成人腦卒中患者久坐行為管理的最佳證據總結

劉曉玉 張超 舒越 謝文廣 畢蒙蒙

(1.南昌大學第二附屬醫院護理部,江西 南昌 330006;2.南昌大學護理學院,江西 南昌 330036)

腦卒中是指急性發病,以局灶性或彌漫性腦功能障礙為主要臨床特征的腦血管疾病[1]。隨著我國人口老齡化進程加快、疾病危險因素控制欠佳等問題的影響,腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的首要病因[2]。據報道,大約1/3的腦卒中患者可能在5年內再次復發[3],而腦卒中患者二級預防及康復干預的新目標,即減少久坐時間和改變久坐行為[4]。久坐行為(sedentary behaviour,SB)是腦卒中后常見且持久的行為特征[5],腦卒中患者約占3/4的清醒時間處于久坐行為,是所有慢性病患者中最不活躍的人群[6]。而長期、不間斷的SB易導致患者抑郁和認知障礙,不利于肢體功能的康復,增加心血管疾病的發病率及死亡率[7-9]。而減少及中斷SB可改善患者的健康指標如腰圍、血糖水平、胰島素水平及體重指數,對提高患者的生存質量及生活質量具有積極意義[10-11]。因此,加強久坐行為管理是預防腦卒中復發和改善腦卒中預后的重要舉措。目前,《首個針對殘障人士的全球體育活動和久坐行為指南》[12]和《腦卒中幸存者體力活動和鍛煉建議》[13]雖已開展腦卒中患者的久坐行為管理的相關研究,但相關久坐行為管理措施較為零散、不具體,尚未形成系統、規范及可操作的管理流程,制約SB管理工作的開展。其次,在臨床實踐中,醫護人員對腦卒中患者SB關注不足,缺乏科學證據指導。因此,本研究基于循證方法系統檢索、評價及整合相關證據,為規范腦卒中患者SB管理體系提供思路和參考依據。

1 資料與方法

1.1循證問題的確立根據復旦大學JBI循證護理中心提出的PIPOST原則[14],構建循證護理的初始問題。P為人群:腦卒中患者(年齡≥18歲);I為干預措施:包括減少及中斷腦卒中患者的SB管理措施;P為應用證據的專業人員:臨床醫護人員、康復治療師、患者及家屬;O為結局指標:SB總時間、屏幕時間、復發性腦血管事件發生率、患者依從性及醫護人員知識的知曉率等;S為應用場所:神經內科病房、康復科病房及居家;T為證據類型:指南、專家共識、證據總結、推薦實踐、臨床決策、系統評價、隨機對照試驗。

1.2文獻檢索策略按照“6S” 證據資源金字塔模型,自上而下進行檢索有關腦卒中患者SB管理的證據。包括BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛生保健中心、Cochrane Library、醫脈通、國際指南網(GIN)、美國國立指南網(NGC)、加拿大安大略護理學會(RNAO)、英國國家臨床醫學研究所(NICE)、世界衛生組織(WHO)、歐洲腦卒中組織(ESO)、美國心臟/卒中協會(AHA/ASA)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、中國卒中協會(CSA)、中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學數據庫(CBM)、PubMed、Embase、Web of Science。其中,PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM依據主題詞結合自由詞的方式進行檢索,其余數據庫采用自由詞方式檢索。以“腦卒中/中風/腦梗死/腦栓塞/腦出血/腦溢血/腦血管意外”“久坐行為/靜態行為/久坐時間/久坐生活方式/低體力活動/缺乏體力活動”“指南/系統評價/Meta分析/專家共識/證據總結/臨床決策/最佳實踐/隨機對照實驗”為中文檢索詞,以“stroke/apoplexy/cerebral infarction/brainischemia/Cerebrovascular Accident*/Brain Vascular Accident*”“SedentaryBehavior/SedentaryTime/SedentaryLifestyle/PhysicalInactivity/lack of physical activity”“guideline/systematic review/Meta-analysis/consensus/best practice/evidence/Randomized controlled trial”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2022年12月30日。

1.3文獻的納入與排除標準納入標準:研究對象為符合診斷標準的腦卒中患者(年齡≥18歲);研究主題包含針對減少及中斷腦卒中患者久坐行為的管理措施;研究類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結、最佳實踐、臨床決策、隨機對照試驗;納入文獻的語種為中英文文獻。排除標準;重復發表或已有更新版本;無法獲得全文;國外文獻翻譯或解讀版本。

