自我表露在中老年住院冠心病病人社會支持和自我管理間的中介作用

丁晶晶,于 洋

冠心病(CHD)是一種慢性病,被世界衛生組織(World Health Organization,WHO)列為一種心身疾病,其發病率、死亡率均高[1]。因其長期性、易反復的特點導致防治防控任務艱巨[2]。對于住院CHD病人實施有效的自我管理能夠減少CHD病人的再入院率[3]。自我管理是CHD二級預防的基礎[4],病人和保健提供者進行互動,并借助一定的健康管理手段使病人能夠積極主動參與自我保健管理,達到維護病人自身健康和提高日常生活能力的目的[5],從而降低疾病影響力。社會支持是決定心理和健康行為的重要因素[6],指一個人主觀理解和感受到來自親人、朋友、組織等獲得的感受程度,即個體感受到來自外界的心理支持程度[7]。研究發現,適當的自我表露有助于個體增加與親友的親密關系,獲得外界多方支持(物質、心理等)[8]。自我表露是個體主動向他人表露與自己有關的信息、想法與感受等,同時向他人表露想法和感受的能力被認為是一種基本的社交技能,是增進雙方親密關系的一種心理認知療法[9]。班杜拉的社會認知觀的自我調節理論在指導病人自我管理方面發揮著重要作用[10]。該理論是強調人的內部因素、行為及環境之間相互關聯和影響的三元交互決定論,即環境會不斷地塑造著個體的認知和行為[11]。對于慢性病病人,社會支持是影響其健康結局的一種重要環境因素,良好的社會支持系統為病人的疾病康復提供了便利條件,個人通過自我表露重新認識自我、提高自我調節能力、改善身心健康[9]。

當前已有研究表明,社會支持的提高為個體的自我管理提供了環境基礎[12],自我表露的增加被認為是該理論模型中的內部心理因素,而自我管理被視為該理論模型當中的行為。但三者間的關系少有報道。為此本研究在班杜拉社會認知觀的自我調節理論指導下,基于社會支持和自我表露分析中老年住院CHD病人自我管理的產生機制,為促進中老年住院CHD病人自我管理的研究提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調查研究,采用便利抽樣法,選取2023年3月—5月遼寧省錦州市某三級甲等醫院218例中老年住院CHD病人為研究對象。根據Kendall粗略估算法計算樣本量,樣本量至少為自變量的5～10倍,本研究中所用量表最多條目為15條,所需樣本至少為75～150例,考慮到10%～20%的失訪率,共發放問卷225份,剔除填寫不完善及規律作答的問卷7份,最終回收218份有效問卷。納入標準:1)年齡≥45歲[13];2)經臨床醫生診斷確診為CHD;3)自愿參與本研究;4)無嚴重神經、精神疾病、視聽功能障礙及嚴重軀體疾病者;排除標準:反復入院的CHD病人。本研究經過我院倫理委員會批準,倫理審批號:JZMULL2022101。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自制,包括年齡、性別、文化程度等社會人口學特征及CHD病程等疾病相關內容。

1.2.2 慢性病自我管理行為量表(CDSMS)

美國斯坦福大學患者教育研究中心創建,由傅東波等[14]漢化,已廣泛應用于慢性病病人。該量表包括運動鍛煉、認知癥狀管理、與醫生溝通3個維度,共15個條目,前6個條目采用Likert 5級(0～4分)評分法,其余條目采用Likert 6級評分法,總分0～69分,分值越高表明自我管理水平越好。本研究中其Cronbach′s α系數為0.878。

1.2.3 中文版痛苦自我表露指數量表(DDI)

該量表由李新民[15]于2009年漢化嚴格修訂之后形成12個條目的中文版量表,該量表只有1個維度。包括正向計分題(1、3、6、7、11和12),反向計分題(2、4、5、8、9和10)。各條目采用Likert 5級評分法,總分12～60分。本次調查中量表的Cronbach′s α系數為0.886。

1.2.4 領悟社會支持量表(PSSS)

由黃麗等[16]修訂的12個條目中文版量表,可測量研究對象來自家人、朋友、其他等多方面的支持。分數越高表明病人領悟社會支持能力越好,各條目采用Likert 7級評分法,總分12～84分。本次問卷調查測得量表的Cronbach′s α系數為0.931。

1.3 資料收集方法

在心內科負責人的帶領下,研究者本人在心內科病房對6例符合納入與排除標準的中老年住院CHD病人進行預調查,經研究對象同意后,當場發放問卷,實時填寫,對問卷內容完善后,進行正式調查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 影響中老年住院CHD病人自我管理的單因素分析

本研究共納入218例病人,年齡為(65.56±8.84)歲,其中男126例(57.8%),女92例(42.2%)。CDSMS總分為(18.87±9.54)分,認知癥狀管理維度得分為(9.63±5.94)分,運動鍛煉維度得分為(3.01±1.82)分,與醫生溝通維度得分為(6.23±3.11)分。單因素分析結果顯示,不同性別、文化程度、病程的中老年住院CHD病人CDSMS得分比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 影響中老年住院CHD病人自我管理的單因素分析 單位:分

2.2 中老年住院CHD病人PSSS、DDI得分及各量表總分相關性分析

本組研究對象的PSSS、DDI得分分別為(52.99±13.11)分、(35.08±7.04)分,社會支持與自我表露呈正相關(r=0.428,P<0.01),社會支持與自我管理呈正相關(r=0.574,P<0.01),自我表露與自我管理呈正相關(r=0.403,P<0.01)。

