新醫改環境下公立醫院成本核算和管理的思考

黃海娟 廣州醫科大學附屬第三醫院

引言

自改革開放以來，我國經濟飛速增長，人民生活水平顯著提高，但醫療資源配置匹配不上需求。我國醫療體制改革的核心思想是堅持公立醫院的公益性質，通過管理體制、補償機制、藥品加成取消、醫保支付改革等手段，打破逐利機制，充分發揮市場機制作用，著力解決看病貴、看病難問題。新醫改促使公立醫院不斷提升自身軟實力，對醫院的運營管理、發展方向影響深遠，同時也帶來了挑戰。公立醫院主要收入來源包括醫療服務、藥品加成和政府財政補貼，其中藥品加成占較大比例。新醫改政策全面取消藥品加成和醫用耗材加成，雖政府提供部分補償，但對醫院虧損的補償仍有限。民營醫院競爭激烈，公立醫院管理粗放，資源浪費，運營壓力大。醫療改革背景下，現行醫療成本核算無法滿足管理需求，迫切需要實施精細化成本管控來適應新形勢。

一、新醫改對公立醫院成本核算的影響

一直以來，公立醫院的總收入來源于醫療服務收入、藥品加成收入和政府補助收入。為了回歸公立醫院公益性，一方面，醫療改革取消藥品加成政策降低了醫院藥品收入，使醫院面臨運營壓力。另一方面，醫保按病種分值付費方式削減了醫療業務的邊際貢獻率，導致醫院收益下降。

藥品加成政策的取消旨在減輕患者醫療費用負擔，但也讓醫院失去了一部分收入來源。醫保機構報銷費用時，按照服務項目支付費用，醫院需要提前墊付醫保費用，但年底核對時存在多退少補的情況。醫保支付方式改革限制了醫院的經濟自主性，多重約束措施降低了醫院服務的邊際貢獻，使其難以通過經營來彌補成本。

在醫療改革背景下，精細化成本管理成為公立醫院應對挑戰的關鍵。醫院需要更準確的信息，提高管理水平，控制和降低運營成本，以確保經濟穩健運行，這是在新醫改環境下公立醫院需面對的重要課題。

二、公立醫院成本管理存在的問題

（一）成本管理組織構架不完善

雖然很多公立醫院遵守了新醫改政策中對成本管理的要求，構架起了成本管理組織構架，但在實際運行中，構架建設還是處于初級階段，成本管理沒有進行集體決策，由領導拍腦確定。不完善的管理組織結構導致了成本預測責任主體職責不清晰，成本決策過程過于簡單；成本計劃編制與醫院實際情況脫軌，成本計劃編制范圍和項目單一，計劃流于形式；成本核算數據采集不規范，項目歸集、分配不合理，成本核算結果沒辦法反映真實的運營情況，也就不能及時發現成本控制過程中存在的問題，而且成本分析僅對上不對下，未深入與臨床科室進行溝通；成本考核指標不完善，只有考核沒有反饋，考核工作未起到應有的作用。

（二）成本預算管理不科學

很多公立醫院在進行財務成本核算時，前期缺少相關的準備工作，缺少成本預算等詳細計劃。由于各個醫療部門業務的特殊性，預算部門缺乏對業務科室的全面了解，成本預算編制僅僅控制總體目標，沒有充分考慮各醫療部門的業務發展計劃和需要，缺少有效溝通導致成本預算的可操作性大打折扣。同時各部門科室的細化預算往往流于表面，成本列支不規范，費用亂攤派、亂列支，不便于實施成本控制。

就目前實施的情況來看，公立醫院成本預算效果并不理想，隨著新醫改政策的大力推廣，全面取消藥品加成和耗材加成，醫療收入增長幅度小甚至負增長，醫療收益低。近年來，公立醫院成本的支出一直呈上升的趨勢，造成這樣的結果跟國家政策和每年大量的業務量有直接的關系，同時與成本控制工作的缺失也有莫大的關系。科學合理的成本預算計劃有助于醫院對各業務部門經營活動進行組織協調，并能為醫院的績效考核提供標準尺度，優化醫院資源配置，實現醫院整體效益最大化。

