針藥平衡麻醉對非插管胸腔鏡手術患者術后疼痛影響

王凌飛, 劉兆慧, 張艷梅, 王 丹, 詹岳寧, 黃澤清

大連理工大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院 麻醉科,遼寧 沈陽 110042

2004年,Pompeo教授團隊報道了在保留自主呼吸非插管麻醉下行胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺楔形切除術并取得成功[1]。此后,非插管VATS手術(non-intubated video-assisted thoracoscope,NIVATS)逐漸被報道。國內外諸位學者相繼報道了在非插管麻醉下完成簡單的胸外科手術[2-3],受到人們的廣泛關注。但目前NIVATS麻醉多采用靜脈靶控輸注(target controlled infusion,TCI)的麻醉方式完成,且術中過多短效鎮痛藥(如瑞芬太尼)的應用可促進術后痛覺敏化,增加術后爆發痛的發生,影響患者的快速康復,增加住院時間和住院費用。近年來,針藥平衡麻醉[4]由熊利澤教授團隊提出,針刺療法(針灸)作為中國傳統醫學的瑰寶,主要應用于一些內科疾病的治療。而后,麻醉醫師逐漸發現針灸往往具有主流藥物不具有的獨特作用,針灸治療的范圍被逐漸擴展到麻醉領域。1958年,中國學者在上海第一人民醫院將針灸鎮痛用于臨床麻醉,并獲得良好的效果[5-6],其鎮痛機制可能與激活并增加中樞內源性阿片肽的釋放密切相關[7]。目前,關于針藥平衡麻醉在非插管麻醉中的應用鮮有報道。本研究旨在探討針藥平衡麻醉在NIVATS術中的麻醉效果,評估其對圍術期鎮痛、麻醉用藥的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年6月至2021年11月擇期行VATS手術的120例肺腫瘤患者(均為肺癌根治術或肺楔形切除術)為研究對象,其美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)ASA≥Ⅲ級,合并嚴重心、肺、腎功能不全;(2)肥胖(體質量指數>25 kg/m2),Mallampati分級>Ⅲ級;(3)氣道異常、可預見的困難氣道;(4)腫物>6 cm或中心型腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為針藥平衡麻醉(PM)組與非針藥平衡麻醉(NPM)組,每組各60例。本研究經醫院倫理委員會批準(20200459)。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法 PM組:采用電針方法,麻醉誘導前30 min至手術結束,持續電針刺激內關穴(PC6)、合谷穴(LI4)、膻中穴(CV17)。內關穴位于腕臂內側,掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間,腕橫紋上2寸(患者身寸)處;合谷穴位于手背,第一、二掌骨之間,當第二掌骨橈側的中點處;膻中穴位于體前正中線,兩乳頭連線的中點。取穴處局部皮膚乙醇擦拭后行針,本研究使用華佗牌電針治療儀(SDZ-V型,蘇州,中國),刺激頻率選擇疏密波(2/100 Hz),調節電流強度以患者可以耐受的最大“得氣感”為最終刺激電流,持續電刺激30 min后開始麻醉誘導,術中同一強度持續電刺激至手術結束。NPM組:僅在目標穴位邊緣行針,導線與電極膠布固定,但術前及術中不給予通電刺激,術中麻醉與手術方式同PM組。

麻醉與手術方法:患者術前禁食8 h、禁飲2 h,入室后監測平均動脈壓、心率、心電圖、SpO2及腦電雙頻譜指數(邁瑞T8,中國)。術前給予0.01 mg/kg長托寧注射液(力思特制藥股份有限公司,成都),麻醉誘導采用負荷量0.50～1.00 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液(艾貝寧,江蘇新晨藥業)10 min靜脈泵注,隨后TCI靶控泵注(CP600,Slgo科技有限公司,中國)丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司;血漿靶濃度1.00～2.00 μg/ml)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司,批號:6161009,規格:1 mg;血漿靶濃度0.50～1.00 ng/ml),待腦電雙頻譜指數<50,置入相應型號的LMA喉罩。手術開始前根據切口位置以0.5%羅哌卡因15～20 ml行胸椎旁神經阻滯麻醉。

1.3 觀察指標及術中不良事件處理方法 比較兩組患者的拔出喉罩后5 min、拔出喉罩后15 min疼痛分級,術后2、6、12、24、48 h的視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及鎮痛泵用量,圍術期麻醉藥用量,以及患者的住院時間和住院費用。術中無法維持血流動力學平穩時,轉為單腔管氣管插管封堵器后繼續胸腔鏡手術或轉為傳統開胸手術。