1.4文獻質量的評價標準指南評價采用臨床指南研究與評價系統(2017版)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)進行評價[15];專家共識、系統評價、隨機對照試驗均采用對應的澳大利亞JBI循證衛生保健中心的質量評價工具(2016版)進行評價,各條目的評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”[16]。其中,推薦實踐、證據總結、臨床決策屬于循證6S金字塔中專題證據匯總證據,采用證據總結質量評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)進行質量評價,分為“是”“部分是”“否”[17]。

1.5文獻質量的評價過程根據評價標準由本課題組2名接受過系統循證護理知識培訓的研究生分別對納入文獻進行獨立質量評價。當意見出現分歧時,由三級甲等醫院神經內科的循證護理專家作為第3方評定。當證據結論沖突時,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先的原則,并考慮是否符合我國的腦卒中患者。

1.6證據的匯總與分級文獻質量評價后,由2名經過循證課程培訓的研究生獨立提取及整合。若內容相同,則選擇語言簡潔、清晰的推薦意見;若內容沖突,則追溯來源、尋找原因;若內容獨立,則保留原始表述;若內容互補,則根據語言邏輯關系合并[1,18];提取之后,雙方進行交叉核對并根據主題進行整理匯總。采用JBI循證衛生保健中心證據預分級系統(2014版)對納入的證據進行Level 1～5級證據分級。2023年1月開展專家論證會議,通過專家論證對證據總結的內容進行分類、修改,本次專家會議共有6名專家,包括神經內科主任醫師及副主任醫師各1名、神經內科副主任護師及主管護師各1名、護理管理者2名等,均為碩士及以上學歷,專家權威系數為0.825。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征文獻篩選流程,見圖1,最終納入15篇文獻,其中包括1篇臨床決策[19]、4篇指南[12,20-22]、1篇推薦實踐[23]、2篇專家共識[13,24]、4篇系統評價[25-28]、3篇隨機對照實驗[29-31]。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質量的評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2系統評價的質量評價結果 本研究納入4篇系統評價[25-28],Kringle等[25]在條目2“文獻的納入標準是否恰當”、條目3“檢索策略是否恰當”及條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”評價為“不清楚”,Saunders等[26]在條目11“提出的研究方向是否恰當”評價為“不清楚”,Moore等[27]和English等[26]在條目2“文獻的納入標準是否恰當”評價為“不清楚”,其他文獻在各條目均評價為“是”。上述4篇文獻整體質量較好,準予納入。

2.2.3專家共識的質量評價結果 本研究納入2篇專家共識[13,24],采用JBI循證衛生保健中心對意見和共識類文章的評價標準,共6個條目,所有條目評價結果均為“是”,上述2篇文獻整體質量較好,準予納入。

2.2.4專題證據匯總質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策[19]和1篇推薦實踐[23],Rost等[19]的臨床決策除條目4“檢索方法是否透明全面”評價為“部分是”及條目“證據分級是否清晰”評價為“否”外,其余條目均為“是”;Gladstone等[23]的推薦實踐除條目3“證據的審閱者/編輯是否透明”外,其余條目均為“是”,上述兩篇文獻整體質量較好,準予納入。

2.2.5隨機對照實驗的質量評價結果 本研究納入3篇隨機對照實驗[29-31]。Ashizawa等[29]除條目5“對干預者是否實施盲法”、條目6“對結果測評者是否實施盲法”、條目8“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪”評價為“不清楚”外,其他均為“是”;另一篇Ashizawa等[31]除條目5“對干預者是否實施盲法”、條目6“對結果測評者是否實施盲法”為“否”外,其他均為“是”;Rash等[30]的隨機對照實驗除條目4“對研究對象實施盲法”評價為“否”,其他均為“是”;上述3篇RCT總體質量較好,準予納入。

2.3證據匯總本研究最終從目標設定、多學科團隊協作、干預時機、久坐行為監測、久坐行為提示、運動鍛煉、健康教育與隨訪共7個維度匯總22條證據,見表3。

表3 成人腦卒中患者久坐行為管理最佳證據總結

3 討論

證據總結內容對臨床實踐具有指導性。腦卒中患者對久坐行為的了解知之甚少,視長期久坐行為為正常現象[32],減少及中斷久坐行為可減少心臟代謝風險,預防腦卒中患者的復發,提高認知功能和減少抑郁[13,20,24]。其次,對于腦卒中癱瘓患者,如輔助坐立轉換,相對運動安全可行,可減少運動產生的跌倒、疼痛、痙攣等不良體驗,也可產生類似體力活動的益處。因此,早期評估腦卒中患者SB水平,促進患者減少及中斷SB,對改善患者的預后具有指導意義。醫護人員作為患者的治療者和照護者,也應加強對SB的了解和認識,應將SB管理納入日后的腦卒中康復治療計劃。

