妊娠“遇上”子宮肌瘤怎么辦

汪靜文

現階段，隨著“三孩”的開放、輔助生育技術的提高、產前檢查的重視以及超聲檢查技術的發展，妊娠合并子宮肌瘤的發生率、診斷率也相應升高。“孕前發現子宮肌瘤是否要處理”“妊娠合并肌瘤可能會出現哪些結局”等問題一直困擾著患者。因此，本文就妊娠和子宮肌瘤的臨床常見疑問進行解答。

懷孕前有子宮肌瘤是否要處理

這要看子宮肌瘤的大小和位置，以及有無癥狀。

一部分子宮肌瘤是導致不孕或反復流產的重要原因。例如黏膜下肌瘤長在宮腔里，會影響受精卵著床，容易引發不孕。即使懷孕了，也易引發孕早期流產。長在肌壁間的肌瘤如果過大（≥5 cm）或者突向宮腔生長，會導致宮腔變形或內膜供血不足，也易引發流產。

因此，有癥狀（腹痛、月經量多，壓迫周圍臟器引起尿頻、便秘），或者改變宮腔及盆腔結構形態（影響受精卵著床、取卵）的肌瘤，需要在孕前處理，以提高妊娠率。而對小于5 cm且沒有癥狀的肌瘤，患者可以嘗試先懷孕。

手術剝除子宮肌瘤后多久可以受孕

子宮肌瘤剝除后的子宮稱為“瘢痕子宮”。通俗點講，就是子宮受過傷產生疤痕，這部分組織跟正常組織不一樣，伸縮性也沒有之前好。瘢痕子宮受孕后，隨著胎兒不斷生長，子宮也在不斷伸展以容納胎兒的大小。如果肌瘤剝除術后到受孕的時間短，子宮瘢痕修復得不牢固，有子宮破裂的風險，會導致孕婦出現大出血，甚至危及生命，而胎兒也有流產、早產、胎死宮內的風險。

子宮肌瘤剝除后多久可以受孕呢

因肌瘤情況（數目、大小、部位）而異，一般是1～2年。如果肌瘤單發，位于子宮漿膜者子宮肌層損傷小，術后1年就可懷孕；如果肌瘤較大，或數目多，或肌瘤部位比較深，手術剝除時穿透宮腔致內膜破損者，則要避孕2年。同樣，前次受孕為剖宮產的，也需要避孕2年。因此，肌瘤剝除術后具體的懷孕時間，應由手術醫生根據術中所見以及術后是否存在傷口感染等情況進行評估，并在受孕前進行檢查。

子宮肌瘤對妊娠、分娩有什么影響

懷孕早期，雌激素和孕激素水平明顯快速上升，子宮的血供明顯增加。因此，理論上肌瘤的增大也多數發生在早孕期。其中，大的子宮肌瘤（直徑＞5 cm）更容易增大，但也有大約50%～60%肌瘤的大小在妊娠期沒有明顯改變。

妊娠期：子宮肌瘤如果向子宮腔方向發展，可能會和胎兒搶血供、搶位置，導致自然流產、早產、胎位異常、胎兒生長受限、前置胎盤。肌瘤本身在妊娠期有一種特殊的變性，稱為“紅色變性”，孕婦可出現反復發作性腹痛、發熱；而帶蒂的漿膜下肌瘤，亦有可能出現蒂扭轉引發腹痛。子宮肌瘤剝除術后的孕婦，在妊娠期間有子宮破裂的風險。

圍產期：子宮肌瘤可能影響子宮收縮，延長產程，增加難產及產后大出血概率；部分肌瘤因為位置關系阻礙胎兒下降，可能增加剖宮產率。

產褥期：肌瘤可導致子宮復舊不良、惡露淋漓不盡、產褥感染等情況。

子宮肌瘤在妊娠、分娩中，會產生很多不同的結局，但其并發癥發生率并不是想象那么高，所以妊娠合并子宮肌瘤沒有那么可怕，只要做好心理準備，積極監測，對癥處理即可。

妊娠期子宮肌瘤要怎么處理

大部分不需要特殊處理。研究發現，妊娠期子宮肌瘤剝除術不能改善預后，所以目前均不主張在妊娠期實施手術剝除治療。臨床上，妊娠合并子宮肌瘤需要定期做超聲檢查，處理原則以保守治療為主，積極處理并發癥。如出現妊娠期肌瘤紅色變性，一般多予以抗炎、保胎治療，腹痛癥狀可在7～14 d內緩解。

生產時選擇剖宮產還是順產

妊娠合并子宮肌瘤并不是剖宮產手術指征，包括肌瘤剝除術后的瘢痕子宮者。究竟該采取哪種分娩方式，還要結合肌瘤數量、位置、深度，肌瘤與胎盤的關系，胎兒情況，母體是否有產科指征綜合判斷。

對于一些小的子宮肌瘤，如不影響產程進展，又無其他產科因素存在，可經陰道分娩。試產過程中，需嚴密觀察產程進展、胎先露下降、胎方位變化，及時發現和糾正難產。

對于肌瘤位于宮頸或低于子宮下段，有可能阻塞產道；合并前置胎盤或者胎位異常，不能經陰道分娩，可考慮剖宮產。當然，也有酌情放寬剖宮產指征的情況：（1）子宮肌瘤剝除術后1～2年內妊娠者；（2）長期不育不孕，懷孕比較難得。

剖宮產是否可以同時處理子宮肌瘤

很多合并子宮肌瘤的孕婦總是想在剖宮產的同時將肌瘤一并剝除，這看似合理，實則不然。妊娠期子宮充血，剝除肌瘤很容易引發大出血，嚴重時可危及生命，甚至需要切除子宮。所以，通常醫生會建議在剖宮產術中不特殊處理子宮肌瘤，除非肌瘤位于剖宮產切口，影響手術操作。

產后還需要處理子宮肌瘤嗎

產后女性體內的激素水平逐漸下降，理論上肌瘤也會相應縮小。在產后3～6個月進行復查時，大約有90%女性的肌瘤會比早孕期檢查時體積縮小，但也有10%女性的肌瘤依然增大。因此，產后仍需要定期婦科體檢，行B超監測肌瘤變化，并注意有無腹痛、月經量多、尿頻、便秘等癥狀，必要時仍需手術處理子宮肌瘤。

結束語

綜上所述，多數子宮肌瘤不需要孕前處理，只需要孕期動態觀察；子宮肌瘤不是剖宮產指征，只要符合陰道分娩的條件就可以自然分娩；剖宮產術中不建議同時行肌瘤剝除。患者在產后仍需要定期復查子宮肌瘤（每3～6月），根據肌瘤大小、有無癥狀決定是否處理。