麻風患者延遲發現及畸殘影響因素

李愛玲,黃萍,熊燕,楊慶偉,王益民

麻風是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病,主要經密切的皮膚接觸,飛沫的呼吸道吸入等途徑傳播。該病通常累及皮膚和周圍神經,如未及時治療,可致嚴重的面部毀容和身體殘疾[1],對患者生活及心理均造成極大危害[2]。據世界衛生組織(WHO)估計,全球每年約有7%的麻風患者在就診時已經發展為Ⅱ級畸殘。近年來我國麻風整體雖處于低流行狀態,但地區分布不均,在云南、貴州和四川等地仍是突出的公共衛生問題。蒙自市是云南省紅河州的首府,地處云貴高原低緯季風區域,屬多民族聚居的山區,麻風流行率居紅河州第二位,是云南省麻風控制的關鍵地區之一[3]。本研究以蒙自市麻風病例資料為數據源,分析該市麻風患者延遲發現及畸殘的影響因素,旨在為當地麻風防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過蒙自市疾病預防控制中心麻風患者登記表及“全國麻風病防治管理信息系統(LEPMIS)”收集蒙自市1956—2022年麻風治愈存活病例及現癥病人資料,數據收集截至2022年6月30日。

1.2診斷標準、畸殘分級及分型

1.2.1診斷標準 根據 WS291-2008《麻風病診斷標準》對麻風進行病例診斷。

1.2.2畸殘分級 按照WHO分級標準,將麻風患者畸殘程度分為3個等級,即0級(無保護性感覺障礙或可見性畸形及外觀改變,無麻風病所致的眼病或視力障礙等癥狀)、Ⅰ級(有保護性或角膜感覺障礙,但無可見性畸形或重度視力障礙)、Ⅱ級(有可見性畸形或損害,重度視力障礙或失明)。本研究將Ⅰ及Ⅱ級畸殘病例歸為畸殘組,0級為非畸殘組。

1.2.3診斷分型 根據5級分類法將病例分為結核樣型(TT)、界線類偏結核樣型(BT)、中間界線類型(BB)、界線類偏瘤型(BL)、瘤型(LL)、未定類型(I)。

1.2.4延遲期 首次出現癥狀至確診的時間間隔。

1.2.5發現方式 主動發現包括線索調查、接觸者檢查、普查及團體檢查;被動發現包括皮膚科就診、自報及他報。

2 結果

2.1基本情況 共收集192例麻風治愈存活者(173例)及現癥患者(19例),其中男143例(74.48%),女49例(25.52%),男∶女=2.92∶1。年齡13～88歲,平均(54.01±15.82)歲。以少數民族為主(149例,77.60%),其中彝族85例(57.05%,85/149),苗族42例(28.19%,42/149)。文化程度普遍較低,小學(82例)及文盲(63例)共占75.52%。職業以農民為主(188例,97.92%)。57例是貧困戶(29.69%),有22例納入低保(38.60%,22/57)。發病年齡2～66歲,平均(27.85±12.58)歲,兒童(<15歲)發病25例(13.02%)。

2.2患病情況 Ⅰ級及Ⅱ級畸殘共56例(29.17%,56/192),其中Ⅰ級畸殘17例(30.36%,17/56),Ⅱ級畸殘39例(69.64%,39/56),Ⅱ級畸殘占所有研究對象的20.31%(39/192)。少菌型53例(27.60%,53/192),其中BT型32例,TT型21例;多菌型139例(72.40%,139/192),其中BL型101例、LL型33例、BB型5例。家庭外感染133例(69.27%,133/192)。25例(13.02%,25/192)有麻風反應,其中Ⅰ型反應11例,Ⅱ型反應14例。主動發現48例(25.00%,48/192),其中線索調查23例、接觸者檢查13例、普查7例、團體檢查5例;被動發現144例(75.00%,144/192),其中他報58例、皮膚科就診45例、自報41例。

2.3延遲確診情況 延遲期最短0個月,最長394個月,中位數為17(11～37.75)個月,平均延遲期為(30.99±40.36)個月。118例(61.46%,118/192)延遲期≤24個月(早期病例),74例(38.54%)延遲期>24個月(晚期病例)。不同文化程度、傳染來源、發現方式、病期、神經損害數間延遲期差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 不同因素下病例延遲期比較

2.4治愈存活者病期 173例治愈存活病例中,病期最短為1年,最長為74年,中位數為5(3～9)年。病期與延遲期呈明顯的正相關(r=0.546,P<0.001),擬合線性回歸方程y=1.56x+54.85(延遲期為自變量x,病期為因變量y,單位均為月),即延遲期越長,病期越長。

2.5畸殘單因素分析 不同文化程度(χ2=8.507)、傳染來源(χ2=7.980)、型別(χ2=9.204)、延遲期(χ2=14.631)、病期(χ2=7.254)及皮膚損害數(χ2=5.972)間Ⅰ/Ⅱ級畸殘比差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 麻風患者發生Ⅰ/Ⅱ級畸殘的單因素分析

2.6多因素Logistic回歸分析 以是否畸殘為因變量,將單因素分析結果中與發生畸殘有統計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析。結果顯示:患者發生畸殘的危險因素有文盲、家庭外感染、少菌型、延遲期>24個月、病期>11年、皮膚損害數≤5塊。文盲發生畸殘的風險是非文盲的1.91倍(P<0.01),家庭外感染發生畸殘的風險是家庭內感染的2.32倍(P<0.01),少菌型患者發生畸殘的風險是多菌型的2.77倍(P<0.01),延遲期>24個月發生畸殘的風險是延遲期<12個月的2.90倍(P<0.01),病期>11年發生畸殘的風險是病期<5年的2.30倍(P<0.01),皮膚損害數≤5塊發生畸殘的風險是皮損>5塊的1.74倍(P<0.05),見表3。