3.1目標設定第1～2條證據對腦卒中患者久坐時間的中斷頻次進行目標設定,該條證據來源于權威機構美國心臟協會/腦卒中協會的指南,整體質量較高。有研究[33-34]指出成人每天久坐行為的時間在7～9.5 h以上,全因死亡率增長越快。屏幕時間在3.5～4 h/d以上,全因死亡率的風險將增加3倍。而目前尚無針對腦卒中患者的總久坐時間及屏幕時間的目標設定,因此仍有待進一步高質量研究。

3.2多學科團隊協作及干預時機第3條證據強調組建多學科團隊進行久坐行為管理,該條證據來源于質量較高的專家共識[13]和系統評價[26]。美國心臟協會/腦卒中協會專家共識[13]明確指出多學科團隊包括護士、醫生、心理醫師、物理康復治療師及家屬照顧者。此外,Saunders等[26]系統評價指出多學科團隊也應納入社會工作者,通過動機性訪談、面對面目標設定咨詢的方式,分析影響SB的障礙及促進因素,為患者制定SB個性化專業指導方案。第4～5條證據涵蓋腦卒中患者SB干預時機。專家共識[22]指出當患者生命體征平穩,48 h病情無進展,方可進行干預。相關隨機對照試驗[30-31]也指出應從患者入院病情平穩后開始,并延續至出院后,可為患者行為改變提供持續強化刺激,增加患者SB管理的依從性。該專家共識來源于權威機構,質量較高。但此隨機對照試驗納入樣本量偏少,可能存在偏倚,且當前尚無高質量證據提及最佳的干預周期。

3.3SB監測第6～7條證據闡述了SB的測量工具、監測內容、監測方式,相關證據來源于質量較高的系統評價[26]和多項隨機對照試驗[29,31]。但目前尚缺乏本土化的腦卒中患者SB評估工具,臨床醫護人員需根據患者的偏好、經濟水平等情況綜合評估,針對性選擇評估工具。第8～10條證據涵蓋多種SB提示的方式,來源于質量較高的系統評價[26]及多項RCT[29,31],而其中通過智能手機應用程序及可穿戴設備等移動醫療措施進行提示更準確、更便捷,減少人力及工作負擔,更能滿足患者多樣化的需求。

3.4運動鍛煉、健康教育及隨訪第11～17條證據介紹應用運動鍛煉代替SB。指南[12]建議指出任何強度的體力活動替代SB均對患者健康有益,該指南權威機構所寫,質量較高。研究[35]也顯示中高等強度活動(60～75 min/d)可抵消每天久坐時間>8 h帶來的相關的死亡風險增加。但中等及高強度運動對腦卒中患者可能具有挑戰性,因此運動鍛煉的類型、強度、頻率及持續時間,需根據患者的身體承受能力、需求和偏好進行調整[13,20]。其次,運動鍛煉結合行為改變技術可減少患者SB,但因腦卒中患者多伴隨運動障礙或認知障礙使得行為改變策略變得復雜。因此在臨床實踐中需充分評估患者,結合臨床經驗為患者選擇合適的運動方案。第18～22條證據介紹了健康教育的方式、內容及出院隨訪。健康教育是SB改變的關鍵,可改變腦卒中患者SB的動機。此外,隨訪可提高患者對SB自我管理的依從性,澳大利亞卒中基金會[20]建議對出院腦卒中患者定期隨訪,相關RCT[29,31]提示患者出院后護士應每2周對腦卒中患者進行電話隨訪,隨訪周期及頻率尚存在爭議,通過隨訪可監督反饋其SB自我管理情況,了解影響SB改變的障礙因素,及時動態調整管理方案。

綜上所述,本研究總結的成人腦卒中患者SB管理的最佳證據可為臨床護理實踐制定系統、完善的可操作腦卒中SB管理方案提供參考,但在干預時機、最佳評估工具、目標設定等論證證據尚不充分,仍有待進一步研究獲得高質量證據。