踝關(guān)節(jié)扭傷后處理的PEACE and LOVE 原則

■王亞洲（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院）

踝關(guān)節(jié)扭傷是指在行走或運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)因一次活動(dòng)超過(guò)其正常活動(dòng)度（過(guò)度外翻或內(nèi)翻），引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等發(fā)生損傷。

踝關(guān)節(jié)是人體距離地面最近的負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定對(duì)于日常活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)的正常進(jìn)行起重要的作用。踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷都屬于踝關(guān)節(jié)扭傷的范疇。踝關(guān)節(jié)扭傷可能導(dǎo)致的韌帶損傷包括外踝的距腓前韌帶、跟腓韌帶，內(nèi)踝三角韌帶，下脛腓橫韌帶等。踝關(guān)節(jié)扭傷是體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中最常見(jiàn)的損傷，踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床表現(xiàn)包括扭傷部位出現(xiàn)疼痛和腫脹，隨后出現(xiàn)皮膚瘀斑，嚴(yán)重者足部因?yàn)樘弁茨[脹而不能活動(dòng)。

踝關(guān)節(jié)扭傷程度的分級(jí)

1 級(jí)：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負(fù)重，無(wú)需夾板支具固定，但建議“軟保護(hù)”，可進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)，如果能耐受，可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)以及肌力訓(xùn)練。

2 級(jí)：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動(dòng)度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。需要應(yīng)用夾板或支具固定，配合理療以及肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。

3 級(jí)：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。建議采用“U”型石膏輕度“矯枉過(guò)正”固定，康復(fù)訓(xùn)練同2 級(jí)，但康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，部分病例需手術(shù)治療，撕脫骨折可同法處理。

輕度踝關(guān)節(jié)扭傷后的處理原則

1.RICE 原則：Rest（休息）、Ice（冰敷）、Compression（加壓）、Elevation（抬高）。

2.PRICE 原則：在RICE 原則的基礎(chǔ)加上Protection（保護(hù)），強(qiáng)調(diào)了受傷部位應(yīng)該避免二次損傷。例如，當(dāng)足球運(yùn)動(dòng)員在賽場(chǎng)上出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)，除了要對(duì)患處進(jìn)行急救以外，還要及時(shí)將傷者轉(zhuǎn)移到場(chǎng)下，避免二次損傷。

3.POLICE 原 則：Protection （保 護(hù)），Optimal Loading（適當(dāng)負(fù)重），Ice（冰敷），Compression（加壓包扎），Elevation（抬高患肢）。該原則強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)該及早進(jìn)行符合性訓(xùn)練，主要理由是踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)負(fù)重對(duì)關(guān)節(jié)會(huì)存在潛在傷害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織生物力學(xué)和形態(tài)的改變。

踝關(guān)節(jié)扭傷急性期的這些處理原則已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但這些策略均側(cè)重于急性期的管理，卻忽略了軟組織損傷后續(xù)亞急性期及慢性期的恢復(fù)過(guò)程。軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的處理不再是早期的簡(jiǎn)單急性處理，而是與康復(fù)治療技術(shù)結(jié)合的愈加緊密，同時(shí)應(yīng)當(dāng)貫穿運(yùn)動(dòng)軟組織恢復(fù)的全部進(jìn)程，傳統(tǒng)的RICE原則、PRICE 原則、POLICE 原則已然不能滿足全過(guò)程的運(yùn)動(dòng)損傷處理。隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)及康復(fù)治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和最新研究成果的出現(xiàn)，Dubois B（杜博斯教授）在Br J Sports Med 雜志（英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志）中提出了PEACE and LOVE 原則，一種新的管理軟組織損傷的長(zhǎng)期康復(fù)原則，即P（protection）保護(hù)患肢、E（elevation）抬高患肢、A（avoid anti-inflammatory modalities）避免使用抗炎藥、C（compression）患肢加壓包扎、E（education）認(rèn)知教育、L（load）最合適的負(fù)荷、O（optimism）保持樂(lè)觀心理、V（vascularisation）血管形成、E（exercise）運(yùn)動(dòng)練習(xí)。接下來(lái)給大家介紹如何應(yīng)用“Peace and Love”原則處理急性踝關(guān)節(jié)扭傷。

“Peace and Love”原則

首先是PEACE 原則，在軟組織損傷發(fā)生后的3天內(nèi)宜采取此措施。

P=Protection（保護(hù)）

在受傷初期階段對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)給予限制和保護(hù)，以減少出血，防止受傷肌纖維腫脹，并減少受傷加重的風(fēng)險(xiǎn)，可佩戴護(hù)踝支具。

