不同斷臍時間對新生兒窒息影響的Meta分析

張櫨勻,畢懷梅,車正瑤,王心慧,馬 壹,王 濤

新生兒窒息是指因分娩前、分娩時及分娩后多種原因造成缺氧或多種重要器官損傷,致使新生兒出現身體殘疾或死亡。在新生兒早期死亡原因中,窒息約占15%[1]。早期斷臍常被用作新生兒常規護理標準[2],但近年來,國內外學者提倡新生兒無需復蘇時使用延遲斷臍(DCC)方法[3-4]。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)提出除必須進行復蘇的新生兒外盡量使用延遲斷臍的護理方法。美國婦產科醫生聯合會(ACOG)建議新生兒和早產兒斷臍時間推遲30～60 s,以增加新生兒血容量、提高新生兒血氧飽和度、改善缺氧[5-7]。目前延遲臍帶結扎具體時間尚無準確定論,國內外也沒有最佳斷臍時間指南,因此,本文在收集國內外新生兒窒息相關資料的基礎上,運用Meta分析探討新生兒窒息率、血氣分析pH值等因素對新生兒窒息的影響,為新生兒臍帶的管理提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準:1)隨機對照試驗(RCT);2)研究對象為健康新生兒,包含足月兒和未出現窒息的健康早產兒;3)干預措施為對照組新生兒使用常規斷臍法或早斷臍法,試驗組新生兒則使用延遲斷臍法;4)結局指標為新生兒窒息率,血氣分析pH值、堿剩余、二氧化碳分壓(PaCO2),新生兒氧分壓(PO2)以及新生兒1 min Apgar 評分和5 min Apgar 評分;5)語言類型為中文或英文。

排除標準:1)已經出現窒息的新生兒;2)結局指標或干預措施不相符;3)文獻質量較低或無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略

本研究以主題與自由詞匯為基礎進行檢索,并以“滾雪球”的形式搜尋所收錄文獻,以獲取更完整的資料。檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)。中文檢索詞為“延遲斷臍/延遲臍帶結扎/延遲結扎/晚斷臍”“窒息”,英文檢索詞為“umbilical cord clamping/clamping”“umbilical cord/delayed umbilical cord clamping/delayed cord clamping/cord clamping”“delayed/placental transfusion/transfusion”“placental/umbilical cord milking/milking”“umbilical cord/immediate umbilical cord clamping/immediate cord clamping/cord clamping”“asphyxia neonatorum/asphyxia/suffocation/suffocation/synonyms”。檢索時限為建庫至2022年12月,語言為中英文發表。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名經過循證護理培訓的研究人員根據納入和排除標準分別對相關文獻進行篩選和資料提取。提取內容如下:文獻基本信息、研究對象基礎資料、干預措施以及結局指標。使用Cochrane手冊5.1.0版[8]推薦的風險偏倚評估工具進行質量評價,對有爭議條目進行協商達到一致結果或邀請第3位研究者進行評判。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行分析。用χ2檢驗和I2值來判定各試驗之間的異質性,當P≥0.1,I2≤50%時,表明該試驗異質性較低,選用固定效應模型進行分析;當P<0.1,I2>50%時,表明該試驗存在明顯的異質性,則采用隨機效應模型進行分析。在出現異質性時,使用敏感性分析找出異質性來源,并通過亞組分析降低異質性。連續性變量使用均數差(MD)表示,二分類變量使用相對危險度(RR)表示,同時計算95%置信區間(CI),以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索出552篇文獻,通過EndNote X9軟件刪除重復文獻后,共獲得文獻381篇,閱讀標題和摘要后剩余37篇,認真閱讀全文后得到8篇,跟蹤參考文獻后得到1篇文獻,最終納入文獻9篇[9-17],中文文獻6篇[12-17],英文文獻3篇[9-11]。

2.2 文獻基本特征和質量評價

納入9篇RCT文獻,其中6項研究[9-10,12,14,16-17]對受試者使用了隨機方法并描述隨機序列;2項研究[12,17]在研究中實施了分配隱藏;2項研究[15,17]對研究者或受試者采用了盲法,7項研究[9-12,15-17]對評價結果者實施了盲法,8項研究[9-12,14-17]結局指標完整,6項研究[9-10,12,15-17]選擇性報告結果偏倚為低風險;8項研究[9-12,14-17]沒有其他偏倚。文獻基本特征和質量評價結果見表1。

表1 文獻基本特征和質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 不同斷臍時間對新生兒PO2值的影響

2項研究[16-17]描述了不同斷臍時間對新生兒PO2值的影響,其異質性明顯(P=0.07,I2=70%),使用隨機效應模型進行分析,合并效應量后差異有統計學意義[MD=2.86,95%CI(0.53,5.18),Z=2.41,P=0.02],說明延遲斷臍提高了新生兒PO2值,見圖1。

圖1 不同斷臍時間對新生兒PO2值影響的Meta分析

2.3.2 不同斷臍時間對新生兒窒息率的影響

5項研究[10,12,14-16]比較了不同斷臍時間對新生兒出生后窒息率的影響,使用RR值和95%CI來描述該變量,其統計學異質性不明顯(P=0.24,I2=27%),選用固定效應模型分析,差異無統計學意義(P=0.06)。見圖2。

圖2 不同斷臍時間對新生兒窒息率影響的Meta分析

2.3.3 不同斷臍時間對新生兒血氣分析中pH值的影響

7項研究[9,11,13-17]比較了不同斷臍方法對新生兒血氣分析pH值的影響,因統計學異質性不明顯(P=0.35,I2=10%),使用固定效應模型進行分析,差異無統計學意義(P=0.32)。見圖3。

