DRG付費方式下病例入組失敗的原因與對策分析

文/南平市第一醫院 商云清

DRG 是疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups）的簡稱，從本質上來說是一種病例組合分類方案，是根據住院患者的個人實際情況，將臨床表現、醫療資源等方面相似的患者依次劃分到各個診斷組從而開展相關管理與醫保支付的一種管理工具。隨著DRG 付費方式的大力宣傳與推廣，醫院在進行自身醫保結算清單質控能力衡量的過程當中，入組率不僅是其重要的指標之一，也是DRG 付費的重要數據來源[1]。對此，醫保部門通過單列DRG組的管理不斷對入組失敗病例進行深入審核，以此來重構付權重比，制定相應的付費標準。本研究整理了某市某三甲醫院的DRG 實際付費后所有出院患者的醫保結算清單，對入組失敗病例原因進行深入分析，針對現階段遇到的問題，提出針對性的優化策略，以提升DRG 付費的入組率，從而為后續DRG付費實踐提供相應的參考[2]。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源。本研究數據取自某市DRG 付費試點三甲醫 院 在2021 年10 月30 日至2022 年6 月30 日期間上傳到市醫保部門信息系統的結算清單，總計48680 份，篩選入組失敗病例，然后對其進行分析。研究過程中的數據資料齊全，具有一定的可靠性。

（二）研究方法。首先，提取在上述時間段入組失敗的病例。然后，根據國家醫保局及本地區的相關規章管理條例，對某三甲醫院系統中病例的手術、診斷、操作信息進行一一對比。最后，對造成入組失敗的原因進行總結與分類。

二、結果與分析

（一）構成情況。在所規定的時間范圍內，該醫院向醫保信息系統上傳了48680 份醫保結算清單，其中入組失敗為472 份，入組失敗率為0.97%。通過對比分析后發現DRG 付費入組失敗的主要原因有：第一，該市在進行DRG 分組方案時，有207 例病案沒有被完全覆蓋到，占比43.9%；第二，在開展診斷或在進行手術時由于選擇錯誤從而造成入組失敗的有187例，占比39.6%；第三，在進行診斷或手術沒有達到效果的有16 例，占比3.4%；第四，在診斷或手術編碼時出現錯誤的有62例，占比13.1%。

（二）現行DRG 分組方案暫未覆蓋。目前，該市現行的DRG 分組方案之中，由于分組方案沒有被覆蓋或者操作進而出現入組失敗的有207 例，占據入組失敗清單總數的43.9%。在當前該市所采用的分組方案之中，主要操作“96.7201 呼吸機治療[≥96h]”包含在“MDCA 先期分組疾病及相關操作”“AH1 有創呼吸機支持≥96h 或ECMO 或全人工心臟移植術”分組之中。在DRG 付費分組中，氣管切開手術治療是其前提條件，但是實際操作不僅如此，也包含了氣管內插管使用呼吸機實施治療的病例。由于主要操作中的信息不完整，使得氣管內插管使用呼吸機的病例在DRG 入組時，會由于沒有滿足前提條件從而顯示為入組失敗?！?6.7201 呼吸機治療[≥96h]”這一主要操作在DRG 分組之中，其匹配的主要手術為“MDCF 循環系統疾病及功能障礙”，因此對于重癥肺炎等這類呼吸疾病的主要診斷也會顯示為無法正常匹配。主要手術“38.5900x003 大隱靜脈主干激光閉合術”在DRG 分組中劃分在“MDCP 新生兒及其他圍產期新生兒疾病”“MDCV 創傷、中毒及藥物毒性反應”之中，但是該手術同樣會出現在“MDCF 循環系統疾病及功能障礙”這一疾病之中，這就造成了相關疾病的治療操作難以正常入組。此外，國家醫保辦的診斷編碼由于一直呈現動態變化，且進行更新時會停用過往使用的部分編碼，使得該部分疾病沒有編碼可用，在這樣的情況下也會顯示為入組失敗[3]。

