集束化護理措施在降低血液透析非計劃下概率中的應用研究

方韡

【摘要】目的：通過集束化護理措施預防血液透析中后期低血壓發生，從而降低非計劃下概率，提高血液透析充分性。方法：選擇2021年6月—2021年12月血液透析期間反復發生低血壓的維持性血液透析患者55例，對其實施集束化護理措施，比較實施前后低血壓致非計劃下概率與患者滿意度。結果：實施前低血壓致非計劃下概率為3.09%，實施后為1.45%，比較具有統計學意義（P<0.05）。實施前患者滿意度為80.00%，實施后為96.36%，比較具有統計學意義（P<0.05）。結論：通過集束化護理達到持續質量改進，可有效減少透析中后期低血壓發生，從而降低非計劃下概率，保證透析充分性，提高患者透析滿意度。

【關鍵詞】血液透析；非計劃下機；集束化護理；低血壓

Application of cluster nursing measures in reducing the probability of unplanned hemodialysis

FANG Wei

Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China

【Abstract】Objective： To prevent the occurrence of hypotension in the middle and late stages of hemodialysis through cluster nursing measures， thereby reducing the probability of unplanned events and improving the adequacy of hemodialysis. Methods： A total of 55 maintenance hemodialysis patients who experienced recurrent hypotension during hemodialysis from June 2021 to December 2021 were selected and subjected to cluster nursing measures. The probability of unplanned hypotension before and after implementation and patient satisfaction were compared. Results： The probability of unplanned hypotension before implementation was 3.09%， and after implementation was 1.45%， which was statistically significant （P<0.05）. The patient satisfaction rate before implementation was 80.00%， and after implementation was 96.36%， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement through cluster nursing can effectively reduce the occurrence of hypotension in the middle and late stages of dialysis， thereby reducing the probability of unplanned events， ensuring dialysis adequacy， and improving patient satisfaction with dialysis.

【Key Words】Hemodialysis； Unplanned events； Cluster nursing； Hypotension

血液透析是目前終末期腎病安全有效的替代療法。據報道，至2017年我國終末期腎病患者接近300萬，近45萬接受血液透析治療，且還在逐年增加[1]。隨之而來的是，龐大數量的血液透析患者對護理服務的高需求，提高透析質量、減少不良事件、持續質量改進是血液凈化中心護理人員的首要責任。目前血液凈化敏感指標的研究尚處于探索階段，尚缺乏血液凈化護理質量統一的質量評價指標。我科室持續質量改進小組以“血液透析”和“質量評價”“血液透析”和“敏感指標”“血液凈化敏感指標”為關鍵詞搜索中國知網、萬方數據庫、維普中文期刊科技數據庫文獻共58篇，參考文獻中以德爾菲的結構-過程-結果模式為基礎擬定的血液凈化護理敏感指標，結合省擬定的血液凈化護理敏感指標，遴選出通過“降低血液透析非計劃下概率”作為此次推動血液透析護理質量改進的敏感指標，并實施集束化護理措施來降低非計劃下概率，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年6月—2021年12月維持性血液透析患者55例，納入標準：①維持性血液透析≥3個月，規律透析3次/周，3.5～4h/次；②血液透析期間反復發生低血壓；③無精神及智力障礙；④有良好的遵醫行為。排除標準：①合并其他嚴重內科疾病；②可能轉出或退出研究。其中男性27例，女性28例，年齡38～86歲，平均年齡（46.50±6.11）歲。原發疾病：慢性腎炎綜合征27例，糖尿病腎病13例，多囊腎6例，高血壓腎損害5例，多發骨髓瘤腎病1例，梗阻性腎病1例，急進性腎炎綜合征1例，狼瘡性腎炎1例。

1.2 方法

1.2.1 統計非計劃下機原因

通過華墨血透信息系統，2021年6月1日至12月31日共實施血液透析治療22816例次，其中非計劃下機出現507例次，占2.22%，其中“低血壓”是最常見的原因，見表1。由此從“預防低血壓”入手來降低非計劃下機。

1.2.2 魚骨圖分析低血壓原因

從人、法、環、料四個方面分析原因，①人：醫護人員因素：病情掌握不到位、專科知識缺乏、宣教方式單一、技巧不足、干體重調整不及時。患者因素：知識缺乏、飲食習慣不良、依從性差、透析間期體重增加過多、透析前服用降壓藥、未正確測量體重、高齡、合并糖尿病、心臟病等。②法：無統一低血壓預防流程。③環：短期內患者數目增長過快、護士輪崗頻繁、未列入績效內容。④料：個別機器超濾泵有誤差；部分患者對透析器不耐受。最終我們確定為患者依從性差，透析期間體重增長過多、護理人員宣教不到位；無統一低血壓預防流程。

1.2.3 實施集束化護理措施

1.2.3.1 低血壓危險因素評估 我們通過循證制作了低血壓危險因素評估表，從患者一般情況、原發疾病、透析齡、透析模式、血管通路、營養狀況、進食習慣、用藥情況、干體重達標情況、低血糖發生情況、心理狀況等11項因素對這55例患者進行評估，分析其發生原因。

