬戶，普惠大眾。

《遠程醫療服務管理規范（試行）》根據遠端醫院與近端醫院的合作方式，進一步將“醫院—醫院”的遠程醫療分為遠程會診（遠端醫院提供診療意見）與遠程診斷（遠端醫院進行診斷）兩種模式。然而，這種劃分規則過于單一且缺乏彈性。首先，在遠端醫院提供診療意見的場景中，遠端醫生提供診療意見的內容、性質不同，近端醫院受到診療意見影響的程度、近端醫生診斷決策權的大小不一，有時遠端醫院的診療意見對近端醫院的醫療決策行為起到決定性作用，不宜一概而論；其次，“受邀上級醫療機構”的界定過于狹窄，該項判斷標準旨在表明上級醫療機構在遠程診斷中的主導作用，但實踐中起主導作用的未必是上級醫療機構，也可能是同級或所涉疾病的專項醫療機構；最后，上述劃分標準不能囊括現實中發展出的新型遠程醫療模式，更遑論解決不同模式下的醫療侵權責任承擔問題。

2.互聯網醫院提供的遠程醫療

互聯網醫院提供的遠程醫療屬于“醫院—患者”模式，即互聯網醫療B2C 模式，是指實體醫療機構依托互聯網技術發展互聯網醫院，不斷拓展醫療服務所覆蓋的范圍，打造貫通就診前中后端的全流程、一體化、智能化的現代醫療服務模式，為患者提供更加安全適宜的醫療服務。其服務內容包括：直接醫療咨詢、在線預約、健康監控、電子處方、個性化健康方案、醫療信息提供、心理健康服務、緊急服務聯系等。

當前，隨著計算機、人工智能和互聯網技術的迅猛發展，各種新成果、新觀念迅速滲透到人們日常工作生活的各個領域，也賦能各行各業。與其他行業相比，醫療產業發展的主流與關鍵仍在于實體醫療，但互聯網技術實際上早已滲透到醫療領域的多個階段和不同環節之中，信息網絡技術與傳統實體醫療行業實現有機智能結合，充分發揮網絡技術便捷高效的優勢特性，促使醫療水平相對落后地區的人們得以享受到高質量的現代化醫療服務。隨著二者結合的日漸緊密，加之“互聯網+”模式的廣泛應用，醫療領域也誕生了全新的商業模式，即互聯網醫療。從定義上來看，狹義上的互聯網醫療活動仍以實體醫院為基礎開展，其以互聯網技術的運用為關鍵，實質上是實體醫院的執業醫師通過醫院自有互聯網平臺對本院患者診療活動的延伸與拓展，并沒有改變基礎的醫療行為模式。這個過程中既沒有加入新的主體，也沒有形成新的法律關系，采用一般醫療責任承擔規則即可，后文不再討論。

3.醫療機構通過互聯網平臺提供的遠程醫療

醫療機構通過互聯網平臺提供的遠程醫療即B2B2C 模式，在B2B2C 模式中，與B2C 模式的互聯網醫療模式不同，B2B2C 模式擺脫了實體醫療機構的前置限制，由第三方醫療服務機構為牽引，以遠程醫療服務平臺為媒介，編織醫療機構、醫生與患者的龐大關系網絡，實體醫院或執業醫生與平臺建立合作關系并提供遠程醫療服務，患者則可以在平臺提供的豐富醫療資源中按需選擇。在此過程中，網絡運營者并沒有實質介入醫患雙方的醫療合同與醫療行為，而是扮演一個類似中介人的角色，為雙方醫療服務合同的訂立創造機會，與醫患雙方同時成立中介合同關系。①參見錢志誠、王高偉：《醫師多點執業過程中有關法律問題的分析》，載《衛生軟科學》2018 年第12 期。因此，B2B2C 模式下的第三方服務機構原則上并不成為遠程醫療基本民事法律關系的主體，但也有例外，一旦信息平臺越過居間人的角色，直接為患者進行在線診斷、治療活動，即實施了實質上的醫療行為，則應當認定平臺與患者之間直接簽訂了醫療服務合同，對于因醫療行為造成的損害應當承擔侵權責任。