（三）成本控制制度不健全

成本核算在醫療行業的使用并不簡單地指藥物、醫用耗材成本的核算，它涉及的范圍非常廣，小到打印紙張的采購，大到醫院工程的建設，成本控制的目的是對成本虛高或成本分配不合理的部分進行改進。成本控制是醫院實施有效管理的重要基礎，有些公立醫院雖然建立了相關的成本控制的制度條例，但是實踐過程中其發揮的作用非常有限。沒有嚴格的規章制度對公立醫院的工作人員進行嚴格的要求，導致公立醫院整體成本意識較弱，多數的醫務工作者都認為做好自己的本職工作即可，在成本控制上多數醫務工作者積極配合度非常低。而制度不完善導致的最嚴重問題是成本核算的責任劃分不明確，只對部分成本進行核算和控制，管理部門和后勤部門幾乎沒有成本控制。例如老舊破損或者是閑置的設備沒有對其進行及時的管理與記錄，所以在這樣的情況下，也就難免會造成醫院的實際固體資產數量與財務部門登記的賬目有出入的情況發生[1]。

（四）成本核算分攤流程不合理

公立醫院當前的分攤流程主要采用的是三級分攤模式，將其他費用按比例直接分攤到各個科室中，但我國醫院各業務部門服務項目種類多、數量大、技術難易參差不齊。目前，間接成本分攤采用的單一分配標準沒有充分考慮到劃分依據的科學性，容易高估了數量大、技術不太復雜的產品成本，而低估數量小、技術比較復雜的產品成本，最終導致醫療成本與實際成本不匹配。

（五）醫院信息管理系統相對落后

信息管理系統的先進性為醫院成本核算準確性提供了技術支持，更是維護醫院正常運行的保證。隨著社會發展，患者對醫院的醫療服務的水平也日益嚴苛，醫院為滿足各式各樣的患者要求，其提供的醫療服務也日益專業化和多樣化。在這樣復雜的大環境下，國家對公立醫院成本核算的要求也越來越多，越來越多的條目被增加到計算過程中，計算過程復雜且數據龐大，如果醫院還是一如既往地使用老舊的信息系統，那么無疑就會給財務人員的成本核算帶來阻礙，更不能有效地滿足醫院發展的要求。很多醫院目前的信息系統老舊，很多時候各個科室與財務部都不能進行數據共享，原本只需要一個按鍵就能完成的事情，現在都需要工作人員花費大量的時間與精力進行手動操作。不僅工作量大，而且也極容易產生誤差，最終影響到成本核算的結果。

三、醫院成本管理優化對策

（一）健全成本管理組織架構

成本管理是醫院全院參與的、全過程的、全面的有機管理過程，醫院應建立起由成本管理領導小組、成本管理辦公室、職能和臨床科室成本管理員組成的三級成本管理組織架構，明確每個層級的崗位職責和工作目標。成本管理工作領導小組是成本管理的決策和監督機構，成本管理領導小組根據醫院發展戰略，明確醫院中、長期成本管理目標，審議通過醫院成本管理各項規章制度確定醫療各部門在成本管理中的職責分工；審議通過年度成本控制方案，將成本管控指標納入績效考核體系。成本管理辦公室是成本管理的常設機構，設立成本管理工作崗位。職能和醫療部門成本核算員依據相關規定和要求，完成和本部門成本信息采集、核對、報送等共工作，落實本部門成本控制措施[2]。

（二）完善成本預算管理制度

如何保證成本管理工作能在醫院順利開展，首先，最不可缺少的就是要具備一個完善健全的工作流程，同時還需要醫院全體醫務人員的共同執行，每一點都不可或缺。從本質上來說，成本管理工作從始至終一直是循環往復的過程，公立醫院應充分借鑒國外醫院的經驗，再結合自身發展的情況制定一個成本預算計劃，在成本的預算中要將預算的等級進行嚴格的劃分，哪些是院級計劃，哪些是科級計劃，哪些是專項計劃，都要劃分得非常清楚，只有這樣才能做好預算工作。而在預算的過程中也應該嚴格遵循制定的流程，以此確保核算工作最終能達到預期的結果。