1.2.3.2 改善營養狀態 腎臟病預后質量倡議（K/ DOQI）指南推薦維持性血液透析患者血清白蛋白目標值≥40g/L[2]，而臨床患者尤其是老齡患者很難達到此目標值。中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）建議維持性血液透析患者蛋白質攝入量1.0～1.2g·kg-1·d-1，建議攝入的蛋白質50%以上為高生物價蛋白，建議熱量攝入為35kcal·kg·d-1[3]。本組患者中有22例血清白蛋白、前白蛋白未達標，這與發生低血壓密切相關，為此通過多樣化健康教育讓患者了解改善營養的重要性，與患者家屬溝通，多增加蛋白質的攝入。

1.2.3.3 控制透析間期體重增長 控制鈉的攝入，推薦每日鹽攝入<3g，每次超濾量不超過體重3%，至少每月評估1次干體重。目前的證據對透析間期體重增長控制區間可以更好地預防透析中低血壓的發生尚無定論，但是文獻支持這個臨床策略[4]。本組患者中也發現透析期間體重增長過多是引起低血壓的重要因素之一。為此，讓患者家屬參與到護理中來，反復強調透析間期體重控制的重要性，通過微信平臺督促患者及家屬每日監測體重變化并向小組匯報，讓患者家屬監督患者控制飲水量，盡可能使患者透析間期體重增長達標。

1.2.3.4 個體化透析內飲食管理 國際腎臟營養與代謝協會發布的《血液透析治療期間飲食》共識提出：患者血透期間大量進食增加透析期間低血壓的發生風險[5]。因為透析中進食會導致胃腸道充血，使有效循壞血量下降。臨床中發現部分患者進食后血壓會出現短暫的下降。由于個體差異，不硬性要求透析內禁食，而是采取個體化進食方案：對于糖尿病腎病及營養不良、低蛋白血癥的老年患者，可在透析治療前2h內進食，給予高蛋白、低碳水化合物膳食，既可穩定血糖，也可預防低血壓。同時，共識提出維持性血液透析透析期間攝入超過836.8KJ的食物，更易發生低血壓。因此我們制作了飲食能量圖譜，讓患者更直觀了解透析中應該如何進食。

1.2.3.5 透析日不服用或減量服用降壓藥，調整胰島素用量 對于反復發生低血壓的患者叮囑其在家監測血壓，透析當日暫時不服用降壓藥物，透析時對于發生高血壓的患者評估其是否需要服用降壓藥物，對于老年、心血管功能差、糖尿病患者慎用短效降壓藥，以免發生服藥后低血壓。糖尿病腎病患者做好血糖監測，透析前減量或不使用胰島素，避免發生透析中低血糖，引起低血壓反應。

1.3 觀察指標

記錄實施前后患者低血壓致非計劃下機情況，定義為因低血壓導致沒有完成透析治療目標或沒有達到透析計劃時間而中止治療，提前15min以上中止治療的下機事件。采用自制的護理服務滿意度調查表對患者進行調查，共10個問題，每個問題選項有“滿意”“一般”“不滿意”，>8個“滿意”表示患者總體滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后低血壓致非計劃下概率比較

實施后低血壓致非計劃下概率明顯較實施前降低（P<0.05），見表2。

3 討論

本研究以“降低血液透析非計劃下概率”作為推動血液透析護理質量改進的敏感指標，通過分析知低血壓是引起非計劃下機最常見的原因。低血壓的發生會影響單次血液透析的順利進行，導致本次透析不充分，而反復發生的低血壓容易引起各個器官的血液灌注不足，并繼發動靜脈內瘺、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官一系列并發癥，甚至增加全因死亡率。通過魚骨圖分析低血壓發生原因，持續質量改進小組從干體重、飲食、用藥、透析方案、健康宣教、心理等各方面的循證依據，制定集束化護理措施，并完善了低血壓預防流程，結果顯示，低血壓致非計劃下概率從集束化護理實施前3.09%降低至實施后1.45%，低血壓致非計劃下概率得到顯著降低。可見本集束化護理措施達到了持續護理質量改進的目的。患者透析滿意度也從80.00%提高到96.36%，側面反映出患者對血液凈化中心護理人員的信任度提高。

本研究圓滿完成了此次持續質量改進任務，可將該護理質量改善項目推廣到更多血液透析患者中，亦使更多的血液透析患者獲益，從而保證透析的充分性，提高長期生存率和生存質量。

參考文獻

[ 1 ] 陳巧，甘華.血液透析誘發胸痛的原理及防治[J].中國中西醫結合腎病雜志，2022，20（8）：744-746.

[2] 程改平，石運瑩，劉婧，等.由KDOQI及KDIGO 2020年指南探討慢性腎臟病患者蛋白質和能量攝入推薦量[J].中華醫學雜志，2021，101（18）：1287-1290.

[3] 中國醫師協會腎臟內科醫師分會，中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會營養治療指南專家協作組.中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）[J].中華醫學雜志，2021，101（8）：539-559.

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