E=Elevation（抬高）

將患肢抬高，超過(guò)心臟的水平，促進(jìn)組織間液回流，利于受傷部位消腫并減輕與水腫相關(guān)的疼痛。

A=Avoid anti- inflammatories（避免使用抗炎藥）

抗炎藥物可能對(duì)組織的長(zhǎng)期愈合有害，不同階段的炎癥有助于軟組織再生。同時(shí)本原則刪除了冰敷療法，冰敷也是一種抗炎方式，主要用于止痛。雖然冰敷這種治療方式在世界各地被廣泛接受和應(yīng)用，但是并沒(méi)有足夠的高質(zhì)量證據(jù)支持這一治療的有效性。冰敷可能干擾炎癥的進(jìn)程，潛在地破壞炎癥、血管生成和血管重建，導(dǎo)致組織再生受損。

C=Compression（加壓包扎）

用彈性繃帶可以有效地控制關(guān)節(jié)內(nèi)以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的滲出及出血。

E=Education（教育）

在治療師或醫(yī)生幫助下對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知教育，讓患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，并告訴其積極康復(fù)的益處。急性期健康教育的加入，打破了傳統(tǒng)的輸出式治療模式，不再是醫(yī)生單向地針對(duì)損傷部位的治療，而是轉(zhuǎn)向醫(yī)生對(duì)患者的治療。

相關(guān)研究表明了認(rèn)知教育的重要作用，通過(guò)溝通可以拉近彼此的關(guān)系，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系、使患者積極融到康復(fù)訓(xùn)練中起到很大的幫助。同時(shí)，正確的教育可以讓患者了解損傷的病因、損傷的情況、治療的方式等，醫(yī)生或治療師結(jié)合患者的損傷狀況，選擇合適的個(gè)性化治療方案，有助于避免過(guò)度治療。

“PEACE”更多地針對(duì)急性期的軟組織損傷，如果需要一個(gè)更加快速的恢復(fù)過(guò)程，通常還要在3 天后開(kāi)始另外一套后續(xù)管理治療方案，也就是“LOVE”原則。

L=Load 合理負(fù)重

主動(dòng)合理的運(yùn)動(dòng)和練習(xí)有助于骨骼肌肉系統(tǒng)的恢復(fù)。當(dāng)癥狀許可時(shí)，如疼痛可忍耐，開(kāi)始一定程度的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；當(dāng)疼痛沒(méi)有加重時(shí)，可以逐漸增加負(fù)重量。適當(dāng)負(fù)重，可促進(jìn)肌腱、肌肉、韌帶的修復(fù)。

O=Optimism（樂(lè)觀）

在任何康復(fù)過(guò)程中，積極樂(lè)觀的心態(tài)都起到非常重要的作用，患者要避免悲觀、恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒的影響。

V= Vascularisation（血管形成）

在軟組織損傷后的早期，不伴有疼痛的活動(dòng)或者有氧運(yùn)動(dòng)可以提高動(dòng)力，增加受傷結(jié)構(gòu)處的血流量。通過(guò)有氧訓(xùn)練來(lái)保持良好的血液循環(huán)，加快新陳代謝能力，增加損傷部位營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)及有害物質(zhì)或代謝廢物的排除，可促進(jìn)組織愈合修復(fù)。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要在急性期之后，根據(jù)患者恢復(fù)情況及心肺功能來(lái)安排，建議遵循從低等強(qiáng)度到中等強(qiáng)度的要求，安排適合的有氧運(yùn)動(dòng)方式（如步行、八段錦等，強(qiáng)度必須達(dá)最大心率的60%）。有氧運(yùn)動(dòng)療法已被規(guī)定用于改善明顯健康的個(gè)體及高血壓、糖尿病、骨科患者和其他患者群體的健康。

E=Exercise（運(yùn)動(dòng)練習(xí)）

研究證明運(yùn)動(dòng)療法治療踝關(guān)節(jié)扭傷能夠降低復(fù)發(fā)性損傷的發(fā)生率。運(yùn)動(dòng)有助于在受傷后早期恢復(fù)活動(dòng)能力、力量和本體感覺(jué)。通過(guò)早期的功能練習(xí)，可以明顯降低再次發(fā)生同類型損傷的概率，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌肉力量，并改善本體感覺(jué)功能。