另外，B2B2C 模式因參與主體的多元復雜性，往往比B2B 模式、B2C 模式面臨更加復雜高發的法律問題風險。比如，在就診期間，如果網絡運營平臺因計算機病毒、“黑客”攻擊等原因而出現技術問題導致誤診、漏診或者延誤治療等后果時，法律責任難以明確，患者合法權益無法得到有效保障。此外，B2B2C 模式較B2B 模式、B2C 模式更加依賴互聯網平臺，鑒于網絡平臺的開放性與虛擬性，如何確保診療資料、患者隱私等信息數據不被非法獲取、利用將是互聯網醫療進一步發展所面臨的主要難題。

二、遠程醫療的參與主體及其間形成的民事法律關系

（一）遠程醫療的參與主體

遠程醫療作為一種新興的醫療服務方式，涉及的民事法律關系相對復雜。為了界定這些關系并構建遠程醫療侵權責任的認定規則，必須首先識別參與遠程醫療服務的主體，并針對不同的遠程醫療模式進行分類討論。鑒于本文旨在通過概念和理論辨析構建遠程醫療侵權責任的認定規則，故不再對權益被侵害的患者一方展開論述，而是對兩端醫療機構、兩端醫生及醫療服務平臺等可能承擔侵權責任的主體方進行研究。

1.提供醫療服務的兩端醫療機構

遠程醫療服務在提供服務的方式上與傳統的醫療服務有所不同，但其本質仍然是開展醫療行為。醫療行為是一種專業性極強的服務，由于其“治病救人”的行業特殊性，也伴隨著不可避免的風險。我國法律規定，醫療行為只能由受過專業訓練的醫務人員在醫療機構內進行。在遠程醫療服務中，由于遠端醫生無法直接接觸患者，大多數情況下只能通過近端醫院提供的患者資料或近端醫生的初步診斷意見來作出診斷意見。此外，兩端醫生的會診也可能因醫療設備故障、通訊信號不暢等發生各種突發狀況。因此，遠程醫療較傳統醫療的風險性更大，也更為復雜。為了維護患者就診權益、保證醫療服務質量、實現安全監管，我國現行規定明確將遠程醫療的開展和實施主體限定在醫療機構之間。因此，無論是邀請方還是受邀方，兩端醫療機構都應當具備《醫療機構執業許可證》，符合開展醫療活動的資質要求。

此外，為了確保遠程醫療服務的規范性和安全性，醫療機構應當建立完善的遠程醫療服務管理制度和操作規程，包括患者資料保密制度、醫生診斷責任制度、突發狀況應急處理制度等。同時，醫療機構還應當配備專業的遠程醫療服務技術人員和設備，提供穩定的網絡環境和可靠的通訊設備，以保證遠程醫療服務的順利進行。

2.具體實施醫療行為的兩端醫務人員

《遠程醫療服務管理規范（試行）》中對于開展遠程醫療服務的醫務人員基本條件作出了明確規定，涉及執業資格、執業年限、執業能力等多個方面。雖然醫務人員是遠程醫療活動的實際參與者，但無論是近端醫院還是遠端醫院的醫務人員，其診療活動本質上仍屬于職務行為。因此，兩端醫務人員參與到遠程醫療服務活動中，并非出于與患者之間的民事法律關系，而是基于他們與各自所就職的醫療機構之間建立的勞動合同關系。在醫療機構之間開展的遠程醫療中，兩端醫務人員并不是遠程醫療民事法律關系的適格主體。根據我國現行的侵權責任法律體系，醫務人員在履行職務行為時所產生的法律后果應由其所在的醫療機構承擔。關于醫務人員在履行職務行為時的過錯程度，以及醫療機構能否向其追償的問題，不在本文的討論范圍之內。

3.提供遠程醫療媒介服務的第三方平臺機構

遠程醫療信息服務平臺是開展遠程醫療服務的基礎媒介，目前較為常見且應用較為廣泛的是信息咨詢平臺和電子商務平臺混合體。前者主要指在B2B2C 遠程醫療模式中發揮居間作用的網絡運營者，他們通過網絡技術將醫療機構和患者連接起來，實現供應方和需求方的有效匹配。后者以阿里健康、京東健康等電子商務平臺為代表，他們提供藥品銷售、配送及初步問診、售后等綜合服務。