2.3.4 不同斷臍時間對新生兒堿剩余的影響

6項研究[9,13-17]文獻描述了不同斷臍時間對血氣分析中堿剩余的影響。納入的文獻統計學異質性較大(P=0.005,I2=70%),采用隨機效應模型進行Meta分析,合并效應不具有統計學意義[MD=-0.36,95%CI(-1.01,0.29),Z=1.09,P=0.28]。行敏感性分析,刪除樊雪梅[13]的文獻后,異質性顯著下降(P=0.68,I2=0),使用固定效應模型進行分析,結果仍不具有統計學意義[MD=-0.11,95%CI(-0.26,0.05),Z=1.31,P=0.19],這意味該項結局指標對堿剩余沒有影響。分析異質性的來源可能是由于此文獻的樣本量只包括了胎齡<32周的早產兒。見圖4。

2.3.5 不同斷臍時間對新生兒PaCO2值的影響

2項研究[16-17]文獻對血氣分析中PaCO2值的影響進行了描述。因不存在統計學異質性(P=0.80,I2=0)采用固定效應模型進行分析。結果顯示,合并后效應不具有統計學意義[MD=-1.32,95%CI(-2.71,0.08),Z=1.85,P=0.06],表明斷臍時間長短不會影響新生兒PaCO2值。見圖5。

圖5 不同斷臍時間對新生兒PaCO2值的影響

2.3.6 不同斷臍時間對新生兒Apgar評分的影響

7項研究[9-15]新生兒Apgar評分變化,本研究將描述新生兒1 min Apgar評分和5 min Apgar評分的文獻分別納入組1和組2。進行亞組分析后其統計學異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用敏感性分析剔除高燕等[14]文獻后異質性顯著下降(P=0.000 4,I2=68%),使用隨機效應模型分析,合并效應不具有統計學意義,意味著不同的斷臍方法對新生兒1 min Apgar評分[MD=0.08,95%CI(-0.29,0.46),Z=0.44,P=0.66]和5 min Apgar評分[MD=-0.01,95%CI(-0.09,0.08),Z=0.18,P=0.86]不會造成影響。見圖6。分析此文獻的異質性來源可能是因為此文獻的斷臍時間為2 min,與其他2篇文獻相比較長,其他兩篇文獻斷臍時間皆控制在30 s至1 min。

圖6 不同斷臍時間對新生兒Apgar評分的影響

3 討論

3.1 延遲斷臍能增加新生兒PO2含量

Meta分析表明,延遲斷臍可以提高新生兒PO2含量,這可能與延遲斷臍可以延長胎盤供血時間,提高胎兒血容量有關。血容量的增加可以改善胎兒供氧,增強缺氧耐受能力。胎兒成功娩出后,子宮進行收縮造成的壓力差可以使胎盤繼續向胎兒輸血一段時間,而早期斷臍會導致胎盤—胎兒間循環的血容量在胎盤中滯留,剩余約30%。如果將斷臍時間延長到胎兒娩出后60 s,就能將殘留量降低到20%,延長到3 min以上可以下降到13%[18]。Farrar等[19]的研究中對未斷臍的胎兒進行了稱量以測定胎盤供血量,發現胎盤輸血量可以達到80～110 mL。因此,延長斷臍時間可延長胎盤供血時間,使嬰兒血液中PO2含量升高。

3.2 延遲斷臍不會影響新生兒窒息率及血氣分析結果

新生兒窒息主要表現為酸中毒和低氧血癥[20],血氣分析被認為是判斷酸堿平衡和氧合程度的重要指標,本文通過對相關文獻中pH值、堿剩余、PaCO2指標進行分析,結果均顯示無統計學意義,說明不同斷臍時間不會造成新生兒窒息。這可能是因為延遲斷臍能擴充新生兒血容量,提高新生兒PO2值,有效增加胎盤對胎兒血供,胎盤和臍帶中殘留血液可以提供一定的緩沖酸堿成分,延遲斷臍的嬰兒得到更多的緩沖成份到最后pH值增加和堿剩余減少,降低了新生兒出現酸中毒概率,減少窒息發生風險,提高已出現窒息新生兒的復蘇率[21-23],這與曹琳琳等[24]研究結果一致。本研究中在對堿剩余值的效應量進行合并后存在明顯的異質性,而異質性來源為研究對象包含了早產兒的文獻,這可能是因為早產兒組織發育沒有完全成熟,常常面臨血液供應不足、缺氧等問題,而血氣分析的檢測常反映的是當下的狀況,容易受到這些因素的影響。

3.3 延遲斷臍不會影響新生兒Apgar評分

將新生兒Apgar評分的效應量進行合并后其結果存在顯著的異質性,進行敏感性分析和亞組分析后,結果仍然無統計學意義,這與任春裕等[25]研究結果是一致的。Apgar評分包含的指標常用來反映新生兒窒息和復蘇情況,由于此次Meta分析納入的研究對象是未出現窒息的新生兒,所以該項指標結局為無統計學意義。但陳淑梅[20]的研究中采用了延遲斷臍法的窒息新生兒Apgar評分比對照組有所升高,他們能夠更快地建立呼吸,在較短的時間內肌張力、皮膚顏色、心率也得到更好的恢復,預后較好。

4 小結

延遲斷臍能增加新生兒血容量從而增加PO2含量,提高鐵元素儲備能力,并且對新生兒窒息率、血氣分析中的pH值、堿剩余值、PaCO2值和Apgar得分無明顯影響,可以將此方法用于臨床。但此次Meta分析也有一定的局限性:1)僅收錄了中英文文章,有可能忽略了其他語種的優質文章;2)納入的文獻數量不多,在對入選的文獻進行評估后,僅發現1篇質量為A級的論文,因而在收錄的文獻質量上仍需進一步改進。