內鏡治療十二指腸腫瘤的臨床觀察

焦晨陽 伏亦偉 錢 云 李昱江 趙治彬

南京醫科大學附屬泰州人民醫院消化內科（225300）

背景：隨著內鏡技術的進步，十二指腸病變的檢出率提高，內鏡切除十二指腸病變的方法選擇及其療效需進一步探討。目的：評價內鏡治療十二指腸腫瘤的安全性和有效性。方法：回顧性分析2017年1月—2022年1月在南京醫科大學附屬泰州人民醫院接受內鏡切除的十二指腸腫瘤患者32例，對腫瘤的部位、層次、治療方法、術后病理、并發癥情況進行總結。結果：32例患者中，男21例，女11例。2例患者表現為黑便，10例患者存在不同程度的腹痛，20例無癥狀。28例腫瘤位于十二指腸降部，4例位于十二指腸球部。1例行內鏡黏膜下挖除術，2例行冷圈套切除術，12例行內鏡黏膜下剝離術，17例行內鏡下黏膜切除術。所有病變均完整切除。十二指腸管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤共21 例，Brunner 腺瘤7 例，脂肪瘤2 例，神經內分泌腫瘤1 例，間質瘤1 例。1 例十二指腸管狀絨毛狀腺瘤患者術中出現穿孔，轉外科手術修補，其余患者術中未出現穿孔、出血等并發癥。所有患者術后復查內鏡均無復發。結論：內鏡治療十二指腸腫瘤安全且有效，具有較好的臨床應用價值。

發生于十二指腸的常見腫瘤包括脂肪瘤、神經內分泌腫瘤、間質瘤、Brunner 腺瘤、管狀腺瘤等，其發病率不足1%[1]。隨著內鏡技術的發展，十二指腸腫瘤的早期診斷率明顯提高，且越來越多的十二指腸早期腫瘤能夠在內鏡下切除。本研究通過對32例接受內鏡切除的十二指腸腫瘤患者進行分析和總結，旨在探討內鏡治療十二指腸腫瘤的有效性和安全性，從而為十二指腸腫瘤的臨床治療提供一種思路。

對象與方法

一、研究對象

納入2017 年1 月—2022 年1 月在南京醫科大學附屬泰州人民醫院內鏡中心行內鏡下十二指腸腫瘤切除術的患者。排除標準：①內鏡和病理診斷為十二指腸浸潤性癌；②術后未按規定隨訪。最終納入32例患者，其中男21例，女11例；年齡40～77 歲，平均（54.0±6.9）歲。納入者臨床和病理資料完整，且術后隨訪規范。

二、方法

1.內鏡下治療：①術前評估：黏膜層病變均行放大內鏡以排除浸潤性癌；對于黏膜下腫瘤，采用超聲內鏡評估病變層次，腹部增強CT排除腫瘤浸潤或轉移。②病灶切除：根據病變大小、部位、起源層次選擇冷圈套切除術（cold snare polypectomy, CSP）、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）或內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation, ESE）。③創面處理：病變切除后，EMR、ESD 和ESE創面均采用金屬夾縫合，CSP創面不予縫合。

2. 病理學評估：術后標本展平、固定并浸泡于4%的甲醛溶液中，2 mm 制備切片。標本評估包括病變水平和基底切緣、分化程度、癌細胞浸潤深度以及是否有脈管瘤栓、神經侵犯等。

3.術后隨訪：良性腫瘤和癌前病變患者術后第1、2 年復查胃鏡，隨后3 年復查1 次；早癌患者術后第3、6、12 個月各復查1次內鏡，隨后每1年復查1次，并根據需要行腹部影像學檢查。

三、統計學分析

應用SPSS 22.0 統計學軟件，正態分布的連續變量以x±s表示，非正態分布的連續變量以M（P25，P75）表示。

結果

一、臨床表現

32 例十二指腸腫瘤患者中，20 例無明顯癥狀，病灶在常規體檢中被檢出；10 例存在不同程度的上腹部疼痛；2 例患者因病灶為帶蒂隆起型，蒂根部存在潰瘍而表現為黑便。