盡管第三方服務機構為遠程醫療提供技術支持，并不實際參與或干涉醫療行為，但他們是否具備遠程醫療民事法律關系主體資格，以及是否承擔因遠程醫療行為產生的侵權損害賠償責任，是一個值得探討的問題。一般來說，即便第三方服務機構具備遠程醫療民事法律關系主體資格，他們通常也不承擔因遠程醫療行為產生的侵權損害賠償責任。

（二）遠程醫療各方主體之間的民事法律關系

遠程醫療因其主體多元而形成了多種民事法律關系。其中，近端醫院與患者之間的關系仍然隸屬于一般的醫療服務關系。考慮到此處不存在立法空白或司法爭議，第三方服務機構與醫療機構所形成的網絡中介合同關系或信息服務合同關系前文也有所提及，故不再贅述。要解決遠程醫療侵權責任的認定問題，需要討論的是醫療機構間開展遠程醫療時，作為特殊主體的遠端醫院與近端醫院和患者之間是否形成確定的民事法律關系。如果確實存在民事法律關系，那么應當如何對其性質進行分析認定？

1.近端醫院與遠端醫院之間法律關系性質的區分認定

《遠程醫療服務管理規范（試行）》規定，醫療機構間開展遠程醫療服務應當簽訂遠程醫療合作協議，并征得患者或者其監護人、近親屬書面同意后方可進行。因此，近端醫院與遠端醫院之間存在法律關系毋庸置疑，至于二者之間法律關系的具體性質，學界一直存在較大分歧。

第一種意見是醫療服務合同關系。開展遠程醫療時，邀請方要向受邀方發出邀請。邀請函的內容主要包括邀請事由、目的、時間安排、患者基本情況、擬邀請的醫師的專業及技術職稱要求等，符合要約具體明確的一般特征，應當被視為對受邀方的要約。①參見田威、孫佩佩：《論一般遠程醫療中服務的法律關系》，載《醫學與法學》2016 年第1 期。根據合同訂立的一般規則，受邀方在接到邀請方發送的邀請函后，應當在規定期限內作出同意、拒絕或者修改邀請函內容的明確回復，分別產生醫療服務合同成立、受邀方拒絕要約或者向邀請方發出新的要約等具有合同意義的法律效果。

第二種意見是技術咨詢合同關系。技術咨詢合同說源自于1999 年我國衛生部發布的《關于加強遠程醫療會診管理的通知》，其中規定近端醫院與遠端醫院之間屬醫學知識咨詢關系，二者的醫護人員之間為技術咨詢關系，近端醫院與患者之間存在醫患關系，對患者的診療擁有決定權并承擔全部遠程醫療中可能出現的責任。有些學者據此認為，遠近端醫院之間僅存在技術咨詢合同關系。②參見劉建煒、楊曉文、許友僑：《我國遠程醫療領域中有關法律問題的研究》，載《中國衛生法制》2015 年第4 期。

第三種意見是委托合同關系。遠程醫療活動中，為尋求醫療幫助，邀請方往往向醫療水平高于自己的醫療機構發出遠程醫療邀請，雙方醫療機構之間存在委托關系。開展遠程醫療活動前，邀請方與受邀方應簽訂遠程醫療合作協議，并在協議中就合作目的、條件、內容、雙方權利義務、醫療損害風險及責任分擔等內容進行明確約定。當邀請方或受邀方中的一方沒有按照協議履行相關義務時，另一方有權依據協議約定追究其違約責任，違約方應按合同約定承擔相應的責任。③參見廖娟：《論遠程醫療中法律關系與醫療損害責任的認定》，載《西部法學評論》2020 年第4 期。

上述三種觀點實際上從不同角度出發，以對遠程醫療活動中兩端醫院可能采取的合作模式為基礎，對二者之間的法律關系作出界定。雖然在論證過程中均有一定的實踐基礎，也能夠自圓其說，但顯然任一觀點均不能完全涵蓋遠程醫療活動中產生的全部法律關系。為了厘清遠程醫療中遠近端醫院之間的法律關系，就必須根據二者在具體醫療活動中的參與度進行區分討論。如果遠端醫院只是提供了某種形式的輔助服務，例如咨詢或診斷意見，而并沒有直接參與到患者的診療過程中，那么它們之間的關系可能更接近于一種中介合同關系；如果遠端醫院實際參與近端醫院對患者診療方案的制定、病理影像的診斷等遠程共同醫療活動中，遠端醫院因其醫務人員執行工作的行為而加入近端醫院與患者之間業已成立的醫療服務合同之中，與近端醫院共同成為醫療服務合同的一方主體；如果遠端醫院深度參與甚至決定患者治療方案的遠程醫療活動中，近端醫院更多的是起到一個“中介人”的作用，此時近端醫院與遠端醫院為轉委托關系與中間合同關系。①參見田威、孫佩佩、許友僑：《論一般遠程醫療服務中的法律關系》，載《醫學與法學》2016 年第1 期。