對于組間多時點的計量資料,服從正態分布采用重復測量方差分析(MANOVA),不服從正態分布數據采用廣義線性模型的廣義估算方程分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、既往史、腫瘤大小、體質量指數和ASA分級比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者蘇醒期疼痛分級比較 PM組拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)的患者分別為38例(63.3%)、34例(56.7%);NPM組拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)的患者分別為13例(21.7%)、11例(18.3%)。PM組患者拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者術后VAS評分比較 PM組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分均明顯低于NPM組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較

2.4 兩組患者術后鎮痛泵用量比較 PM組患者術后2、6、12、24、48 h的鎮痛泵用量均低于NPM組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛泵用量比較鎮痛泵用量/ml)

2.5 兩組圍術期用藥量、住院時間的比較 PM組患者術中麻醉藥用量,在蘇醒期應用芬太尼、新斯的明患者比例,以及住院天數、住院費用均低于NPM組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組圍術期用藥量、住院時間的比較

3 討論

由于吸煙、環境污染及遺傳因素的持續存在,我國肺癌的發生率和病死率均居惡性腫瘤的首位并呈持續上升趨勢。目前,手術治療仍是肺部腫瘤最主要的治療方式之一。近年來,隨著快速康復外科理念的提出,針灸逐漸被應用于外科領域,但關于針藥平衡麻醉與NIVATS手術聯合應用的研究少見報道。

本研究采用單中心、隨機、對照、雙盲的研究方法,主要研究對象是行VATS手術的肺癌根治術或肺楔形切除術患者,兩組患者術前人口學參數比較,差異無統計學意義(P>0.05);PM組患者拔喉罩5、15 min無痛(VAS為0分)患者比例均高于NPM組,差異均有統計學意義(P<0.05)。此外,本研究還發現,PM組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分及鎮痛泵用量均明顯低于NPM組,差異有統計學意義(P<0.05)。Wu等[8]對多項針藥平衡麻醉進行了一項系統回顧和Meta分析,發現針藥平衡麻醉可使患者術后第1天的疼痛評分明顯降低。此外,Wang等[9]發現,在體外碎石的患者中使用耳針和體針,可以顯著減少阿芬太尼的用量及VAS評分,與本研究結果相吻合。分析原因可能與本研究中術前針刺超前鎮痛及電針刺激激活內源性鎮痛因子產生有關。有研究報道,術前預刺激內關穴、合谷穴和膻中穴對胸科患者術后鎮痛有一定的效果[10]。因此,本研究選擇了上述3個穴位并在術前30 min給與持續電刺激來實現超前鎮痛的目的。其次,韓濟生院士研究表明,術中持續針刺麻醉對術后鎮痛具有明確的抑制作用,并提出了針灸鎮痛與β-內啡肽的參與有關[11]。

本研究結果還顯示,兩組患者在同等麻醉深度的前提下,PM組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮痛藥,丙泊酚、右美托咪定等麻醉鎮靜藥用量明顯低于NPM組,差異有統計學意義(P<0.05)。Taguchi等[12]在健康志愿者使用耳針針刺后,發現地氟烷的用量減少8.5%;Zhou等[13]在大型開胸心臟手術研究中也表明,實施針藥平衡麻醉患者圍術期芬太尼用量減少19%。分析原因,針藥平衡麻醉可以有效減輕手術患者的應激反應,減少內源性疼痛物質的釋放,進一步減少術中麻醉藥的需求。本研究同時觀察到,PM組患者的術后住院時間明顯縮短、住院費用顯著減少,究其原因可能是本研究中PM組患者術中麻醉藥應用劑量較低、圍術期鎮痛較完善,促進了圍術期患者的快速恢復,進一步縮短住院時間,減少住院費用。Gan等[14]研究結果也證實,PM組患者于術后短時間內可下床行走、進食,明顯縮短了出院時間、減少了醫療費用,這與本研究結果一致。

對于本研究麻醉醫師、手術醫師和中醫科醫師的技術水平可能會對研究結果產生一定的影響,為了避免不同術者操作造成的差異,本研究選擇同一組胸外科醫師、同一名高年資麻醉醫師和中醫科醫師共同完成,保證手術、麻醉和針灸水平的均衡,保證研究結果的可靠性,減小誤差。本研究不足之處是未就針藥平衡麻醉對胸科手術術后慢性疼痛的發生率進行相關研究,希望后續的研究能夠加以完善。

綜上所述,針藥平衡麻醉可顯著降低保留自主呼吸NIVATS患者的圍術期疼痛評分,減輕疼痛,并減少圍術期用藥量及住院費用。