建立成本費用預算管理制度，實現事先成本預測。醫院應以成本數據為依據，以核算單元預算為基礎，做好成本分析和預測，將全部成本納入預算管理范圍，對各項經濟活動全面統籌安排，將臨床成本預算管理下達年度定額作為科室績效考核指標，促使臨床診療更加規范，成本結構更加合理[3]。

（三）加強成本控制制度建設

公立醫院應建立起以科學的方法為基礎，以準確的數據為支持，以正確的管理為目標成本控制體系，建立起以財務部門統籌指導，細化到業務科室的多層次、多方位、全員參與的全過程成本控制制度。具體包括：

1.建立健全資金管理制度

要逐步完善內部的資金管理制度，對醫療服務醫療設備等支出進行詳細記錄和嚴格的審核，不僅能夠提高資金的使用率，還能夠有效地控制成本，提高其盈利能力[4]。

2.規范核算監督制度

公立醫院必須在發展的過程中，逐步建立并完善自身的監督體系，其不僅僅可以對公立醫院的財務核算人員的工作起到監督的作用，內外結合，最大程度上保障醫院財務成本核算工作的開展。

3.規范成本激勵制度

公立醫院應該根據實際發展的需要及時建立成本激勵機制，定期對每個部門每個月成本支出的項目與上一個季度進行對比。管理者面對各部門在預算中合理支出的或者是范圍內支出的情況，要對整個科室提出表揚，認定這是該科室共同努力的結果。同時根據制定的激勵制度對節約成本支出的科室進行獎勵。而對于超出原本計劃的部門，首先分析其超支的原因，如果是因為成本預算制定的不合理，那么就依據實際需要及時作出調整，如果不是因為不合理的問題，而是有關責任人個人的過失，那么就要按照相關制度進行處罰，比如可以采用的處罰措施有扣除獎金、通報批評等。根據醫院實際發展的需求制定合理的激勵制度，不僅能夠調動各部門人員主動節省成本開支的積極性，還能夠有效地提升員工對醫院的滿意度[5]。

（四）改進成本分攤流程

當前，國家相關部門并沒有對公立醫院成本分攤的環節作相關的規定，諸多醫院在制定自己的成本分攤時均是基于自身的實際發展現狀。很多醫院當前的分攤流程主要采用的是三級分攤模式，其將其他費用直接分攤到各個科室中，沒有充分地考慮到劃分依據的科學性。針對于此，公立醫院可以設立一項公共的成本項目，將部分特定的費用劃入在公共成本中，成本分攤模式由三級分攤模式改為四級分攤模式，不斷完善醫院的財務成本核算流程[6]。

（五）完善醫院信息管理系統

加快信息系統更新升級不僅能夠幫助財務人員減輕工作量，同時還能確保數據收集的準確性，更加精準地計算出成本核算的結果。醫院物資管理模塊要對醫療物品的采購和領用采取嚴格的防范措施，避免科室二級庫存問題的發生。而且系統還要能夠準確地計算出每個科室在上個月或者是上季度物資領用的統計數據，計算出不同科室在下一階段應該領取的限額是多少，如果遇到超出領取額度的情況，那么就需要上級部門的領導進行審核并批準，只有這樣才能做到優惠醫療物資配置，減少浪費。

另外，在信息管理系統的更新上，還要盡量做到軟件能與各個系統和各個部門互相銜接。如果將系統各部門之間形成快速互通，那么財務成本核算的速度將得到大幅度提升且更加快速便捷。

結語

公立醫院屬于非營利的公益性事業單位，肩負著救死扶傷、滿足廣大人民群眾醫療保健需求的偉大使命，隨著醫療體制改革的逐步深入和醫療領域競爭的日益激烈，公立醫院面臨著巨大的挑戰，主動控費、減少不必要資源浪費、增強服務意識，主動控制成本，加強成本管理勢在必行。公立醫院要提高競爭力和自我發展能力，兼顧社會效益和經濟效益，必須把握成本變動規律，在保證醫療服務質量的前提下，建立健全成本控制制度和措施，對成本形成過程中的耗費進行控制，真正做到降低成本、減輕病人負擔，提高醫院整體管理水平和效率，使有限的醫療資源更好地為人民健康服務。