2.遠端醫院與患者之間形成法律關系的情形界定

遠端醫院與患者之間是否能夠形成法律關系，要根據不同情形進行界定，判斷的關鍵在于遠端醫院與患者聯系的密切程度，及遠端醫院遠程醫療中發揮的實際作用。如果遠端醫院與患者未產生密切聯系，僅僅基于其專業知識和資料技術為近端醫院的診療活動提供咨詢和分析服務，近端醫院在遠程醫療中占據主導地位，由其做出診斷、開具處方或為患者提供照護服務。在整個過程中，遠端醫院并未實質性地參與對患者的診療活動，遠端醫院與患者之間不具備“達成合意”這一合同成立的基本要件，故二者之間不存在醫療服務合同相關的民事法律關系。

與之相對應的，如果遠端醫院與患者產生了較為密切的聯系，比如遠端醫生提供的醫療服務具備隨訪、復診性質，或者作出的診斷意見或向近端醫生提供的診療方案具有決定性、主導型影響，甚至是在遠程醫療活動實施過程中，遠程醫生借助儀器、設備等精確指導或自主控制近端醫院的診療設備為患者進行實時操作性的檢查、診斷、治療、監護等醫療活動。②參見曹欣昕、劉炫麟等：《遠程醫療參與主體民事法律關系探討》，載《中國衛生法制》2018 年第2 期。此時，遠端醫院與患者顯然形成了實質上的醫患關系，二者之間的醫療服務合同也當然成立。

三、遠程醫療中侵權責任承擔的理論基礎與邏輯延展

恰當的理論基礎是確定遠程醫療侵權責任承擔主體及具體規則的前提。傳統的替代責任理論無法單獨解決遠程醫療中遠端醫生行為致害的責任歸屬與承擔問題，也不能完全包含遠程醫療中的各種責任形式。在替代責任理論中，對“人員歸屬”的考察是關鍵，但這一理論無法適應遠程醫療的特殊情況。相較之下，醫療組織體系論更具適應性。這一理論將關注點從“人員歸屬”轉向“行為歸屬”，即造成患者損害的醫療行為歸屬于遠近端醫療機構中的哪一方。在醫療組織體系論的基礎上，遠程醫療行為歸屬的判斷成為確定醫療損害責任承擔主體的關鍵。通過將關注點轉向“行為歸屬”，醫療組織體系論為構建遠程醫療侵權責任體系打通了脈絡。這一理論不僅考慮了傳統的替代責任理論中的人員歸屬問題，還擴展了對行為歸屬的考察，從而能夠更全面地涵蓋遠程醫療中的各種責任形式。因此，在構建遠程醫療侵權責任體系時，應將醫療組織體系論作為理論基礎，以此為出發點，對遠程醫療中的各種情況進行全面而深入的考察和分析，從而制定出符合實際情況的責任承擔規則。

（一）理論基礎：重點考察“行為歸屬”的醫療組織體系論

在我國目前侵權責任規范體系下，醫療損害責任以替代責任為其理論基礎，行為人與責任人出現分離。判斷責任人與行為人之間是否構成替代責任關系，在司法實踐中主要是看“雙方有無確定特定關系的事實或合同；加害人是否受有責任人的報酬；加害人的活動是否受責任人的指示、監督或監護等約束；加害人是否向責任人提供勞務”①最高人民法院民法典貫徹實施工作領導小組：《中華人民共和國民法典侵權責任編理解與適用》，人民法院出版社2020 年版，第114 頁。。簡而言之，替代責任理論的基礎是醫生受到醫療機構的雇傭、指示和監督。但是，以雇傭、指示、監督關系為基礎的替代責任論并不符合《民法典》第1218 條的實際含義。該條款將“醫療機構及其醫務人員有過錯”修改為“醫療機構或者其醫務人員有過錯”，這一微小的變化標志著醫療責任認定邏輯基礎的重大轉變。這一變更體現了立法者對醫療損害風險來源的精準判斷，即醫療損害風險不一定來自具體醫務人員的過錯行為。醫療機構作為一個龐大而復雜的專業組織體系，在運作過程中可能出現的錯誤也可能成為醫療損害侵權責任的主體。因此，醫療損害責任的理論基礎正在從傳統的替代責任論向醫療組織體系論過渡。這一趨勢意味著，在評估醫療損害責任時，需要更加關注醫療機構的整體運作和管理，而不僅僅是單個醫務人員的行為。這將有助于更全面地保護患者的權益，并推動醫療行業的持續改進和發展。

