PICU不同進食方式的患兒誤吸發生現狀及特征比較研究

顏 果

誤吸是臨床常見的問題,可發生在健康人群或生病的病人,其中咽分泌物、食物或胃分泌物進入喉和氣管,可下降到肺部,引起急性或慢性炎癥反應[1]。誤吸是兒科重癥監護室(pediatric intensive care unit,PICU)中最嚴重的臨床問題,可由吞咽功能障礙、氣道解剖或動力學異常、兒童保護氣道的能力被破壞等情況引起[2]。誤吸會給兒童帶來眾多危害,內容物吸入肺部已被證明會引起黏膜脫屑、肺泡內皮細胞和毛細血管損傷以及急性中性粒細胞炎癥,進而引起慢性咳嗽、喘息、肺炎、發育不良、分泌物窒息以及慢性肺損傷的發生[3-4]。雖然誤吸帶給兒童很多損害,但是在發生永久性肺損傷之前,許多兒童仍然沒有得到充分的早期診斷或預防,因此需要探究影響誤吸發生的因素。研究表明,進食方式會影響誤吸的發生情況,進食方式不同,誤吸發生情況也有較大的差異[5]。因此需要研究不同進食方式對患兒誤吸發生情況的影響,做到早期預防。然而,PICU不同進食方式的患兒誤吸發生現狀少有報道,誤吸發生特征是否有差異也尚不清楚。所以,本研究在調查PICU不同進食方式的患兒誤吸發生現狀的基礎上,分析誤吸發生特征的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年3月—12月我院PICU收治的224例患兒為研究對象。納入標準:1)入住PICU時間>48 h;2)患兒的喂養方式為鼻胃管、幽門后和經口進食;3)年齡在2個月至14歲之間;4)患兒或其照顧者能夠理解本次研究的目的,自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:1)被診斷患有嚴重神經發育障礙或先天性心臟病等重大疾病的兒童;2)患兒及其照顧者主觀意愿上不配合,依從性差;3)臨床資料不完整的患兒。本研究已通過我院倫理委員會的審批。

1.2 誤吸的判斷標準及方法

研究成員對PICU的責任護士進行誤吸判斷的相關培訓,并進行理論和實踐考核。在第1個月內,責任護士需要對患兒是否出現誤吸進行初步的判斷,隨后,將初步判斷為存在誤吸患兒的相關數據提交給研究團隊共同判斷評估的準確性。研究團隊的成員包括PICU的科室護士長、科室主任、4名責任護士和本試驗其他研究成員。在正式的判斷過程中,如果責任護士遇到不確定的情況,需要向科室護士長、科室主任和其他研究成員詢問意見,達成一致后方可進行是否發生誤吸的判斷。判斷標準如下:1)鼻胃管喂養和幽門后喂養腸內營養過程中患兒出現以下任意一項則提示發生誤吸:明顯的喘息、呼吸加快、異常隨意咳嗽等癥狀;肺部聽診有明顯的濕啰音;口腔或鼻腔內有胃內容物;經氣管吸痰后發現有胃內容物;血氧飽和度和氧分壓等氧合指標顯著下降;發音困難或構音障礙等。2)經口進食的患兒出現以下任意一項則提示發生誤吸:吞咽后咳嗽或變聲;明顯地喘息、呼吸加快等呼吸困難癥狀;血氧飽和度和氧分壓等氧合指標顯著下降等。

1.3 調查工具

本研究采取自行設計的調查問卷收集不同特征患兒的誤吸發生情況,問卷內容包括一般特征(年齡、性別、支付方式、進食方式、疾病類型)和臨床變量(意識障礙、機械通氣、是否發生嘔吐、胃潴留、吞咽困難、腹內壓、入住PICU期間誤吸發生頻率)。

1.4 資料收集

成立專業的研究團隊評估患兒誤吸狀況,PICU的4名責任護士在患兒入院后1周內收集其一般資料,對于判斷為誤吸的患兒,在住院期間收集其出現的誤吸相關臨床變量。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PICU患兒的一般資料

本研究共納入224例患兒,年齡(6.59±5.38)歲;男123例(54.91%)、女101例(45.09%);患兒支付方式為城鎮醫?；蛐滦娃r村合作醫療157例(70.09%)、自費67例(29.91%);鼻胃管喂養患兒76例(33.93%)、幽門后喂養患兒50例(22.32%)、經口進食患兒98例(43.75%);呼吸系統疾病患兒97例(43.30%)、神經系統疾病患兒43例(19.20%)、消化系統疾病患兒27例(12.05%),外科系統疾病患兒38例(16.96%),其他種類疾病患兒19例(8.48%)。

2.2 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生情況

鼻胃管喂養有9例(17.11%)患兒發生誤吸;幽門后喂養有13例(12.00%)患兒發生誤吸;經口進食有6例(9.18%)患兒發生誤吸。3組誤吸發生率比較差異均具有統計學意義(P<0.05),詳見圖1。