二、內鏡特點

28例腫瘤位于十二指腸降部，其中1例為累及乳頭的管狀腺瘤，4 例腫瘤位于十二指腸球部（2 例Brunner 腺瘤，1 例神經內分泌腫瘤，1 例管狀腺瘤）。腫瘤長徑0.4～6.5 cm，平均（1.90±0.63）cm。2 例帶蒂病變，2 例為亞蒂病變，28 例廣基病變。術前16例患者行超聲內鏡檢查，除1例間質瘤起源于固有肌層，其余腫瘤最深起源于黏膜下層。

三、內鏡治療和術后情況

32 例患者的病灶均行整塊切除，且均為完整切除。1 例十二指腸固有肌層間質瘤行ESE，2 例4 mm 的管狀腺瘤行CSP，12 例行ESD，17 例行EMR。其中1 例十二指腸降部側向生長的管狀絨毛狀腺瘤術中穿孔約1.0 cm，內鏡縫合后轉外科行腹腔鏡手術縫合，該患者腹腔鏡修補術后放置胃腸減壓管，未有發熱和其他腹膜炎表現，術后3 d開放飲食。其余病變創面均通過內鏡鈦夾縫合。

四、術后病理

21例腫瘤位于黏膜層，其中管狀腺瘤13例，管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變5例，管狀絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變3例。10例腫瘤位于黏膜下層，其中Brunner腺瘤7例，脂肪瘤2 例，神經內分泌腫瘤1 例。1 例腫瘤位于固有肌層，為間質瘤。

五、隨訪情況

32例患者均在我院行胃鏡復查，隨訪時間為7～59個月，中位隨訪時間為26（9，47）個月，平均行胃鏡檢查（2.16±0.95）次，均未發現病變復發。

討論

十二指腸因管腔相對狹窄、“C”字走形、內鏡位置保持困難，故內鏡觀察和治療操作控鏡難度大。由于其存在豐富的Brunner 腺，黏膜下注射抬舉困難。十二指腸位置相對固定，縫合困難，一旦發生穿孔臨床處置難度大。此外，十二指腸血供豐富，術中易發生出血[2]。因此十二指腸腫瘤曾是內鏡治療的禁區。近年隨著內鏡技術的進步，十二指腸腫瘤的內鏡完整切除率顯著提高，術中和術后的安全性較高，術后患者生存質量高。本組32例十二指腸腫瘤的完整切除率和整塊切除率均達100%，術后無復發。但1 例術中發生穿孔，經外科腹腔鏡手術及時修補，未出現嚴重后果，術后3 d患者恢復進食，術后7 d順利出院。