（三）主要診斷/主要手術選擇錯誤。在提取出的入組失敗病例信息中，因主要診斷/主要手術選擇錯誤，導致入組時診斷和手術不匹配，進而出現入組失敗的有187例，占據入組失敗清單總數的39.6%，這也是造成入組失敗的重要原因之一。具體表現為診斷與實際手術不屬于同一疾病大類，或即便屬于同一疾病大類但在DRG 分組之中不匹配，對于這部分入組失敗病例，醫保部門通常會反饋為“QY”標記，也叫“歧義病例”。該醫院由于這一原因導致入組失敗病例通常集中在腫瘤疾病中。通過調取信息之后發現：“Z51.800x092 惡性腫瘤介入治療”的主要診斷，選擇“99.2502 動脈注射化療藥物”主要操作會導致不能正常入組；“Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”的主要診斷，選擇“99.2503 靜脈注射化療藥物”的主要操作也會顯示為不能正常入組；當惡性腫瘤為主要診斷時，選擇“放射治療、化療、靶向治療、免疫治療”的主要操作，也不能正常入組；惡性腫瘤的終末期治療，由于在治療方式上屬于內科治療，因此不管手術操作怎樣選擇，都無法正常進行DRG分組[4]。

（四）主要診斷或主要手術編碼錯誤。在本研究之中，由于這種情況從而導致入組失敗的病案有62 例，占據入組失敗清單總數的13.1%。由這種原因造成的入組失敗病例，醫保部門一般會采用“0000”標記進行反饋，這一情況則代表著在上傳數據時選擇了無效的主要診斷或主要手術編碼，如“I73.000 雷諾綜合征”等診斷和“99.2500 注射或輸注癌瘤化學治療藥物”等手術操作，這些都是不符合要求的。我國的國家醫保庫編碼庫（V2.0）中，凡是以“00”作為結尾的診斷和手術編碼，只是分類統計代碼，并不包含在分組方案之中，在醫療體系中也被稱作為“醫?；掖a”，當醫院選擇此類編碼上傳病例時，就會由于DRG 分組器無法進行正確分類，從而將其當作無效診斷和無效手術操作，導致入組失敗。

三、討論

通過對該醫院DRG 付費入組失敗的原因進行詳細分析，從而對DRG 付費入組失敗的原因進行總結，探究其原因背后的影響因素，可以發現主要影響因素為：現有的分組方案不完善進而導致沒有實現全面覆蓋；臨床醫師對基本規則不夠了解進而在診斷和手術操作時出現了錯誤選擇；對醫院病案和醫保結算清單的質控不到位，從而導致數據質量不高。為了有效解決這些問題，提出下列改進策略：

（一）完成DRG 分組方案優化完善?，F階段我國所使用的DRG 付費，主要根據臨床過程相似、資源消耗相近來進行分組，在分組變量上涵蓋了個人信息、診斷、診療方式等。在國外的DRG 之中，在組數上能夠細化至500～2000 組，而我國的醫療保障疾病診斷相關分組，即CHS-DRG 分組數量在500～1200 組。臨床專家應通過對試點工作中所遇到的問題進行分析論證，汲取相關經驗，總結歷史數據，進而對分組方案進行相應調整。我國在2021 年5 月份發布了1.1 版本的CHS-DRG分組方案，隨后，各試點城市又根據當地的實際情況對分組進行了細化。例如，在某三甲醫院所在地區的分組方案之中，主要涵蓋了646 個組別。整體而言，DRG 改革在我國仍處于起步階段，DRG 分組方案仍需要在長期的臨床實踐中進行探索、融合。DRG 付費的應用推廣，也讓CHS-DRG得到了廣泛使用，這也使得各項工作中逐漸出現了各種問題。例如，假如醫保辦停用了部分診斷編碼，臨床醫師在進行數據填寫時會出現無碼可用的狀況，從而導致入組失敗。此外，DRG 分組覆蓋不完善的問題也會導致部分病例不能順利入組。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的實施，標志著我國DRG發展邁入了改革期，伴隨著DRG 付費的深入應用和實踐，為DRG 付費的提升提供了一定的可行性，通過搭建DRG 付費動態調整體系，能夠有效解決當前存在的入組失敗問題。

