輸尿管造口周圍潮濕相關性皮膚損傷影響因素分析

陳 鵬, 宋 波, 陳 娟

北部戰區總醫院 泌尿外科,遼寧 沈陽 110016

造口潮濕相關性皮膚損傷是造瘺口周圍皮膚長期暴露于各種體液而導致的皮膚炎癥反應、潰爛及繼發性感染,多由皮膚長時間接觸潮濕源(內含刺激性成分或潛在病原體),加之皮膚表面摩擦力增加等原因造成,主要包括失禁相關性皮炎、褶皺相關性皮炎、傷口和造口周圍潮濕相關性皮膚損傷(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)4種類型[1-3]。有研究證實,近70%造口患者經歷過造口或造口周圍并發癥,各類造口周圍皮膚損傷患病率為10%～70%,其中,PMASD的發病率高達69%～72%,在造口術后早期和晚期均易發生[4-7]。PMASD為尿路造口術后的常見并發癥[8-9],表現為黏膜結合部和周圍區域的炎癥和侵蝕,主要與排泄物滲漏、刺激、浸漬及長期佩戴造口底盤等因素有關。本研究旨在探討輸尿管PMASD的影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院自2015年2月至2022年10月收治的138例因根治性膀胱全切等行輸尿管皮膚造口患者的臨床資料。納入標準:具備正常自理及溝通能力;符合膀胱全切及輸尿管皮膚造口手術指征;首次接受輸尿管皮膚造口;年齡≥18歲。排除標準:合并全身其他系統嚴重疾病;接受腫瘤晚期姑息治療;急性泌尿系感染;臨床資料收集不全及不能配合隨訪。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 (1)腹腔鏡術式:根治性膀胱切除后,進一步充分游離輸尿管,注意保護輸尿管血供,選取腹直肌外側Trocar口作為造瘺口,直視將Trocar退至腹膜外平面,利用Trocar尖端斜面剝離腹膜外平面,直至游離的輸尿管近端,置入抓鉗將輸尿管遠端拉至Trocar口處,修剪輸尿管遠端使其外翻呈乳頭狀,修剪造口處皮膚及皮下組織至合適大小,將乳頭根部固定于皮膚或肌肉腱膜處,同法處理對側。(2)開放術式:根治性膀胱切除后,在開放狀態下充分游離輸尿管至近臍水平線,選取臍與髂前上棘連線中點偏外側作為造瘺口,在無扭曲及張力情況下分別將雙側輸尿管從腹膜外引出,上述同法制作乳頭并與皮膚縫合固定,在導絲引導下置入F8單“J”管于輸尿管內,使其遠端上至腎盂。

1.3 資料收集及判定標準 評定小組由經過系統培訓的泌尿外科專業造口師、長期從事膀胱全切手術及造口相關亞專業的臨床醫師組成,根據指南[10]及造口管理相關專家共識[11]制訂統一的判定標準,判定標準包括PMASD定義、臨床表現、誘發因素等。疾病信息采集包括體質量指數、合并癥(糖尿病、高血壓病、冠心病)、是否吸煙、造口高度、是否術后指導、造口滲漏次數、是否術后放化療、是否合并造口并發癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析進行輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素的相關性分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)描述影響因素的評估價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管皮膚造口患者PMASD發生情況 隨訪6個月期間,48例發生PMASD,占比34.8%(48/138)。

2.2 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素單因素分析 將發生PMASD的患者納入陽性組(n=48),將未發生PMASD的患者納入陰性組(n=90)。陰性組患者體質量指數和合并糖尿病比例均低于陽性組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.3 輸尿管皮膚造口患者PMASD影響因素多因素Logistic回歸分析 高體質量指數、合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨立危險因素(P<0.05)。

2.4 影響因素對輸尿管皮膚造口患者PMASD評估價值 高體質量指數評估輸尿管皮膚造口患者PMASD的敏感性和特異性分別為81.8%和90.3%,ROC曲線下面積為0.689(95%可信區間0.620～0.757);合并糖尿病評估輸尿管皮膚造口患者PMASD的敏感性和特異性分別為57.6%和81.6%,ROC曲線下面積為0.696(95%可信區間0.617～0.755)。見圖1。

圖1 影響因素對輸尿管皮膚造口患者PMASD評估價值的ROC曲線

3 討論

膀胱癌是常見的尿路上皮惡性腫瘤[12-18],根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性和高危非肌層浸潤性膀胱癌的標準方式。輸尿管皮膚造口術是根治性膀胱切除術后常見的一種不可控尿流改道術式,這種手術方式決定了患者需要長期佩戴及更換輸尿管皮膚造口集尿裝置,其引起的PMASD是術后常見并發癥,會對患者生理、心理、精神等方面產生不良影響,嚴重影響患者生活質量。

在本研究的138例患者中,48例發生了PMASD,占比34.8%(48/138)。與Almassi等[8]研究結果一致。單因素和多因素Logistic回歸分析顯示,高體質量指數是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨立危險因素(P<0.05)。與既往研究[19]結論一致。原因在于,高體質量指數患者多表現為腹部脂肪堆積、皮膚松弛,導致造口周圍皮膚不平坦,使造口底盤難以很好地貼合,尿液、分泌物等從底盤縫隙中滲漏至周圍皮膚,引發PMASD[20]。糖尿病性潰瘍及皮膚損害是糖尿病的常見并發癥,可能是誘發或加重PMASD的主要原因。本研究中,合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨立危險因素(P<0.05)。這可能與糖尿病患者因晚期糖基化終末產物蓄積而引起皮膚的一系列功能異常有關[21]。ROC曲線顯示,高體質量指數、合并糖尿病評估輸尿管皮膚造口患者PMASD的ROC曲線下面積分別為0.689(95%可信區間0.620～0.757)、0.696(95%可信區間0.617～0.755),均在0.600以上,評估價值處于中上等水平,具有一定臨床意義。造口術后患者的自我護理能力與患者的文化程度、居住狀況、年齡等因素密切相關,術后造口護理相關教育可極大程度地提高患者的自我護理能力,建議在臨床工作中由專業的泌尿外科造口專科護士或造口師對患者開展術前、術后、康復期的健康教育,幫助患者掌握正確的護理方法,降低PMASD的發生率。

綜上所述,輸尿管皮膚造口患者PMASD的發生率較高,高體質量指數、合并糖尿病是影響輸尿管皮膚造口患者PMASD的獨立危險因素,臨床醫師應針對此類患者采取針對性措施,以降低PMASD的發生風險。