醫療損害責任歸責理論基礎的轉變并非憑空而來或紙上談兵。一方面，由于醫療活動的不斷發展變化，現代醫療體系下的診療行為不再僅僅由某一單獨醫療人員所支配或實施，而更多地表現為一種系統性活動。整個醫療活動緊密相連、難以分割，造成患者損害的醫療行為通常不能簡單地歸因于某一醫務人員在某一診療階段的具體行為，而是整個醫療組織系統出現了差錯，多種因素相互結合，最終導致了患者的損害結果。作為醫療系統運行的組織者和承載者，醫療機構并不僅僅是一個形式上的概念，它實際上也參與了患者所接受的事實性醫療服務活動。由于其組織性、整體性和系統性，根據權責相一致原則，醫療機構應該在更高位階、更廣泛的意義上對患者的整體診療效果和醫療質量安全承擔嚴格的主體責任。

另一方面，替代責任歸責理論在面對遠端醫生與遠端醫院之間的固有任職關系、與近端醫院不確定的指示控制關系及現代醫生多點執業的工作方式時，已顯露出其局限性。而遠程醫療行為的高度組織性使得醫療組織體系理論在構建遠程醫療侵權責任承擔規則上更具適配性。在醫療組織體系論下，判斷責任承擔主體的關鍵不再受用人單位與工作人員勞動關系的限制，而是著眼于造成患者損害的醫療行為歸屬于哪一端醫療機構組織體系。也就是說，醫療機構作為直接主體承擔醫療損害侵權責任，而非因其用人單位身份及其與具體醫務人員的雇傭關系、勞動關系而成為替代責任主體，并承擔相應賠償責任。因此，即便參與遠程醫療行為的某一醫務人員與醫療機構之間不存在雇傭關系、勞動關系，或是法律關系存在爭議，只要能夠判斷其實施醫療行為具體歸屬的醫療機構組織體系，就能夠依法追究該醫療機構的醫療損害賠償責任，而無需陷入醫務人員與醫療機構法律關系判斷的困境。

（二）判斷原則：“直接控制原則+醫療決策原則”二元考察思路

以醫療組織體系論作為遠程醫療侵權責任的歸責基礎，意味著判斷醫療行為的歸屬成為認定兩端醫療機構是否承擔以及如何承擔醫療損害責任的關鍵前提。這包括近端醫院醫生實施的事實醫療行為和遠端醫生提供的遠程醫療行為。關于遠程醫療中不同形式的診療行為所屬醫療組織體系的判斷規則，美國司法實踐提供了一種兼顧主客觀要素的二元考察思路。一方面，需要考察兩端醫務人員分別與患者之間的關系，即哪一端醫生對患者保留有完全、直接的控制。這就是所謂的“直接控制原則”。這一原則有助于確定在特定情況下哪一端的醫務人員是直接負責提供醫療服務的人。另一方面，需要考察兩端醫務人員在醫療決策中的實際地位和醫療決策形成的全過程。這就是所謂的“醫療決策原則”。①參見熊靜文：《論遠程醫療的侵權責任承擔》，載《安徽師范大學學報（人文社會科學版）》2021 年第1 期。這一原則關注的是醫務人員在醫療服務中的角色和所做決策的過程，從而幫助判斷哪一端的醫療機構在組織和管理醫療服務方面承擔了更大的責任。

這種二元考察思路兼顧了主觀和客觀因素，能夠更全面地評估遠程醫療中不同診療行為的歸屬問題。通過這種方式，可以更精準地確定哪一端的醫療機構應當承擔相應的醫療損害責任。