① P<0.05。

2.3 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生特征比較

研究結果顯示,不同進食方式的患兒在意識障礙、機械通氣、嘔吐、胃潴留時誤吸發生比較差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生特征比較

2.4 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生特征兩兩比較

結果顯示,鼻胃管喂養和幽門后喂養的患兒機械通氣和意識障礙時發生誤吸的比例比經口進食組高(P<0.001);鼻胃管喂養的患兒胃潴留時發生誤吸的比例比經口進食組高(P<0.001);經口進食組患兒嘔吐時發生誤吸的比例高于幽門后喂養(P<0.05)。詳見表2。

表2 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生率兩兩比較(P)

3 討論

3.1 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生現狀

誤吸可能是吞咽功能障礙、胃食管反流或不能充分保護氣道不受口腔分泌物影響的結果,通常涉及多種機制,這種情況可能是由于結構或醫療條件造成的[6]。本研究結果顯示,PICU的患兒鼻胃管喂養的誤吸發生率處于較高水平,并且高于幽門后喂養和經口進食的方式。PICU內的患兒,由于各種原因(如急性疾病導致的食欲下降、惡心、嘔吐、吞咽困難等)口服食物攝入可能無法提供必要的營養物質[7]。另外,部分急危重癥患兒在機械通氣、胃腸手術或昏迷等情況下,口服攝入量會受到嚴重影響[8]。鼻胃管喂養和幽門后喂養是重癥病人營養支持的最佳方式,但是通過幽門后喂養顯著減少胃殘留物,降低誤吸發生的風險[9]。相關研究表明,通過幽門后喂養的方式能夠在保證滿足病人對營養物質需求的同時降低胃腸道并發癥(如反流、誤吸、惡心、嘔吐等)的發生率[10]。本研究結果顯示,鼻胃管喂養的誤吸發生率為17.11%,高于張瀅瀅等[11]的研究水平,說明PICU誤吸發生率和成人重癥監護病房一樣,處于較高水平。

3.2 PICU不同進食方式的患兒誤吸發生特征比較

本研究結果顯示,不同進食方式的患兒在意識障礙、機械通氣、嘔吐、胃潴留時誤吸發生率比較差異有統計學意義。臨床驗證過程后,發現影響誤吸的危險因素為吞咽困難、咳嗽反射受損或缺失、神經障礙、使用胃腸管、身體活動能力受損、咽反射受損或缺失以及床頭處于較低的位置[12-13]。本研究結果顯示,鼻胃管喂養和幽門后喂養的患兒機械通氣和意識障礙時發生誤吸的比例比經口進食組高。其原因可能為,PICU收治的一般為急危重癥患兒,患兒不論是失去意識還是進行機械通氣都無法自主進食[14]。為了維持足夠的能量和營養水平,需要進行腸內喂養,鼻胃管喂養和幽門后喂養被推薦為急危重病人的一線治療方式,因為這種技術可以提供非營養物質,保護免疫系統免受急性疾病的控制[15]。研究結果顯示,鼻胃管喂養的患兒胃潴留時發生誤吸的比例比經口進食組高?；加兄匕Y疾病的患兒腸胃功能往往會出現障礙,因此無法及時排空胃里的內容物,當越來越多的液體營養物質通過管道進入胃時,可能會引起反流或嘔吐,當內容物被吸入肺部或通往肺部的氣道可能導致吸入性肺炎[16]。避免胃潴留的一種方法是定期監測胃殘余量,即從胃中排出的液體內容物的量,然后可以根據檢測的殘余容積調節鼻胃管輸送液體的速度[17]。研究結果顯示,經口進食組患兒嘔吐時發生誤吸的比例高于幽門后喂養(P<0.05。越來越多的證據表明,很多PICU的患兒存在嚴重的吞咽不協調和喉部缺乏感覺的問題,在未察覺患兒的吞咽功能出現相應的功能障礙的情況下,采取經口進食的方式,會導致患兒存在誤吸的風險[18-19]。另外,口腔中含有潛在的致病菌和酵母菌,如果吸入足量嘔吐物,這些微生物可引起復發性肺炎或肺膿腫,給患兒帶來嚴重的危害[20]。這也提醒了護理人員應該關注不同特征患兒發生誤吸的情況,特別是在患兒意識障礙、機械通氣、嘔吐、胃潴留時,有效預防誤吸發生。考慮到受誤吸影響的患兒具有復雜性和異質性,還需要更多的研究來確定本研究患兒誤吸發生特征的準確性。

4 小結

綜上所述,PICU的患兒鼻胃管喂養的誤吸發生率處于較高水平,并且高于幽門后喂養和經口進食的方式,不同特征的PICU患兒誤吸發生情況也具有較大差異。這些信息有助于為護理人員根據患兒不同進食方式和不同特征預防誤吸發生,并提供切實可行的建議。