復查記錄表在腎移植病人醫院—家庭過渡期中的應用效果

路星星,楊荊艷,王振迪,許奇羚,廖佳麗,李 明

我國器官移植手術量和移植后存活率均已達到世界領先水平,腎移植術后1年、3年存活率高達96.7%、95.6%,已成為治療終末期腎臟疾病最有效的方式[1-2]。腎移植病人術后需要終身服用免疫抑制劑以維持移植腎的長期存活,住院期間由醫護人員主導圍術期康復治療,但出院后則依靠病人自我健康管理,病人將從被動地接受院內治療逐步過渡到主動的家庭自我護理。腎移植病人出院后口服藥物種類繁多、自我檢測內容復雜、隨訪頻率高,大多數病人在出院早期可能無法立即適應新角色的轉變,從而出現服藥錯誤、隨訪不依從、自我管理差等問題,但是該過渡時期是移植腎功能不穩定、并發癥高發的關鍵階段,因此腎移植病人從醫院到家庭的過渡階段尤為重要[3-4]。醫院—家庭過渡期是指病人經歷從出院前期到返回家庭2個月內這段時期[5-6]。如何幫助病人安全、平穩度過醫院—家庭過渡期,做到精準用藥、按時隨訪,養成良好的自我健康管理習慣,是臨床亟須解決的難題。鑒于此,本研究將復查記錄表應用于腎移植病人醫院—家庭過渡階段,以期為腎移植病人的隨訪規范化建設提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年4月1日—9月30日在我院接受腎移植手術并在我院門診進行隨訪的病人為對照組,2021年10月1日起將復查記錄表應用于醫院—家庭過渡期管理,以同樣的方法選取2021年10月1日—2022年3月31日在我院行腎移植手術并長期在我院門診隨訪的病人為試驗組。醫院—家庭過渡期是指出院2個月內的病人,本研究對納入對象開展為期2個月的追蹤觀察。納入標準:1)在我院手術并長期在我院門診隨訪;2)自愿參與本研究;3)日常生活能自理。排除標準:1)移植腎失功;2)無法長期在我院門診規律隨訪;3)有嚴重并發癥、需要長期臥床、生活不能自理。本研究共納入對照組病人74例,其中男49例,女25例;試驗組病人75例,其中男45例,女性30例,兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組服藥偏差發生率、門診隨訪率、自我效能、自我管理能力比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規護理模式,病人在出院時由責任護士對病人進行出院宣教,講解用藥護理、飲食護理、運動與活動、自我監測生命體征、移植腎觀察、預防并發癥等,發放紙質版出院指導手冊供病人反復閱讀,并告知病人門診復查時間和復查項目,護士定期進行電話隨訪。

1.2.2 試驗組

在對照組的基礎上,將復查記錄表應用在醫院—家庭過渡期管理中,具體實施過程如下。

1.2.2.1 腎移植病人復查記錄表的設計

腎移植病人復查記錄表的設計由臨床醫生、藥劑師、護士共同擬定,護士長擔任總負責人,以中華醫學會器官移植學分會發布的《腎移植術后隨訪規范(2019)版》[7]為理論基礎,檢索相關文獻,結合豐富的臨床經驗并考慮病人的實際情況,確定表格涉及的檢查項目、病人自我監測的內容等。在護士長的主持下全科室人員通過頭腦風暴法對初稿進行修訂,再在腎移植病人中試行,征求病人的意見,進一步完善后形成腎移植病人復查記錄表的最終版。內容包括5個部分:第1部分是病人基本信息,主要有復查日期、腎移植手術日期、病人身高、體重;第2部分是病人自我監測內容,主要是血壓、血糖、24 h尿量,血糖分為空腹血糖和三餐后血糖,血壓根據監測的時間段分為晨起、上午、下午及晚上;第3部分為病人復查項目結果,包括血常規、肝腎功能、尿常規等常規檢驗;第4部分為病人目前口服免疫抑制劑方案,涉及他克莫司/環孢素、嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片、強的松、五酯膠囊/五酯滴丸的用藥方案,以及他克莫司/環孢素血藥物濃度,如病人涉及其他藥物可增加填寫;第5部分為醫生的隨訪意見及下次復查時間,醫生將此次隨診建議記錄下來,包括口服藥調整方案、相關注意事項,明確下次隨訪的時間。