1.直接控制原則

直接控制原則主要從醫療機構與患者之間的關系出發，通過考察醫務人員與患者的接觸程度和活動情況來判斷醫療行為的歸屬。一般情況下，如果醫療機構和患者之間建立了醫療合同關系，就可以認為該醫療機構的醫務人員對患者具有直接控制關系，對診斷方案和治療行為擁有直接的控制權。此外，對于“直接控制”的判斷，還需要考量醫務人員與患者接觸的程度。如果遠端醫生是通過與近端醫生的遠程咨詢而間接與患者進行聯系，而非直接與患者進行遠程聯系，那么這原則上就否定了其對患者的直接控制。只有當近端醫生將該患者完全轉診給遠端醫生，遠端醫生與患者之間產生直接接觸，近端醫生才不再對患者實際控制。②參見熊靜文：《論遠程醫療的侵權責任承擔》，載《安徽師范大學學報（人文社會科學版）》2021 年第1 期。

在遠程醫療的實踐中，遠端醫務人員往往并不直接接觸就診患者。按照直接控制原則，患者接受的診療行為全部歸屬于近端醫院，遠端醫院不承擔任何損害責任發生的風險。然而，根據前文對遠端醫院與患者之間民事法律關系的分析，即使遠端醫務人員缺乏與患者的直接接觸，如果遠端醫院對近端醫院的直接控制行為產生了支配性、決定性的影響，那么遠端醫院與患者之間仍能夠成立實質上的醫療合同關系。在這種情況下，如果僅以直接控制原則來判斷醫療行為的組織體系歸屬就顯得過于武斷。因此，需要引入醫療決策原則作為補充，以進一步根據兩端醫務人員在遠程醫療活動中所產生具體影響和支配力的大小來作出綜合判斷。

2.醫療決策原則

醫療決策原則從醫療決策的過程而非結果出發，重點考察醫療決策是如何做出的，而不是最終由誰做出的。這一原則動態地考量兩端醫生在醫療決策中發揮的實際作用。由于作出醫療決策的一方通常是以直接控制方的近端醫生為主，因此判斷的關鍵就在于近端醫生決策過程的自主獨立性。

近端醫生的“獨立決策”體現在兩個方面：一是近端醫生否定或者并未完全采納遠端醫生提供的意見，自主決定診療方案；二是近端醫生接受遠端醫生建議的決定是其獨立自主作出的。換言之，醫療決策原則更看重近端醫生在遠程醫療過程中能否獨立自主地決定如何對待遠端醫生所提供的治療意見、診療方案，而并不僅僅以其接受或是拒絕遠端醫生建議的最終結果為唯一依據判斷遠程醫療行為的最終歸屬。

在影響醫務人員決策獨立性的多方因素中，各醫療機構及其醫務人員之間所存在的特殊信賴關系十分重要。這種信賴關系既包括因專業分工不同而產生水平信賴，也包括因專業水平差異或是評級高低而產生的垂直信賴。水平信賴關系通常存在于不同專業領域的醫務人員合作進行的遠程醫療。在這種情況下，遠端醫生根據近端醫院所提供的患者資料、病理切片、放射影像等醫學資料，憑借其所具備的專業知識和醫學技術，直接給出自己的診斷意見。近端醫生對于遠端醫生提供的診斷結果或者醫療建議的“獨立判斷”建立在其對遠端醫生的專業信賴之上。在這種情況下，不構成近端醫院承接遠端醫生專業行為風險的理由，遠程醫療行為仍歸屬于遠端醫院。垂直信賴關系主要指上下級關系或業務指導關系，如上一級醫療機構對下級醫療機構、醫療水平先進發達地區醫療機構對發展水平相對滯后地區的醫療機構所提供的遠程醫療建議。醫療活動的高度專業性要求勢必導致其發展水平存在懸殊差異，前進步調難以統一，基于此種現實，上級醫療機構或發達地區醫療機構提供的醫療建議對近端醫生醫療決策的影響難以忽視。因此，如果開展遠程醫療的兩端醫院之間存在一定垂直信賴關系，那么對于近端醫生在醫療決策過程中自主獨立程度的考察標準又當有所差異，醫院所處層級、醫療技術條件、病癥罕見程度等因素的比重可以適當加大，以抵消遠端醫療機構因垂直信賴關系對近端醫療機構產生的“上位支配”。