2.3 自我表露在中老年住院CHD病人的社會支持和自我管理間的中介效應檢驗

構建“社會支持-自我表露-自我管理”中介模型,遴選控制變量(表1中對因變量自我管理有意義的變量),采用PROCESS插件中的分步回歸和Bootstrap法驗證變量間中介作用,并設定抽樣次數為5 000。結果表明,在控制變量(性別、文化程度、病程)后,自變量社會支持、中介變量自我表露及因變量自我管理關系均顯著(P<0.05)。納入自我表露這一中介變量后,社會支持對自我管理的回歸系數明顯下降,由0.345下降到了0.291(P<0.05),如表2所示。

表2 自我表露在中老年住院CHD病人的社會支持和自我管理間的中介作用

自我表露在社會支持與自我管理間的中介效應(a×b)為0.054,95%CI[0.015,0.102],中介效應存在。直接效應占總效應的(c′)84.35%,中介效應占總效應的15.65%。社會支持對自我管理的總效應為0.345;社會支持對自我管理的直接效應量為0.291;社會支持對自我表露的效應量為0.227;自我表露對自我管理的效應量為0.237;檢驗水準α=0.05。見表3、圖1。

圖1 自我表露在中老年住院CHD病人社會支持和自我管理間的中介作用

表3 自我表露在中老年住院CHD病人的社會支持和自我管理間的中介效應檢驗

3 討論

3.1 中老年住院CHD病人的自我管理、社會支持與自我表露現狀

本研究結果表明,CDSMS 3個維度中認知癥狀管理維度得分最高[(9.63±5.94)分],運動鍛煉維度得分最低[(3.01±1.82)分],與以往采用相同研究工具測量同類人群結論一致[18],這可能歸結于近年來國家對慢性病病人及基層醫療保健的關注度增加,個體可在基層衛生服務中心獲得更為廣泛與深入的知識[19-20],運動鍛煉得分偏低可能歸結于心臟病這一診斷使得病人存在運動恐懼而影響其運動能力[21]。同時本研究中CDSMS總得分低于王麗娜等[2]對大連市某住院CHD病人的調查結果,原因可能為大連市位于遼南地區屬于一線城市,錦州市位于我國遼西地區屬四線城市,遼西地區經濟發展落后于遼南,而經濟發展水平是病人自我管理的重要影響因素[5]。本研究遼西地區218例中老年住院CHD病人的PSSS總分相較于洋等[22]在2018年的調查結果[(48.56±10.32)分]有所提高,可能與本研究調查對象年齡偏大有關,年齡是影響慢性病病人獲取社會支持和幫助的重要因素[23],隨著年齡的增長,獲取社會支持的機會增加,提高健康素養的能力和意愿隨之增強[24]。本研究結果表明,研究對象的DDI得分為(35.08±7.04)分,處于中等水平,與徐慧文等[25]調查結果[(35.96±9.09)分]相似。

3.2 自我表露在中老年住院CHD病人社會支持和自我管理間的中介作用

相關分析顯示,社會支持與自我管理呈正相關,與王麗娜等[2]研究結論一致。自我表露與自我管理呈正相關,與吳春艷等[26]研究結論一致。社會支持與自我表露呈正相關,與徐慧文等[25]研究結論一致。本研究中,社會支持的提高為個體自我管理提供了環境基礎,自我表露的增加被認為是自我管理的內部心理認知因素,環境與個人內部心理認知因素共同作用使自身實施健康管理,自我管理總變異的45.78%能夠被解釋。社會支持對中老年住院CHD病人自我管理的作用中15.65%是借助自我表露這一中介變量發揮作用。這表明當個體具備更高的社會支持時,會表現得更加積極,個體會對家人、朋友、醫務人員等吐露更多的心聲,獲取疾病知識和健康保健技能機會增多,在自身管理上付出更多的行動。

3.3 研究意義

在CHD疾病發生發展及預后過程中,其主要心理因素(焦慮、抑郁)伴隨CHD病人的始終,影響個體炎癥因子水平和自主神經功能,是導致病情加重的原因之一[27],護理評估貫穿護理程序的始終,而病人主訴是護士對病人進行有效心理評估的關鍵,護士常以病人的主訴及感受為依據[1],自我表露作為個體人際互動的標志,有助于緩解消極情緒、調節心理狀態、提高個體心理認知[28]。提示醫務人員在實施慢性病自我管理干預和健康管理時,在聚焦社會支持提升的同時也要注意到病人自我表露的重要性。建議未來醫護人員、家庭及社區工作者為中老年CHD病人開辟自我表露的渠道,例如組建心友圈等運用自我表露理論或表露過程模型設計相應干預措施,促進其表露內心的真實感受,減輕中老年住院CHD病人的心理壓力,緩解其負性情緒,或通過同伴支持等形式引導其主動直面內部心理感受,隨著表露程度的不斷深入,病人對于獲得來自外界更多知識、情感等方面支持的機會增多,更有利于重建其心理認知水平,更好地了解自己,更容易獲得外界有針對性的幫助,有利于提升病人積極心理水平,增強其疾病管理的效能,從而在進行疾病自我管理等方面表現得更積極。

本研究僅選取錦州市1所醫院的中老年住院CHD病人為研究對象,調查區域較為局限。未來需開展縱向研究,采用量性和質性研究相結合的形式了解不同時期的中老年住院CHD病人自我管理與其他變量間的關系,為干預措施的有效落實提供依據。