1.2.2.2 復查記錄表應用于醫院—家庭過渡期管理

本研究著重從出院前期、家庭護理2個階段著手。1)出院宣教:病人出院前期由責任護士講解醫院-家庭過渡期護理重點,出院當天由護理人員為病人建檔,并將其加入微信隨訪群,向病人介紹復查記錄表,詳細講解每個部分的填寫要求。2)指導病人自我監測:指導病人掌握自我監測血壓、血糖、尿量等操作,觀察移植腎區的異常情況,教會病人閱讀血常規、肝腎功能等實驗室檢驗結果,熟知免疫抑制劑的種類、劑量、服用時間,在責任護士的監督下,病人獨立完成居家自我監測項目、填寫復查記錄表,口服藥方案根據醫生的醫囑為準,各項內容以病人最近1次指標為準。3)以復查記錄表為依據開展醫院-家庭過渡期護理:病人在家中以復查記錄表為藍圖,正確監測自我生命體征、根據醫囑精準用藥、了解自己移植腎功能指標、標記復診時間。根據隨訪頻率,在每次門診隨訪前,完善好本次復查記錄,門診醫生通過查看病人的復查記錄表,一方面能直接、清晰地了解病人最近的身體狀況,另一方面可查看病人往期隨診記錄,全面、整體地掌握病人的治療方案和恢復情況,并將復診意見填寫在復查記錄表上,特別是將免疫抑制劑的用藥調整記錄在表,以便病人回家查閱、準確用藥。4)護士主導的多學科團隊線上隨訪:病人出院回歸家庭后,可以通過微信交流群與醫護人員隨時交流,以解決自己在家庭護理過程中遇到的疑問,微信交流群組由營養師、藥劑師、醫生、護士等多學科專家組成,每天安排1名護士收集病人在群里的問題,再請醫護人員解答后反饋給病人。醫護人員根據自己的專業每周開展健康宣教,可以網絡會議、科普視頻、幻燈片、漫畫等多種形式呈現。在出院2個月時,線上調查病人服藥偏差發生率、門診隨訪率、自我效能、自我管理能力。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 服藥偏差發生率

采用王秀英等[8]修訂的中文版用藥差異評估工具中第2部分進行評價,共12個條目,各條目的答案為“是”“否”,以病人實際的服藥方案與復查記錄表上醫生制訂的方案是否存在偏差為判斷依據,每例病人的12個條目如果出現≥1個的答案為“是”,則判定為服藥偏差,出院2個月內服藥偏差發生率=(出院2個月內服藥偏差者/所在組病人)×100%。

1.2.3.2 門診隨訪率

我院腎移植病人的隨訪參照中華醫學會器官移植學分會發布的《腎移植術后隨訪規范(2019)版》[7],并結合我院實際情況,要求腎移植病人術后1個月內,每周隨訪2次;術后1～2月內每周隨訪1次;但對于移植腎功能不穩定的病人,需酌情增加隨訪頻率。本研究中2個月內門診隨訪率=(2個月內隨訪次數達標者/所在組病人)×100%,其中隨訪次數達標者是指病人實際到我院門診隨訪次數≥本院要求隨訪的次數。

1.2.3.3 自我效能

采用美國斯坦福大學慢性疾病教育研究中心研制的“慢性病管理自我效能”[9]進行評價,該量表共6個條目,從慢性病的癥狀管理、角色功能、情緒控制等方面反映病人對待慢性病管理的信心,各條目采用Likert 10級評分法,“毫無信心”計1分,“完全有信心”計10分,自我效能得分為各項的總分,該量表已被廣泛使用,重測信度為0.91。

1.2.3.4 自我管理能力

采用莊桂敏等[10]自制的腎移植受者自我管理量表進行評價,量表從飲食、治療、軀體活動及社會心理4個方面評價腎移植病人自我管理能力,共28個問題,每個問題的答案采用4級(1～4分)評分法,總分28～112分,得分<68分為自我管理能力差,68～90分為自我管理能力中等,>90分為自我管理能力良好,分數越高代表病人的自我管理能力越好,該量表總體的Cronbach′s α系數為0.899,專家對量表總體評定的內容指數0.927,具有較好的信效度。