四、遠程醫療行為侵權責任的承擔與分配規則

遠程醫療損害的歸責原則是過錯推定原則，其構成要件包括侵權行為、侵害結果、過錯及因果關系。本文旨在探討遠程醫療侵權責任的承擔與分配規則，因此假定侵權責任構成要件事實上存在并成立。在遠程醫療過程中，由于參與主體的復雜性，損害責任承擔主體具有多方性特點。為了清晰地探討遠程醫療侵權責任的承擔問題，本文將通過對法律主體侵權行為形態進行分類梳理。

（一）單獨侵權：造成侵害結果的醫療行為歸屬于一端醫療組織體系

單獨侵權是指通過直接接觸原則和醫療決策原則的判斷，造成侵害結果的醫療行為歸屬于某一端的醫療組織體系，由該端醫院承擔相應的侵權責任。根據醫療行為的歸屬不同，可以分為近端醫院單獨侵權和遠端醫院單獨侵權兩種類型。

1.近端醫院單獨侵權

近端醫院作為直接接觸并控制患者、實施事實醫療行為的一方，與患者之間形成了常規的醫患關系。對于患者在接受其提供的醫療服務活動中遭受的損害，構成違約責任和侵權責任的競合?；颊呒瓤梢砸蠼酸t院承擔違約責任，也可以要求其承擔侵權責任。實踐中，首先要做的是判斷案涉侵權行為是否屬于近端醫院單獨侵權情形，侵權責任是否僅由近端醫院一方承擔。如果遠端醫生在遠程醫療活動中始終沒有形成決策性的醫療意見，亦未通過任何方式對患者進行直接的遠程診斷行為，只是通過查閱病歷、多方會診或者其他信息技術手段就患者的病情診斷、治療方案等提出參考性建議，那么此時掌握患者醫療活動決策權的人仍是近端醫生。無論近端醫院與遠端醫院之間是否簽訂正式的遠程醫療協議，亦無法改變遠端醫生提供醫療建議的行為實質上仍屬于近端醫療機構組織體系一部分的事實。因此，一旦患者因醫療活動遭受損害，仍應由近端醫療機構單獨承擔遠程醫療侵權責任。即使遠端醫生的醫療行為存在過錯，但只要其建議未對近端醫生醫療決策的獨立性和自主性產生影響，那么其醫療行為就歸屬于近端醫院的醫療行為組織體系，其過錯被近端醫生的過錯所吸收，仍應由近端醫院單獨承擔全部侵權責任。

2.遠端醫院單獨侵權

實踐中，遠端醫院單獨侵權的情況較少見，原因在于開展遠程醫療活動的醫療機構及其醫務人員準入門檻較高，具備基本的專業知識和技術能力。要認定遠端醫院獨立承擔侵權責任，前提是遠程醫療行為應當歸屬于遠端醫院的醫療行為組織體系，即遠端醫生的建議完全支配近端醫生醫療決策的作出，并且該建議本身符合《民法典》侵權責任編醫療損害責任中的“過錯”情形。然而，實際上即使醫療機構與醫務人員之間存在一定的信賴關系，近端醫院面對診斷爭議或風險方案完全喪失話語權或判斷力的情況還是少之又少。盡管如此，討論遠端醫院單獨承擔侵權責任的可能性仍然具有現實意義。確定遠端醫院可以獨立作為遠程醫療行為侵權責任主體，能夠擴大患者損害賠償請求權的行使范圍，確?；颊叩玫礁浞值木葷?/p>

遠端醫院單獨侵權行為主要有兩種情形：一是遠端醫生提供了決定性的醫療意見，主導甚至決定了近端醫生的診療救治活動。根據上述二元判斷原則的標準，此時遠端醫生的遠程醫療行為歸屬于遠端醫院，遠端醫院成為相應責任主體。在這種情形下，應當綜合考慮遠程醫療發生的具體情境以判斷遠端醫生對近端醫生施加的實質影響，進而明確遠程醫療行為的歸屬，確定侵權責任主體。二是遠端醫生實質主導患者的診療活動，甚至借助遠程醫療服務系統直接對患者進行遠程手術。近端醫院及其醫療工作人員在遠程醫療過程中僅僅作為遠端醫生診療活動的輔助人員提供必要協助，或者是嚴格按照遠端醫生作出的明確指示進行實體操作。在這種情形下，遠程醫療行為顯然屬于遠端醫療機構組織體系的一部分，遠端醫院成為侵權責任主體。然而，針對近端醫生輔助行為發生的過失，由于遠端醫生可以信賴近端醫生會在其能力范圍內恰當履行所承擔的注意義務，故不必為近端醫師的過失造成的損害結果部分承擔責任。①參見于佳佳：《論遠程醫療安全底線的法律保障》，載《上海交通大學學報（哲學社會科學版）》2017年第3 期。即遠端醫院承擔侵權責任的獨立性弱于近端醫院，近端醫生的過錯未必當然被遠端醫生的過錯所吸收。