（二）加大相關人員培訓和質控考核。目前，醫院臨床科室對于DRG 付費相關知識的認知水平參差不齊，各科室在進行DRG 付費實際應用時也存在一定的差異。在應用DRG 付費后，各臨床科室對DRG 付費分組規則有所了解，但是并不深入，從而使得其應用受限。因此，醫院的相關部門需要對各臨床科室開展多維度、多層次的培訓工作，通過搭建常態化的閉環培訓體系，對實際DRG 付費入組情況進行全面分析，針對其中存在的問題，開展針對性的專題培訓，從而解決各臨床科室在DRG 付費中所遇到的問題。通過開展全方位培訓，保證各臨床科室的全體醫務人員能夠掌握DRG 分組規則及編碼標準，從而能夠在病案首頁、醫保結算清單當中準確地填寫數據。醫院內部的所有臨床科室都涉及DRG 付費，但是由于各臨床科室之間存在一定的差異性，應結合實際需要完成常見診斷和手術操作的整理，構建起標準化的編碼庫，提升診斷和手術編碼的精準性。值得注意的是，在進行編碼時需要規避醫?；掖a的應用。

對于醫院來說，能夠直接反映出臨床醫師自身的綜合素養，間接體現了醫院的內部管理水平。同時，病案質量也是在進行醫院績效考核時的一項重要指標。如果不能對病案質量進行有效考核，就無法提升病案編碼質量。通過對DRG 付費的應用與推廣，能夠逐漸發現醫保結算清單中存在的數據質量問題，這也需要提升病案編碼質控管理水平。對于醫院各臨床科室的醫師而言，大多數醫師已經形成了填寫病案首頁的習慣，但是這些習慣并不完全符合DRG 的分組規則，因此，其難以準確把握好醫保結算清單上的相關數據填寫。例如，臨床醫師在填寫病案時會將“惡性腫瘤”作為主要診斷，但是在《醫療保障基金結算清單填寫規范》中，有較為完善的規定，即如果患者接受的是惡性腫瘤的化療、放療、免疫治療，那么在進行病案填寫時，就要選擇對應的主要診斷編碼，Z51.1—化療、Z51.0—放療、Z51.8—免疫治療，而惡性腫瘤并不能作為主要診斷，只能歸屬于其他診斷。DRG 是一種管理工具，因此，醫院在開展管理工作時要具備較高的病案編碼能力，這需要編碼員發揮好自身“翻譯”的作用。此外，醫院需要搭建起質控體系，根據自身需求構建質控考核制度，以此來提高病案及醫保結算清單的數據填寫質量[5]。

（三）提升醫院系統信息化建設水平。DRG 付費應用、醫院績效考核等都對醫院的信息化建設水平提出了較高的要求。但是，現階段醫院信息系統建設相對較為滯后，隨著DRG 付費的不斷深入推進，醫院可以借助電子病案系統的升級、優化，實現病案和醫保結算清單之間的信息互通，并通過信息技術的應用完成自動質控，搭建起各部分之間的信息溝通橋梁。雖然醫保結算清單的數據來源于病案首頁的內容，但是二者之間也存在一定的差異，正是由于這種差異性，需要加大信息化建設，實現病案首頁和醫保結算清單之間的有效鏈接，提高醫院各部門之間的數據信息共享水平。醫院所開展的信息化建設，實現了病案首頁數據質量的智能控制，制定病案信息軟件質量控制，也將實現對DRG 入組模擬、費用預算等信息的自動校驗，系統可根據預定的規則對病案入組時出現的高編碼、多編碼等不合理情況進行有效預警，從而推動醫院管理工作朝著智能化的方向發展。醫院系統的信息化建設水平的提升，不僅能夠有效減輕醫務人員在數據處理工作中的壓力，而且還能夠保障數據的客觀真實、規范完善，以達到醫院內部管理及質量控制的要求[6]。

四、結語

DRG 付費的推廣施行，是目前醫療體制改革的一個關鍵舉措。醫院也要根據實際情況構建精細化的病案質控體系和醫保管理體系，加大醫?？冃Э己撕虳RG 付費推廣，以此來達到提升內部管理工作質量的目的，讓醫院的醫療質量朝著高水平的方向發展，繼續深化醫療改革。