1.3 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 復查記錄表應用于醫院—家庭過渡期效果明顯

由于腎移植病人術后服用免疫抑制劑、控制血壓等數十種藥物,每天服藥時間精確、服藥次數頻繁,且需要動態調整劑量,明顯增加了服藥偏差的發生率,有研究顯示腎移植病人術后前3個月服藥不依從性為20.00%～84.94%,因此病人在剛離開醫院的過渡期更需要專業指導,進一步拓展延續護理,這對病人精準用藥、養成良好的自我管理習慣、維持移植腎功能和防治并發癥具有重要意義[11-13]。據報道,在醫院—家庭過渡期23%的病人經歷過不良事件,這其中和藥物相關占72%,通過強化該過渡階段的管理能明顯降低病人出院后服藥偏差發生率[14-17],與本研究結果一致。將復查記錄表應用于過渡期管理能明確并提醒病人用藥方案、隨訪時間和頻率,在病人無法完全掌握藥物方案或調整用藥時,能及時、正確引導病人精準用藥,在病人遇到問題不能自我判斷時,醫護人員可初步評估是否需要立即就醫隨訪;另一方面也能督促病人進行居家自我健康監測、提高自我健康管理能力,及時發現、處理術后出現的問題,以保證移植腎的長期存活。對于醫護人員而言,可以作為隨診的重要依據之一,通過記錄表能清楚了解病人目前的健康狀態和藥物治療的整體情況,及時發現病人目前的問題及潛在的并發癥,針對性給予個性化指導或調整,達到病人、醫護人員共同受益的效果。

3.2 進一步推進腎移植病人隨訪的規范化建設

有研究表明,病人期望在醫院—家庭過渡期護士能作為護理實踐者進行有效溝通、協調資源,具有心理支持及健康教育能力以指導其能夠平穩地向家庭過渡。但是我國目前并沒有固定護士擔任這一角色,大部分過渡期護理只作為延續護理的一部分,這并不能滿足病人的過渡期需求,特別是對于并發癥高發、自我健康管理要求高的腎移植病人來說,更需要獨立的過渡期護士提供專業、連續、全方位的服務,幫助他們在回歸家庭的開端建立良好的自我管理習慣[18-19]。因此,下一步應加強、完善腎移植過渡期管理,降低術后并發癥的發生和再入院率,為病人長期的自我健康管理奠定基礎。

目前,基于腎移植科學登記系統(CSRKT)建立的三級隨訪制度是各移植中心的基本隨訪模式,隨訪的形式從最初的門診隨訪、電話隨訪逐漸過渡到依靠微信、手機應用程序等專業信息化平臺,這種轉變明顯減少了臨床數據錄入的工作量,也能提高病人的隨訪率,未來會成為主要的隨訪形式[20-21]。但是考慮到腎移植病人終身服用免疫抑制劑的特殊性和術后病情變化的復雜性,再加上可能存在年齡偏大、接受能力差的受者,單純網絡化隨訪形式可能無法完全滿足其需求,定期進行門診隨訪是必要且必須的,特別是在并發癥高發病人的醫院—家庭過渡時期。因此,為了保證隨訪效果和隨訪數據的完整性,需要依靠多種形式的隨訪方式,根據病人的接受程度和術后的不同階段,建立以互聯網大數據為基礎、多種隨訪方式并存、互補、轉化的隨訪模式,進一步向著信息全面化覆蓋、制度精細化管理、標準統一化的趨勢發展[22-23]。

4 小結

將復查記錄表應用于醫院—家庭過渡期管理能降低腎移植病人服藥偏差發生率、提高病人隨訪率和自我管理能力,幫助病人在回歸家庭初期建立良好的自我管理習慣,從而減少并發癥的發生、維持移植腎的長期存活率,為腎移植病人長期的自我健康管理及規范化隨訪提供依據。但本研究只進行了初步探討,如何在此基礎上進一步加強醫院—家庭過渡期護理,建立以網絡大數據為基礎、多種隨訪形式并存的隨訪制度,實施分級隨訪管理、明確不同時期的隨訪重點、落實質量控制是下一步的工作和研究重點。