綜上所述，在處理遠程醫療侵權案件時，需要全面考慮各種因素，包括直接接觸原則、醫療決策原則以及各方的過錯和責任等。同時，還需要根據具體情況進行全面分析和評估，以確定最終的責任承擔主體和賠償方案。

（二）共同侵權：造成侵害結果的醫療行為分屬兩端醫療機構

《民法典》第1168 條至第1172 條對共同侵權行為作出了規定。根據行為人之間是否存在共同侵權的意思聯絡，可以將共同侵權行為分為有意思聯絡的侵權行為和無意思聯絡的侵權行為。其中，無意思聯絡的侵權行為根據因果關系不同，進一步分為累積因果關系共同侵權和部分因果關系共同侵權。在遠程醫療的背景下，探討醫療損害責任承擔主體的實質是在推翻醫療機構的免責抗辯事由。在有意思聯絡的共同侵權主體承擔連帶責任的情況下，責任承擔并無太大爭議，因此不再贅述。然而，當兩端醫生在醫療決策過程中起到的作用相當，無法確定醫療行為完全歸屬于一端醫療行為組織體系時，該侵權醫療行為可被視為兩端醫院無意思聯絡的共同侵權。參照《民法典》第1171 條和第1172 條的規定，這種無意思聯絡的共同侵權責任承擔規則分為兩種：一是累積因果關系共同侵權中兩端醫療機構的連帶責任。在累積因果關系中，無意思聯絡的多個醫療機構造成的損害責任是指兩個以上的醫療機構分別進行醫療行為，造成患者同一損害，每個醫療機構的診療行為都足以造成全部損害的。在這種情況下，所有的醫療機構都應承擔連帶責任。二是部分因果關系共同侵權中兩端醫療機構的按份責任。在部分因果關系中，無意思聯絡的多個醫療機構造成的損害責任是指兩個以上的醫療機構沒有意思聯絡，分別進行的醫療行為造成患者同一損害。如果能夠確定責任大小，就按各自比例承擔責任；難以確定責任大小的，則平均承擔賠償責任。因此，在處理遠程醫療侵權案件時，除了考慮直接接觸原則、醫療決策原則以及各方的過錯和責任等因素外，還需根據《民法典》的相關規定，判斷是否存在無意思聯絡的共同侵權情況，并相應地確定責任承擔規則和賠償方案。

結 語

遠程醫療技術實現了優質醫療資源的廣泛共享，提升了醫療服務的品質與便捷性，標志著醫療行業與信息技術行業的有效結合，推動了“互聯網+醫療健康”模式的發展。然而，遠程醫療發展過程中存在一個不容忽視的問題，那就是當前責任承擔規則上的模糊性，在很大程度上制約了遠程醫療服務的推廣和普及。盡管社會多方面正對遠程醫療的責任承擔規則進行積極探索，但因為現行歸責理論并不完全適用于遠程醫療特有的情境，導致責任劃分存在局限。為了強化責任歸屬的明確性，可以從醫療組織體系論出發，借助“直接控制原則”和“醫療決策原則”，精確判定遠程醫療活動的權責。在這一框架下，遠程醫療損害的歸責原則可順利地納入現行的侵權責任體系中，解決實際操作中的一些糾紛。當然，除了直接的遠程醫療服務之外，還存在一系列相關的法律問題需要納入探討，如遠程醫療服務平臺的審查責任、遠程醫療機構應盡的注意義務，以及病人隱私的保護等。特別是第三方平臺提供者，作為連接患者與醫療服務供應者的重要環節，其責任界定需更為細致和全面。這要求立法者和從業者共同關注并完善遠程醫療侵權責任制度的相關規定，構建一個更全面、適應時代發展的遠程醫療責任承擔框架，確?；颊邫嘁媾c醫療安全。