Brunner腺瘤屬于良性病變，生長緩慢，大部分患者無癥狀，少部分可表現為消化道出血和梗阻[3]。本研究中，1 例患者因Brunner 腺瘤引起黏膜脫垂后形成長蒂，蒂根部由于缺血形成潰瘍繼而發生出血，表現為黑便。對于無癥狀且直徑較小的Brunner 腺瘤是否需內鏡或外科治療目前尚無定論。本中心近5 年診斷的38 例Brunner 腺瘤除上述1 例出現黑便，其余37例均無癥狀，其中15例隨訪1年以上復查超聲內鏡示病灶直徑無明顯變化，總隨訪時間為12～37個月。十二指腸神經內分泌腫瘤多位于黏膜下層，目前認為神經內分泌腫瘤具有惡性潛能，國內外指南推薦診斷后應及時切除[4-5]。本研究中，1 例十二指腸神經內分泌腫瘤位于黏膜下層，緊鄰固有肌層，術中發生固有肌層損傷，及時以金屬夾夾閉后未發生遲發性穿孔。十二指腸間質瘤多位于固有肌層，十二指腸固有肌層較薄，多推薦內鏡下全層切除，并及時采用金屬夾縫合創面，安全性和有效性良好。本研究1例十二指腸間質瘤位于固有肌層，直徑0.8 cm，因術前超聲內鏡評估向腔外生長，雖然病變較小，為防止內鏡圈套切除術不能完整切除病變，遂選擇ESE 術，術中謹慎地沿瘤體邊緣分離固有肌層，最終未出現穿孔。十二指腸脂肪瘤臨床少見，且多無癥狀，腫瘤增大后可導致腸套疊，繼而出現腸梗阻或引起消化道出血[6]。本研究中，1 例十二指腸脂肪瘤直徑2.7 cm，導致十二指腸黏膜脫垂繼發潰瘍出血，病變位于黏膜下層，術中未發生穿孔。十二指腸黏膜層腫瘤發病率較低，本組十二指腸黏膜層腫瘤均為管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。十二指腸腺瘤發病率低，上消化道內鏡的檢出率＜1%[1]。由于十二指腸腺癌累及黏膜下層淋巴結轉移風險高達25%[7]，因此術前評估是否合并癌變及其黏膜下浸潤非常重要。有研究[8]提示十二指腸活檢易出現黏膜下層纖維化，從而造成手術難度增大。本組十二指腸腺瘤術前均行放大內鏡檢查，若未出現微結構消失，則術前不進行活檢，術后病理提示無1 例浸潤黏膜下層。關于十二指腸腺瘤是否合并癌變目前尚無統一的放大內鏡標準，有研究將十二指腸腺瘤放大內鏡圖像分為四種放大內鏡模式，分別為絨毛狀結構伴有異常微血管、管狀結構伴有網狀血管、絨毛狀結構伴有白色不透明物質、有異常微血管且表面結構消失。如同一病變出現2 種以上放大內鏡模式或出現表面結構消失則診斷考慮十二指腸腺癌，該標準的診斷準確性為72%[9]。

十二指腸黏膜腫瘤的內鏡切除方式包括CSP、EMR、ESD、內鏡消融治療[10]。有研究[11]提示對6 mm以下的黏膜層病變進行活檢鉗或CSP，其完整切除率高，且無穿孔和出血并發癥，術后隨訪也未見復發。本研究中，2例CSP術后隨訪均未見復發。從切除原理上講，CSP安全性較高，且操作更為簡單。相比于ESD，EMR 手術時間更短，但其完整切除率受限于病灶直徑。有研究報道病灶直徑＜25 mm的病變行EMR可完整切除[2]。十二指腸ESD 手術難度高，風險大。據報道十二指腸病變ESD 術中穿孔發生率為6.7%～27%，術后遲發性穿孔率為0～16.7%[12]。本研究中，1例側向生長的管狀絨毛狀腺瘤患者ESD術中發生穿孔，該患者采用內鏡隧道技術，隧道建立后內鏡鉆入隧道，即將完成剝離時由于透明帽邊緣反復推擠固有肌層后出現穿孔，穿孔直徑約1 cm，立即行鈦夾縫合。由于肌層菲薄，穿孔邊緣肌層被鈦夾撕裂，后沿創面縱軸邊緣逐漸縮小創面縫合，將病灶完整切除后，立即轉腹腔鏡手術加固縫合創面，術后患者未出現發熱、腹痛。目前提高十二指腸ESD安全性的方法包括：①選用透明質酸等作用持久的黏膜下注射液，使用前需黏膜下預注射0.9%NaCl 溶液[13]；②由于錐形帽更容易鉆入黏膜下層，推薦使用錐形帽進行十二指腸ESD[14]；③黏膜下層抬舉不佳時可使用鉤刀將黏膜下層鉤拉遠離肌層[13]；④對于大面積病變可以選用隧道技術或口袋法ESD[15]；⑤必要時候可選擇牙線牽引；⑥術后需縫合創面，金屬夾縫合時需注意肌層厚度，金屬夾應避免打在肌層菲薄處，否則會撕裂肌層，造成更大的穿孔，而應在縫合時從創面邊緣的正常黏膜逐漸收縮創面，減小縫合張力；⑦如發生穿孔，需放置胃腸減壓管，適當延長禁食時間[14]。

綜上所述，內鏡切除治療十二指腸腫瘤具有較高的安全性和有效性，治療方法需根據病灶直徑、部位、層次合理地選用CSP、EMR、ESD、ESE等。