表3 麻風患者發生Ⅰ/Ⅱ級畸殘的多因素分析

2.7不同時期相關因素變化 我國于1986年開始全面實施聯合化療(MDT)方案,2006年發布《全國麻風病防治規劃(2006—2010)》,2011年發布《全國消除麻風病危害規劃(2011—2020)》。本研究以1956年、1986年及2006年為時間節點,根據發病時間將病例分為3個時期進行分析。結果顯示:1956—2020年,平均發病年齡增加,Ⅱ級畸殘比下降,早期發現率(延遲期≤2年)上升,病期縮短(P<0.001),Ⅰ級畸殘比上升(P<0.05);兒童患病比及其Ⅱ級畸殘比波動較大,但差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 1956—2020年麻風患者中不同因素變化 例(%)

3 討論

蒙自市麻風呈現明顯的人群分布特征,以男性(74.48%)、農民(97.92%)為主,患者文化程度普遍較低,與其他地區相似[4-5]。少數民族患者偏多,與云南省麻風患者的民族分布相似[6]。少數民族多居住于偏遠山區,獲取麻風知識的途徑較少,預防意識可能較差[7],其中彝族占比最高,其原因有待進一步探究。

1956—2022年,該市麻風患者平均發病年齡有右移趨勢,說明麻風流行程度在下降,但目前階段發病年齡仍低于東部沿海省份[8],以青壯年期發病為主。由于該群體流動性大,社會活動范圍廣,提示該市麻風傳染源很活躍,傳播范圍更廣泛,應加大麻風健康教育及排查的覆蓋面。兒童病例共25例(13.02%),2006—2020年,兒童發病比為11.67%,顯著高于2010年西南地區平均兒童比(2.7%)[9],有2例(28.57%)發生Ⅱ級畸殘。兒童病例數和畸殘比是體現麻風流行程度的敏感指標,提示該市麻風防治形勢依然嚴峻。應加強兒童早期癥狀的監測和干預,實現兒童零畸殘目標。

病例以多菌型為主,其中BL型占比最大,與其他地區調查結果相似[10]。大部分病例通過被動方式發現,少部分通過線索調查、接觸者檢查及普查等主動方式發現,提示該市病例呈散發狀態,通過傳統方式發現的病例較少,需調整追蹤可疑對象的方式。平均延遲期為30.99個月,略低于云南省麻風患者平均延遲期(31.2個月)[11]。1956—2020年,延遲期明顯縮短,Ⅱ級畸殘比降低,但Ⅰ級畸殘有上升跡象,提示及時給予規范治療并加強患者癥狀監測,防止畸殘進一步發展應作為現階段該市麻風防治的重點。

麻風患者發生畸殘的風險隨延遲期的增加而升高(r=0.266,P<0.001),與多項類似研究結果一致[12-13]。此外,文化程度、傳染來源、型別、病期及皮膚損害數也是患者發生畸殘的影響因素。文盲患者延遲期明顯高于非文盲患者,其發生畸殘的風險是非文盲患者的1.91倍,提示較長的延遲期可能是造成患者畸殘高風險的主要原因,可能與該群體防病意識弱,經濟水平差,主動就醫意愿較低等因素有關[14]。因此,應通過口頭教育,講座,電視/廣播等多元化途徑宣傳麻風知識,并告知群眾麻風是可治愈且治療是免費的,繼續實行獎勵制度。家外患者延遲期大于家內患者(P<0.01),其發生畸殘的風險是家內患者的2.32倍,與其他研究結果相似[15]。家內患者可能警惕性更高,相關知識了解較多。而家外患者活動范圍廣,容易在不明情況下接觸傳染源,麻風病早期癥狀輕微,易被漏診或誤診,由此造成診斷延誤。此外,家外患者流動性大,治療依從性較差,容易失訪。由于該市麻風患者以家外感染為主,因此,預防畸殘仍是該市麻風防治的工作重點,應加大麻風知識的宣傳力度,擴大線索排查范圍,加強隨訪,提高患者治療依從性,加強醫務人員專業知識培訓,提高診療水平。

本研究中多菌型和少菌型患者間延遲期差異無統計學意義,但畸殘發生率差異明顯,少菌型患者發生畸殘的風險是多菌型的2.77倍。少菌型中TT型患者發生畸殘的風險很高[15],本次調查的21例TT型患者Ⅱ級畸殘比高達66.67%(14/21)。研究表明,TT型患者周圍神經受累通常較為嚴重,容易造成相應部位的畸殘[16]。因此,應加強TT型患者早期癥狀監測,定期檢查神經功能,減少畸殘的發生。

綜上所述,蒙自市麻風發現及治療工作取得成效,但值得注意的是,Ⅰ級畸殘比有上升趨勢,應提高醫務人員警惕性,防止畸殘進一步發展。此外,該市兒童發病及其畸殘問題也值得重視。男性、少數民族及青壯年群體應作為重點科普對象。文盲、家外感染者、他報及線索調查發現、神經損害≥2條的患者延遲期明顯較長,應作為麻風病發現工作的重點關注群體。文化程度、傳染來源、型別、延遲期、病期及皮膚損害數是患者發生畸殘的影響因素,當地政府可據此采取針對性畸殘預防措施。