妊娠期間關于心臟的那些事兒

■趙麗（復旦大學附屬婦產科醫院 心內科）

懷孕是女人一輩子最重要的事情之一，懷孕時受胎兒和胎盤分泌的激素的影響，準媽媽的心血管系統會發生顯著的變化。這些變化主要體現在血容量、心率、血壓和心臟功能等方面。 懷孕期間隨著準媽媽身體生理各項循環負荷的增加，有可能誘發或加劇基礎性心臟疾病的發生。因此你需要了解懷孕期間關于心臟的那些事兒，為生一個健康寶寶，順利愉快度過妊娠期而做好各項準備。

血容量增加

正常妊娠期孕婦心血管系統的變化包括血容量的改變、血流動力學的改變等。血容量在懷孕6 周時就開始增加了，在20—24 周時增加大約35%左右，于32—34 周達到高峰，較妊娠前增加40%—50%，相當于從平均4000 毫升增加至5800 毫升，產后2—6 周恢復至妊娠前水平，對于經產婦和多胞胎產婦來說，血容量的變化會明顯大于初產婦和單胎婦。雖然血容量在妊娠期會增加，但也會出現貧血，這是因為血漿增加50%—60%，而紅細胞僅增加10%—20%，故紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白濃度相對下降，血液稀釋，形成所謂妊娠期生理性貧血。妊娠期血容量的這種變化主要是為了適應自身和滿足胎兒的自我調節。

心排出量的變化

妊娠期每搏輸出量會增加，心排出量比非妊娠時增加30%—50%。心排出量自妊娠10 周開始增加，妊娠24—32 周達到峰值。心率也相應增快，平均增快10—20 次/分，自妊娠10 周開始持續到40 周達到峰值。體位對心率的影響也較大，相較于坐位，心率在仰臥位和側臥時平均增加10—15 次/分。每搏輸出量和心率的增加非同步進行，在妊娠早期，每搏輸出量的增加大于心率的增快，隨著妊娠的進展，心率的增快更明顯，但隨著子宮的增大，外周靜脈受到壓迫，回心血流量減少，妊娠晚期心排出量可下降到非妊娠時的水平。

血壓的變化

血壓在整個妊娠期會經歷波峰和波谷的變化。妊娠早期時血壓下降，在妊娠中期時下降更為明顯，在妊娠晚期血壓逐漸增高達到峰值，此時的血壓與非妊娠時的水平相當。高齡產婦、初產婦的血壓可明顯高于年輕產婦或經產婦的水平，同一年齡段的孕婦，經產婦的血壓亦低于初產婦。

妊娠期血壓的變化可能與外周阻力的變化有關，在妊娠期，總的外周阻力下降40%—50%。自妊娠6 周開始，外周血管的阻力開始下降，20—24 周下降到波谷。妊娠期血壓的下降可能與激素水平相關，隨著雌激素的增加和外周血管阻力的下降，以及伴隨著孕期的進展，血容量和產熱也增加，促使了血管的擴張。同時體位的變化也影響者血壓，仰臥位和子宮腔靜脈綜合征也可引起諸如頭暈、惡心、眩暈甚至暈厥等低血壓癥狀。血壓下降的主要原因可能是增大的子宮壓迫下腔靜脈導致血液回流減少，仰臥位低血壓的發生可能與欠發達的椎旁側支循環有關。

心臟功能的變化

妊娠期隨著心率的增快和心排出量的增加，左心室舒張末期的容積增大，左心室的收縮力也在增加，因此體現左心室功能的參數如射血分數、左心室短軸縮短率等無明顯降低，收縮力在一定范圍內比非妊娠時更強。右心室舒張末期的壓力和肺動脈壓力增高，自妊娠20 周開始持續至妊娠末期。

外周血管的變化

自妊娠10 周開始，由于子宮靜脈的阻力下降以及動靜脈通路開放，促使子宮血流增加，在妊娠末期時可增加約500 毫升/分。此外，雌激素的增加也導致了子宮血流量的增加。妊娠期腎臟的血流也明顯增加，在妊娠中期到達峰值，末期時回落至非妊娠前水平。

了解妊娠期心血管系統的生理和病理變化，對于判斷心衰的發生和發展有重要的意義。總體上看，妊娠期循環系統血容量的峰值期可分為3 個階段，即：第一高峰期為妊娠20—24 周，第二高峰期為妊娠32—34 周，第三高峰期為分娩期，產后72 小時內亦是血容量的峰值期。血容量的變化一旦超過身體可調節的范圍即可誘發心衰，而心衰多在第二個高峰期即妊娠中期發生。可表現為：心悸、氣短，甚至呼吸困難，休息時亦無法緩解，或無其他原因導致的咳嗽，憋醒，或感覺高枕臥位時氣短減輕；短期內出現體重增加＞0.5 公斤或尿量減少；休息時心率＞100—110 次/分，或較原心率增加≥20 次/分，呼吸＞24—28 次/分；出現肝大、疼痛或壓痛；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流癥陽性；交替脈；雙肺聽診出現音，第一心音減弱及第三心音奔馬律。妊娠合并心衰還可引起胎兒乏氧、各臟器供血不全、早產等危害。

孕期除了要注意有無心衰的癥狀和體征外，輔助檢查對心衰的早期識別和診斷也有著重要的意義，包括血漿BNP 檢測（BNP 也叫心室利鈉肽，是由心室分泌的一種利鈉、利尿的激素類物質）、超聲心動圖、胸片等手段。胸部X 線可提示肺中、上野紋理增粗等；心臟超聲表現為左心室射血分數即LVEF 值減低和或心室舒張功能減低。但相較于心臟超聲，BNP 水平的變化不僅可早期識別心衰，而且更加靈敏，因為早期心衰時心臟超聲可無變化或無明顯變化，但BNP 水平已經有了顯著的改變，同時，BNP 在判斷左室重構和死亡危險方面也更優于心臟超聲。

應對辦法

了解以上變化和癥狀后，可采取以下措施來預防和治療：

1.注意充分的休息 保證每晚睡眠時間10—12小時，午睡0.5—1 小時，保持左側臥位，并可間斷吸氧3—5 升/分。

2.合理運動與營養 限制體力活動。飲食營養合理，限制鈉鹽攝入，每天少于3 克，攝入足夠的碳水化合物、蛋白質、維生素及必要的鈣劑和葉酸，妊娠20 周后預防性使用鐵劑；防止體重增長過快，孕妊娠早期體重的增加量控制在1—2 公斤，以后增加300—350 克/周，妊娠期結束時體重增加＜10公斤。

3.保持心情愉快 避免情緒激動，預防心律失常和輸液不可過多過快。

4.做好預防 預防各種感染、嚴重貧血、心律失常和風濕，按時產檢。

對于合并器質性心臟病的孕婦，妊娠20 周后每周應產檢一次，并在預產期前2 周入院進行觀察。

總之，妊娠期的心血管系統會發生顯著的生理改變，超過生理的調節范圍后可引起心臟功能的改變，知曉這些變化可以判斷心衰的發生和發展，及早采取措施，預防意外情況發生。